呼吸系統(tǒng)臨床用藥指南匯編呼吸系統(tǒng)疾病譜系廣泛，從急性感染性疾病到慢性氣道疾病、肺血管病及間質(zhì)性肺疾病，合理用藥是改善患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，梳理常見呼吸系統(tǒng)疾病的治療藥物及用藥策略，為臨床醫(yī)師、藥師及相關(guān)從業(yè)者提供實用參考，強調(diào)個體化治療與安全用藥的平衡。第一章抗感染藥物在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用第一節(jié)細(xì)菌性呼吸道感染的藥物治療細(xì)菌性呼吸道感染涵蓋急性氣管-支氣管炎、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、支氣管擴(kuò)張合并感染等，病原菌譜因感染場景、患者基礎(chǔ)疾病而異。一、常見病原菌與用藥選擇社區(qū)獲得性感染：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌為常見致病菌，非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）占比約10%~30%。醫(yī)院獲得性感染：銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（含MRSA）、鮑曼不動桿菌等耐藥菌風(fēng)險升高。二、核心抗菌藥物及應(yīng)用要點1.β-內(nèi)酰胺類青霉素類：阿莫西林（0.5g，每日3次）適用于輕癥CAP；哌拉西林他唑巴坦（4.5g，每8小時靜脈滴注）覆蓋銅綠假單胞菌，需注意腎功能不全者減量。頭孢菌素類：頭孢呋辛（0.75g，每8小時靜脈滴注）用于CAP經(jīng)驗治療；頭孢哌酮舒巴坦（2g，每12小時靜脈滴注）針對HAP的革蘭陰性菌感染。碳青霉烯類：美羅培南（0.5~1g，每8小時靜脈滴注）用于多重耐藥菌感染，需警惕癲癇等中樞毒性（尤其腎功能不全者）。2.喹諾酮類左氧氟沙星（0.5~0.75g，每日1次）、莫西沙星（0.4g，每日1次）為“呼吸喹諾酮”，覆蓋非典型病原體，適用于CAP單藥治療或HAP聯(lián)合用藥。需注意QT間期延長風(fēng)險，避免與胺碘酮、紅霉素等聯(lián)用。3.大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素（0.5g，每日1次，首劑加倍）用于支原體、衣原體感染，或CAP的聯(lián)合治療（如與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用覆蓋非典型菌）。需警惕心臟毒性（QT間期延長），避免與西沙必利、胺碘酮等聯(lián)用。4.糖肽類與惡唑烷酮類萬古霉素（1g，每12小時靜脈滴注）、利奈唑胺（0.6g，每12小時靜脈滴注）用于MRSA感染，利奈唑胺更適用于肺組織濃度高的場景（如MRSA肺炎）。三、用藥原則與注意事項經(jīng)驗性治療：CAP按“是否覆蓋非典型菌”選擇方案（如β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或單藥呼吸喹諾酮）；HAP需結(jié)合耐藥風(fēng)險（如近期使用抗生素、住院≥5天）選擇廣譜藥物。目標(biāo)性治療：依據(jù)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等病原學(xué)結(jié)果降階梯治療，如MRSA感染明確后停用廣譜β-內(nèi)酰胺類，改用糖肽類。特殊人群：兒童避免喹諾酮類（軟骨發(fā)育風(fēng)險）；老年人、腎功能不全者調(diào)整劑量（如萬古霉素監(jiān)測谷濃度）；青霉素過敏者慎用頭孢菌素類（交叉過敏風(fēng)險約5%~10%）。第二節(jié)病毒性呼吸道感染的藥物治療病毒性呼吸道感染以流感、呼吸道合胞病毒（RSV）、冠狀病毒（如新冠）感染為代表，抗病毒治療需把握“早期、精準(zhǔn)”原則。一、常見病毒與藥物選擇流感病毒：甲型、乙型流感為主，神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋、帕拉米韋）為一線用藥。RSV：兒童毛細(xì)支氣管炎、成人慢性氣道疾病急性加重的常見誘因，利巴韋林（霧化）、帕利珠單抗（預(yù)防）為主要選擇。冠狀病毒：新冠病毒感染，奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）、阿茲夫定等用于重癥高風(fēng)險人群。二、核心抗病毒藥物及應(yīng)用要點1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（75mg，每日2次，療程5天）適用于流感發(fā)病48小時內(nèi)（重癥者可延長），兒童按體重調(diào)整劑量（如15kg以下30mg/次）。需注意消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐），與食物同服可減輕。2.廣譜抗病毒藥物阿比多爾（0.2g，每日3次，療程5~10天）對流感、新冠等可能有效，但循證證據(jù)仍在積累。利巴韋林（霧化：20mg/ml，每次15~20ml，每日2次）用于RSV感染，孕婦禁用（致畸風(fēng)險）。3.新冠抗病毒藥物奈瑪特韋/利托那韋（300mg/100mg，每日2次，療程5天）適用于輕中度新冠且重癥高風(fēng)險者，需注意藥物相互作用（如抑制CYP3A4，避免與他汀類、抗凝藥等聯(lián)用）；阿茲夫定（5mg，每日1次，療程14天）用于成年患者，需監(jiān)測肝功能。三、用藥原則與注意事項早期干預(yù)：流感抗病毒治療發(fā)病48小時內(nèi)啟動獲益最大，重癥者可超時間窗使用；新冠抗病毒藥物建議在核酸陽性后5天內(nèi)使用。特殊人群：孕婦流感可使用奧司他韋（獲益＞風(fēng)險）；兒童RSV感染首選支持治療，重癥者考慮利巴韋林霧化；哺乳期婦女使用奈瑪特韋/利托那韋需暫停哺乳。耐藥與監(jiān)測：乙型流感對奧司他韋的耐藥率近年上升，需結(jié)合藥敏調(diào)整；新冠病毒變異快，藥物療效需動態(tài)評估。第二章支氣管哮喘與COPD的治療藥物第一節(jié)支氣管哮喘的階梯治療藥物哮喘治療以“控制癥狀、預(yù)防急性發(fā)作”為目標(biāo)，藥物分為控制藥物（長期使用）和緩解藥物（按需使用）。一、控制藥物（長期使用）1.吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）布地奈德（200~800μg/日）、氟替卡松（100~500μg/日）為一線選擇，通過抗炎降低氣道高反應(yīng)性。需指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置（如壓力定量氣霧劑需配合儲霧罐），用藥后漱口減少口腔念珠菌感染風(fēng)險。2.長效β?受體激動劑（LABA）沙美特羅（50μg/吸，每日2次）、福莫特羅（4.5~9μg/吸，每日2次）需與ICS聯(lián)合使用（如舒利迭、信必可），不能單獨用于哮喘（避免β?受體脫敏）。3.白三烯調(diào)節(jié)劑孟魯司特（10mg/日，成人）、扎魯司特（20mg/次，每日2次）適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘，或不能耐受ICS者。需監(jiān)測神經(jīng)精神不良反應(yīng)（如抑郁、失眠），尤其兒童。4.生物制劑奧馬珠單抗（抗IgE，每2~4周皮下注射）用于中重度過敏性哮喘；美泊利單抗（抗IL-5，每4周皮下注射）用于嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘，需篩選生物標(biāo)志物（如IgE水平、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)）。二、緩解藥物（按需使用）1.短效β?受體激動劑（SABA）沙丁胺醇（100μg/吸，按需使用，每日不超過8次）、特布他林（250μg/吸）為急性發(fā)作首選，起效快（5~15分鐘），但頻繁使用提示哮喘控制不佳，需升級治療。2.短效抗膽堿能藥物（SAMA）異丙托溴銨（40~80μg/次，霧化或吸入）與SABA聯(lián)用，增強支氣管擴(kuò)張效果，尤其適用于夜間發(fā)作或痰多者。3.全身用糖皮質(zhì)激素潑尼松（30~50mg/日，療程5~7天）用于中重度急性加重，癥狀緩解后快速減量，避免長期使用（骨質(zhì)疏松、高血壓風(fēng)險）。三、用藥原則與注意事項階梯治療：根據(jù)GINA指南，按“癥狀控制+急性發(fā)作風(fēng)險”調(diào)整治療（如第2級：低劑量ICS；第3級：低劑量ICS+LABA；第4級：中高劑量ICS+LABA+白三烯調(diào)節(jié)劑或生物制劑）。吸入裝置選擇：兒童、老年人優(yōu)先選擇干粉吸入劑（DPI）或軟霧吸入劑（SMI），避免壓力定量氣霧劑（pMDI）使用不當(dāng)。依從性管理：強調(diào)控制藥物需長期規(guī)律使用，即使無癥狀也不可自行停藥；緩解藥物僅按需使用，避免依賴。第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病（COPD）的穩(wěn)定期與急性加重期治療COPD治療分為穩(wěn)定期（改善癥狀、減少急性加重）和急性加重期（AECOPD，快速緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)）。一、穩(wěn)定期核心藥物1.支氣管擴(kuò)張劑長效抗膽堿能藥物（LAMA）：噻托溴銨（18μg/日，吸入）、格隆溴銨（50μg/日）為一線選擇，擴(kuò)張支氣管、改善通氣，口干為常見不良反應(yīng)（需多飲水）。長效β?受體激動劑（LABA）：茚達(dá)特羅（150μg/日）、維蘭特羅（25μg/日），與LAMA聯(lián)用（如歐樂欣、能倍樂）增強效果。2.抗炎與祛痰藥物ICS+LABA：布地奈德/福莫特羅（160/4.5μg/吸，每日2次）適用于頻繁急性加重（每年≥2次）或血嗜酸性粒細(xì)胞≥300/μL者，需權(quán)衡肺炎風(fēng)險（長期ICS可能增加肺炎發(fā)生率）。磷酸二酯酶-4抑制劑：羅氟司特（500μg/日）用于伴有慢性支氣管炎、重度至極重度COPD且頻繁急性加重者，改善肺功能，腹瀉為常見不良反應(yīng)（可聯(lián)用洛哌丁胺）。祛痰藥：乙酰半胱氨酸（600mg/日）、氨溴索（30mg/次，每日3次）用于痰液黏稠者，需結(jié)合物理排痰（如拍背、體位引流）。二、急性加重期（AECOPD）治療1.支氣管擴(kuò)張劑：沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化（每20分鐘1次，共3次，后按需調(diào)整），必要時加用靜脈茶堿（需監(jiān)測血藥濃度，避免心律失常）。2.全身糖皮質(zhì)激素：潑尼松（40mg/日，療程5天）或甲潑尼龍（40mg/日，靜脈滴注），快速減輕氣道炎癥，縮短恢復(fù)時間。3.抗菌藥物：有膿性痰、呼吸困難加重、咳嗽加重“三癥狀”或需要機(jī)械通氣者，選擇阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星等，療程5~7天（銅綠假單胞菌感染需延長至10~14天）。三、用藥原則與注意事項穩(wěn)定期分層治療：根據(jù)GOLD分組（A~D組）選擇藥物，如A組（癥狀少、急性加重少）：LAMA或LABA；D組（癥狀多、急性加重多）：ICS+LABA+LAMA+羅氟司特（必要時）。氧療與康復(fù)：低氧血癥患者（PaO?≤55mmHg）長期家庭氧療（1~2L/分鐘，每日≥15小時）；肺康復(fù)（運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練）與藥物治療同等重要。不良反應(yīng)監(jiān)測：LAMA的尿潴留風(fēng)險（前列腺增生者慎用）；ICS的口腔念珠菌感染（用藥后漱口）；羅氟司特的精神癥狀（如焦慮、失眠）。第三章鎮(zhèn)咳祛痰藥物的臨床應(yīng)用第一節(jié)鎮(zhèn)咳藥物的合理選擇鎮(zhèn)咳藥物分為中樞性（作用于延髓咳嗽中樞）和外周性（作用于呼吸道黏膜），需根據(jù)咳嗽性質(zhì)（干咳/濕咳）、病因選擇。一、中樞性鎮(zhèn)咳藥1.可待因：鎮(zhèn)咳作用強（是嗎啡的1/4），用于劇烈干咳（如肺癌、胸膜炎），但有成癮性（需處方管理），兒童（尤其＜6歲）、孕婦（孕晚期）慎用（呼吸抑制風(fēng)險）。2.右美沙芬：非成癮性，鎮(zhèn)咳效果與可待因相當(dāng)，適用于普通感冒、咽炎引起的干咳（15~30mg/次，每日3~4次）。需注意頭暈、嗜睡（避免駕駛或操作機(jī)械）。3.福爾可定：兼具鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜作用，用于劇烈干咳和中等疼痛（5~10mg/次，每日3次），兒童劑量酌減。二、外周性鎮(zhèn)咳藥1.苯丙哌林：兼具中樞和外周作用，鎮(zhèn)咳作用強（為可待因的2~4倍），起效快（15~20分鐘），適用于刺激性干咳（20mg/次，每日3次），口干、胃部不適為常見不良反應(yīng)。2.那可?。阂种品螤繌埛瓷洌糜诖碳ば愿煽龋?5~30mg/次，每日3~4次），無成癮性，偶見頭痛、嗜睡。三、用藥原則與注意事項干咳為主：無痰或痰少者使用鎮(zhèn)咳藥，痰多者禁用中樞性鎮(zhèn)咳藥（避免痰液潴留）。病因治療優(yōu)先：如感染性咳嗽需抗感染，胃食管反流性咳嗽需抑酸治療，鎮(zhèn)咳藥僅為對癥處理。特殊人群：兒童避免可待因（2020年FDA黑框警告），孕婦慎用右美沙芬（動物實驗無致畸，但人類數(shù)據(jù)有限）。第二節(jié)祛痰藥物的臨床應(yīng)用祛痰藥物通過稀釋痰液（惡心性祛痰藥）、分解黏蛋白（黏液溶解劑）或調(diào)節(jié)黏液分泌（黏液調(diào)節(jié)劑）促進(jìn)排痰，適用于痰液黏稠、不易咳出者。一、核心祛痰藥物1.黏液溶解劑乙酰半胱氨酸：分解黏蛋白的二硫鍵，降低痰液黏稠度，還具有抗氧化作用（600mg/日，口服或霧化）。霧化時需注意支氣管痙攣風(fēng)險（預(yù)先使用支氣管擴(kuò)張劑）。氨溴索：促進(jìn)纖毛運動、增加肺泡表面活性物質(zhì)分泌，稀化痰液（30mg/次，每日3次，口服或霧化），適用于支氣管炎、肺炎。2.黏液調(diào)節(jié)劑羧甲司坦：調(diào)節(jié)黏液分泌，降低痰液黏滯性（500mg/次，每日3次），適用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘，孕婦慎用。3.惡心性祛痰藥氯化銨：口服后刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌（常與其他藥物配伍，如復(fù)方甘草口服溶液），胃潰瘍者禁用。二、用藥原則與注意事項按需使用：痰液稀薄、易咳出時無需使用，急性呼吸道感染早期（痰液未濃縮）也不推薦。聯(lián)合物理排痰：多飲水（每日≥1500ml）、拍背（空心掌，從下往上、從外往內(nèi)）、體位引流（如肺膿腫患者采取患側(cè)臥位）。藥物相互作用：乙酰半胱氨酸與阿莫西林、頭孢菌素聯(lián)用需間隔2小時（降低抗生素活性）；氨溴索與鎮(zhèn)咳藥聯(lián)用需謹(jǐn)慎（避免痰液潴留）。第四章肺栓塞與肺動脈高壓的治療藥物第一節(jié)肺栓塞（PE）的抗凝與溶栓治療肺栓塞按危險分層（高危：休克/低血壓；中危：右心功能不全+心肌損傷；低危：無上述表現(xiàn)）選擇治療策略，抗凝為基礎(chǔ)，溶栓用于高?；颊?。一、抗凝藥物1.肝素類普通肝素（UFH）：靜脈注射（負(fù)荷量80U/kg，維持量18U/kg/h），需監(jiān)測APTT（維持在1.5~2.5倍正常上限），適用于急性期快