醫(yī)療機構(gòu)感染控制流程及規(guī)范一、感染防控的核心環(huán)節(jié)（一）組織管理體系搭建醫(yī)療機構(gòu)需以感染管理委員會為核心，構(gòu)建“決策-執(zhí)行-監(jiān)督”三級管理體系：委員會統(tǒng)籌制度制定與資源調(diào)配，院感科負責(zé)日常監(jiān)測、培訓(xùn)督導(dǎo)，臨床科室設(shè)感控小組（科主任、護士長牽頭）落實科室感控，后勤部門保障消毒物資、環(huán)境維護。多部門需建立聯(lián)動機制，如手術(shù)科室與消毒供應(yīng)中心的器械交接、檢驗科與臨床的感染信息互通，確保感控全流程覆蓋。（二）全員感控能力建設(shè)1.分層培訓(xùn)機制：醫(yī)護人員：重點培訓(xùn)手衛(wèi)生時機（“五時機”：接觸患者前/無菌操作前/接觸體液后/接觸患者后/接觸環(huán)境后）、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（手套、口罩、護目鏡的正確穿脫）、特殊病原體防護（如血源性疾病的針刺傷應(yīng)急處理）。后勤人員：培訓(xùn)環(huán)境清潔流程（病房終末消毒步驟、高頻表面清潔頻率）、醫(yī)療廢物分類（感染性/損傷性廢物的區(qū)分、暫存點管理）。新入職人員：崗前培訓(xùn)考核合格上崗；在職人員每年接受≥4學(xué)時感控繼續(xù)教育。2.情景模擬演練：定期組織職業(yè)暴露、感染暴發(fā)演練，如針刺傷后“擠血-沖洗-消毒-報告-用藥”流程、疑似暴發(fā)時的標(biāo)本采集與隔離啟動，提升實戰(zhàn)能力。（三）核心制度的落地執(zhí)行1.手衛(wèi)生規(guī)范：診療區(qū)域配置速干手消毒劑，張貼“七步洗手法”流程圖，揉搓時間≥15秒；感控部門每月抽查依從率，目標(biāo)值≥95%。2.消毒隔離制度：醫(yī)療器械：復(fù)用器械遵循“清洗-消毒-滅菌”流程（如呼吸機管路預(yù)處理后用含酶清洗劑浸泡，再高溫/低溫滅菌）；一次性器械嚴(yán)禁復(fù)用。環(huán)境消毒：普通病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），物體表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭；感染性疾病科用1000mg/L濃度；終末消毒時更換床品、消毒床欄，必要時紫外線照射。隔離措施：飛沫傳播疾?。ㄈ缌鞲校┗颊邌伍g安置，醫(yī)護佩戴外科口罩；空氣傳播疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核）患者用負壓病房，佩戴N95口罩。二、重點場景的感控流程規(guī)范（一）重點部門感控管理1.手術(shù)室：術(shù)前：手術(shù)間提前30分鐘開層流，環(huán)境表面含氯消毒劑擦拭；滅菌器械包外化學(xué)指示卡變色合格方可使用。術(shù)中：限制人員流動，參觀者距手術(shù)臺≥30cm；污染器械及時移至污染區(qū)，輸血時雙人核對、血袋保存24小時。術(shù)后：器械送消毒供應(yīng)中心，特殊感染器械用1mol/L氫氧化鈉浸泡60分鐘后清洗；手術(shù)間終末消毒，層流持續(xù)運行30分鐘。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：患者管理：“一人一巾一消”，床旁配速干手消；多重耐藥菌（MDRO）患者單間隔離，病歷夾、聽診器專用，出院后終末消毒。設(shè)備管理：呼吸機、血濾機表面每日消毒，管路每周更換（污染時立即更換）；濕化水用無菌水，每日更換。3.內(nèi)鏡中心：清洗消毒流程：內(nèi)鏡用后立即預(yù)處理（清水沖洗+酶液擦拭），進入清洗機：酶洗（5分鐘）→漂洗（3分鐘）→消毒（20分鐘，戊二醛2%）→終末漂洗（無菌水）→干燥（氣槍吹干）。質(zhì)量監(jiān)測：每例內(nèi)鏡消毒后生物學(xué)監(jiān)測（每月1次），細菌總數(shù)≤20CFU/件，無致病菌；消毒員定期考核。（二）重點操作的感控要求1.侵入性操作：中心靜脈置管：選鎖骨下靜脈（感染率低于股靜脈），皮膚消毒用2%葡萄糖酸氯己定醇，待干后操作；置管后每日評估必要性，無指征盡早拔除。導(dǎo)尿操作：用無菌導(dǎo)尿包，女性會陰部“由上至下、由內(nèi)向外”消毒，男性尿道口“螺旋式”消毒；集尿袋低于膀胱水平，每周更換（污染時立即更換）。2.醫(yī)療廢物處置：分類收集：感染性廢物（污染敷料）裝黃色袋，損傷性廢物（針頭）放利器盒；藥物性廢物單獨收集，交專業(yè)機構(gòu)處置。暫存管理：暫存點遠離醫(yī)療區(qū)，每日消毒，存放≤48小時；轉(zhuǎn)運時雙袋包裝，填寫登記本。3.環(huán)境清潔與監(jiān)測：清潔流程：遵循“從潔到污”，先清潔普通患者區(qū)域，再處理感染患者區(qū)域；拖布分區(qū)使用（標(biāo)記“清潔區(qū)”“污染區(qū)”）。監(jiān)測方法：每月空氣、物表、手采樣，空氣培養(yǎng)用平板暴露法（靜息15分鐘），細菌總數(shù)≤4CFU/（5min·直徑9cm平皿）；物表細菌總數(shù)≤10CFU/cm2。三、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進（一）多維度監(jiān)測體系1.日常監(jiān)測：院感科每日查病歷，監(jiān)測感染發(fā)病率、漏報率；臨床科室上報病例，填寫《醫(yī)院感染病例登記表》（含患者信息、感染部位、病原體等）。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對ICU、新生兒科等重點科室，手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等重點操作開展專項監(jiān)測，分析感染危險因素（如手術(shù)時間＞3小時、術(shù)中出血多）。（二）風(fēng)險評估與應(yīng)急處置1.感染暴發(fā)預(yù)警：某科室短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上同源感染（同一病原體/手術(shù)切口感染），立即啟動預(yù)警，開展流行病學(xué)調(diào)查（接觸史、操作回溯），采取隔離、加強消毒等措施。2.職業(yè)暴露處置：針刺傷后立即擠血、肥皂水沖洗、75%酒精消毒；報告院感科，評估暴露源（如HBV陽性患者），必要時接種乙肝免疫球蛋白、服用抗病毒藥物。（三）PDCA循環(huán)優(yōu)化采用“計劃-執(zhí)行-檢查-處理”循環(huán)：計劃（P）：分析手衛(wèi)生依從率低的原因（如手消劑放置不便），制定改進計劃（增設(shè)手消點、開展競賽）。執(zhí)行（D）：科室落實措施，院感科督導(dǎo)。檢查（C）：每月抽查依從率，對比改進前后數(shù)據(jù)。處理（A）：總結(jié)經(jīng)驗，有效措施納入制度；未解決問題進入下一個PDCA循環(huán)。四、特殊時期的感染防控強化（一）新發(fā)傳染病流行期間1.預(yù)檢分診升級：入口設(shè)體溫檢測點，詢問流行病學(xué)史；發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診，佩戴外科口罩；發(fā)熱門診實行“三區(qū)兩通道”（清潔/潛在污染/污染區(qū)；患者/醫(yī)務(wù)人員通道）。2.病區(qū)管理：普通病區(qū)設(shè)緩沖病房，收治待排查患者；陪護憑核酸陰性證明陪護，固定人員、每日測體溫。3.防護措施強化：接觸呼吸道傳染病患者時，醫(yī)護佩戴N95口罩、護目鏡、防護服；處理分泌物時用生物安全柜，做好氣溶膠防護。（二）應(yīng)急物資儲備與演練1.物資儲備：建立清單（口罩、防護服、消毒劑、檢測試劑等），儲備量滿足30天需求；定期檢查有效期，及時更新。2.應(yīng)急演練：每半年組織演練，模擬感染暴發(fā)、職業(yè)