醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制工作管理手冊(cè)一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制（以下簡稱“感控”）工作流程，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患人員安全與醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定本手冊(cè)。（二）適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技部門、行政后勤及外包服務(wù)單位（如保潔、護(hù)工、第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)）的感控管理工作，覆蓋診療活動(dòng)全流程及相關(guān)人員行為規(guī)范。（三）基本原則1.預(yù)防為主：以“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”為核心，將感控措施融入診療各環(huán)節(jié)，從源頭上減少感染傳播風(fēng)險(xiǎn)。2.科學(xué)規(guī)范：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定操作流程，確保感控措施符合感染病學(xué)、消毒學(xué)等專業(yè)要求。3.全員參與：感控為全員責(zé)任，臨床醫(yī)師、護(hù)士、技師、行政人員、保潔員等均需掌握對(duì)應(yīng)感控要求并落實(shí)。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長或分管副院長牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、藥學(xué)、后勤等部門負(fù)責(zé)人及臨床專家。主要職責(zé)：審議感控管理制度、年度計(jì)劃及重大感控決策；協(xié)調(diào)多部門資源，解決感控工作中的難點(diǎn)問題（如重點(diǎn)科室改造、設(shè)備采購）；監(jiān)督感控目標(biāo)落實(shí)，每季度聽取感控工作匯報(bào)并提出改進(jìn)方向。（二）感染管理科（感控科）作為常設(shè)職能部門，負(fù)責(zé)感控日常管理：制定感控工作制度、流程及培訓(xùn)計(jì)劃，指導(dǎo)科室落實(shí)；開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（如目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、耐藥菌監(jiān)測(cè)），分析數(shù)據(jù)并發(fā)布預(yù)警；組織感控質(zhì)量檢查，對(duì)違規(guī)行為提出整改意見并追蹤復(fù)查；參與醫(yī)院新建/改造項(xiàng)目的感控設(shè)計(jì)審核，確保布局符合感染防控要求。（三）科室感染管理小組以科主任、護(hù)士長為組長，成員含高年資醫(yī)護(hù)人員。職責(zé)：落實(shí)感控科要求，制定本科室感控細(xì)則（如手術(shù)間連臺(tái)消毒流程、透析室患者篩查制度）；督導(dǎo)本科室人員手衛(wèi)生、器械消毒、醫(yī)療廢物分類等操作，每月開展自查；發(fā)現(xiàn)感染聚集性事件或職業(yè)暴露時(shí)，立即報(bào)告感控科并配合調(diào)查處置。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控管理（一）清潔與消毒管理1.環(huán)境清潔劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，實(shí)行“分區(qū)管理、標(biāo)識(shí)明確”。清潔工具（如抹布、地巾）按區(qū)域?qū)Ｓ?，用后消毒、懸掛晾干。高頻接觸表面（如床欄、開關(guān)、電梯按鈕）每日至少消毒2次；普通病房地面每日清潔，污染時(shí)立即消毒；手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)區(qū)域采用“先清潔、后消毒”或“清潔-消毒一體化”設(shè)備。2.消毒劑使用選用合法合規(guī)的消毒劑，根據(jù)微生物種類選擇（如芽孢污染用含氯消毒劑，朊病毒污染用氫氧化鈉處理）。配置消毒劑時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用，標(biāo)注濃度、有效期；使用中每4小時(shí)監(jiān)測(cè)含氯消毒劑濃度，確保≥500mg/L（污染時(shí)≥2000mg/L）。3.終末消毒患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，對(duì)床單元（床、床頭柜、床墊）、設(shè)備（監(jiān)護(hù)儀、輸液架）進(jìn)行徹底消毒。如傳染病患者使用過的物品，需雙層包裝并標(biāo)注“感染性廢物”后送消毒供應(yīng)中心或焚燒。（二）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生指征接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生。2.設(shè)施配置診療區(qū)域每2張病床旁設(shè)置速干手消毒劑，手術(shù)室、產(chǎn)房等區(qū)域采用“肘壓式”或“感應(yīng)式”水龍頭，避免二次污染。3.依從性提升感控科每月抽查手衛(wèi)生依從率，對(duì)低于80%的科室開展針對(duì)性培訓(xùn)（如模擬污染操作后未洗手的感染傳播風(fēng)險(xiǎn)）；將手衛(wèi)生執(zhí)行情況與科室績效考核掛鉤。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集感染性廢物（如污染棉球、引流袋）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學(xué)性廢物（如廢棄消毒劑）嚴(yán)格分類，分別裝入對(duì)應(yīng)顏色垃圾袋（感染性為黃色，損傷性為利器盒）。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，每日消毒、通風(fēng)；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用密閉車輛，禁止與生活垃圾混運(yùn)。3.登記與交接科室與暫存點(diǎn)、暫存點(diǎn)與處置單位需雙簽字交接，登記內(nèi)容包括廢物類型、重量、時(shí)間，資料保存3年以上。（四）醫(yī)療器械管理1.復(fù)用器械處理進(jìn)入人體無菌組織的器械（如手術(shù)刀、關(guān)節(jié)鏡）必須滅菌；接觸黏膜的器械（如胃鏡、導(dǎo)尿管）需高水平消毒或滅菌。消毒供應(yīng)中心實(shí)行“回收-清洗-消毒-滅菌-發(fā)放”閉環(huán)管理，滅菌包外標(biāo)注滅菌日期、失效期、鍋次號(hào)，滅菌效果每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。2.一次性器械管理禁止重復(fù)使用一次性器械（如注射器、輸液器），用后按損傷性廢物處理；可疑污染的一次性器械需雙層包裝并標(biāo)注“污染”后銷毀。（五）職業(yè)防護(hù)管理1.防護(hù)裝備使用接觸血液、體液時(shí)戴手套，可能發(fā)生噴濺時(shí)加戴護(hù)目鏡、口罩、隔離衣；進(jìn)入傳染病病房需穿防護(hù)服、戴N95口罩（如結(jié)核、新冠患者管理）。2.職業(yè)暴露處置發(fā)生針刺傷、黏膜暴露后，立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，用肥皂水和流動(dòng)水沖洗（黏膜用生理鹽水沖洗），再用碘伏消毒；24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科，根據(jù)暴露源情況（如HBV、HIV陽性）決定是否用藥預(yù)防。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）監(jiān)測(cè)類型1.日常監(jiān)測(cè)：感控科每日收集全院感染病例，統(tǒng)計(jì)感染率、科室分布、病原體類型，識(shí)別潛在聚集性事件。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)ICU、新生兒科、血液透析室等重點(diǎn)科室，或手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等高發(fā)類型開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，每周分析數(shù)據(jù)并反饋科室。3.耐藥菌監(jiān)測(cè)：每季度對(duì)多重耐藥菌（如MRSA、CRE）進(jìn)行主動(dòng)篩查，對(duì)定植/感染者實(shí)施“接觸隔離”（單間或同病種安置、專用器械、醫(yī)護(hù)人員最后處置）。（二）監(jiān)測(cè)方法1.采樣監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒后器械、環(huán)境物表、手衛(wèi)生效果進(jìn)行采樣，每月抽查重點(diǎn)科室（如手術(shù)室空氣每月監(jiān)測(cè)1次，細(xì)菌總數(shù)≤200CFU/m3）。2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）提取感染相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合人工核對(duì)確保準(zhǔn)確性。（三）評(píng)估與反饋感控科每月發(fā)布《感控質(zhì)量簡報(bào)》，通報(bào)各科室感染率、手衛(wèi)生依從率、消毒合格率等指標(biāo)；對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門開展“一對(duì)一”幫扶，制定改進(jìn)計(jì)劃并跟蹤驗(yàn)證。五、培訓(xùn)與健康宣教（一）人員培訓(xùn)1.新員工培訓(xùn)：入職1周內(nèi)完成感控基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)（如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物分類），考核合格后方可上崗。2.在崗培訓(xùn)：每年組織感控專項(xiàng)培訓(xùn)（如耐藥菌防控、新消毒技術(shù)），臨床科室每季度開展科內(nèi)感控案例討論（如分析一起手術(shù)部位感染的原因及改進(jìn)措施）。3.特殊崗位培訓(xùn)：保潔、護(hù)工、維修人員需接受針對(duì)性培訓(xùn)（如醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)流程、環(huán)境消毒操作），考核通過后持證上崗。（二）健康宣教向患者及家屬宣傳手衛(wèi)生、探視制度（如傳染病病房限制探視、探視者戴口罩）、抗菌藥物合理使用等知識(shí)，發(fā)放圖文手冊(cè)或播放宣教視頻，提高患者配合度。六、感染事件應(yīng)急處置（一）應(yīng)急預(yù)案制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確報(bào)告流程（科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似聚集性感染，2小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科及分管院長）、隔離措施（單間隔離、停止接收新患者）、調(diào)查小組（感控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、微生物專家組成）職責(zé)。（二）處置流程1.報(bào)告與隔離：科室發(fā)現(xiàn)疑似感染暴發(fā)，立即啟動(dòng)隔離措施，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)；感控科第一時(shí)間開展流行病學(xué)調(diào)查（如追溯患者診療過程、接觸人員、使用器械）。2.標(biāo)本采集與檢測(cè)：采集患者標(biāo)本、環(huán)境標(biāo)本送微生物室檢測(cè)，明確病原體及傳播途徑（如空氣傳播、接觸傳播）。3.控制措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取針對(duì)性措施（如暫停手術(shù)、更換消毒劑、加強(qiáng)通風(fēng)），每日評(píng)估控制效果，直至連續(xù)3日無新發(fā)病例。（三）物資儲(chǔ)備儲(chǔ)備足量應(yīng)急防護(hù)用品（N95口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡）、消毒物資（含氯消毒劑、過氧化氫噴霧器）、采樣設(shè)備（咽拭子、血培養(yǎng)瓶），每季度檢查有效期并補(bǔ)充。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）內(nèi)部監(jiān)督感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理部每月開展感控質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等環(huán)節(jié)；對(duì)問題科室下達(dá)《整改通知書》，要求3個(gè)工作日內(nèi)反饋整改措施，1周后復(fù)查。（二）外部檢查應(yīng)對(duì)接到衛(wèi)生行政部門或疾控中心檢查通知后，感控科牽頭整理迎檢資料（制度、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、培訓(xùn)記錄），組織相關(guān)科室模擬檢查流程，確保迎檢工作有