2025年病歷書寫規(guī)范(考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于2025年新版《病歷書寫規(guī)范》中門急診病歷的書寫時限要求，正確的是：A.急診患者接診后30分鐘內(nèi)完成記錄B.普通門診患者應(yīng)在診療結(jié)束后2小時內(nèi)完成記錄C.搶救患者的門急診病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后4小時內(nèi)補(bǔ)記D.初診病歷中“現(xiàn)病史”需詳細(xì)記錄本次發(fā)病至就診前的全部癥狀演變答案：D（解析：新版規(guī)范明確，急診接診后30分鐘內(nèi)完成記錄為舊規(guī)，2025年調(diào)整為急診患者應(yīng)在接診后1小時內(nèi)完成；普通門診需診療結(jié)束后1小時內(nèi)完成；搶救病歷補(bǔ)記時限縮短至3小時內(nèi)。）2.住院患者首次病程記錄的完成時間應(yīng)為：A.患者入院后6小時內(nèi)B.患者入院后8小時內(nèi)C.患者入院后12小時內(nèi)D.患者入院后24小時內(nèi)答案：B（解析：2025年規(guī)范將首次病程記錄時限從8小時調(diào)整為“入院后8小時內(nèi)”，與2023年版一致，強(qiáng)調(diào)及時分析病情。）3.電子病歷中，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)認(rèn)定資格的上級醫(yī)師審核、修改并簽名，其修改痕跡應(yīng)：A.完全覆蓋原內(nèi)容，僅保留最終版本B.以“批注”形式標(biāo)注修改意見，原內(nèi)容可隱藏C.顯示修改時間、修改人身份，原內(nèi)容不可刪除D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)自動清除，僅存審核后版本答案：C（解析：新版規(guī)范強(qiáng)化電子病歷可追溯性，要求修改時保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改時間、修改人ID，確保責(zé)任可查。）4.手術(shù)記錄的書寫主體應(yīng)為：A.主刀醫(yī)師B.第一助手C.住院醫(yī)師D.麻醉醫(yī)師答案：A（解析：手術(shù)記錄必須由主刀醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫但需主刀醫(yī)師審閱簽名，2025年規(guī)范未調(diào)整此要求。）5.關(guān)于死亡病例討論記錄，錯誤的是：A.應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成B.討論內(nèi)容需包括診療過程回顧、死亡原因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)C.記錄需經(jīng)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格者審核簽名D.可僅記錄結(jié)論性意見，無需詳細(xì)記錄討論發(fā)言答案：D（解析：2025年規(guī)范要求死亡病例討論需詳細(xì)記錄每位參與人員的發(fā)言要點，避免僅記錄結(jié)論。）6.患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后出現(xiàn)切口感染，病程記錄中需重點體現(xiàn)的內(nèi)容是：A.患者術(shù)后飲食情況B.感染發(fā)生的時間、癥狀體征、實驗室檢查結(jié)果及處理措施C.主管醫(yī)師的個人診療思路D.患者家屬的情緒反饋答案：B（解析：新版規(guī)范強(qiáng)調(diào)病程記錄需“重點突出、及時反映病情變化”，感染屬于并發(fā)癥，需詳細(xì)記錄發(fā)生、評估及處理全過程。）7.中醫(yī)病歷中“辨證分析”部分的書寫要求是：A.僅需引用經(jīng)典文獻(xiàn)原文B.需結(jié)合四診資料，分析病因、病機(jī)、病位、病性C.可簡化為“氣滯血瘀”等證型名稱D.由實習(xí)醫(yī)師獨立完成，無需上級醫(yī)師審核答案：B（解析：2025年中醫(yī)病歷規(guī)范明確“辨證分析”需體現(xiàn)四診合參的邏輯過程，避免僅列證型名稱。）8.電子病歷歸檔后，調(diào)閱權(quán)限的管理應(yīng)遵循：A.所有醫(yī)務(wù)人員均可調(diào)閱B.僅經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員可調(diào)閱C.患者本人可隨時調(diào)閱全部內(nèi)容D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息科可隨意修改歸檔病歷答案：B（解析：新版規(guī)范強(qiáng)化患者隱私保護(hù)，電子病歷歸檔后實行分級授權(quán)調(diào)閱，患者調(diào)閱需按《個人信息保護(hù)法》流程申請。）9.搶救記錄的補(bǔ)記時限為：A.搶救結(jié)束后2小時內(nèi)B.搶救結(jié)束后4小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)D.搶救結(jié)束后8小時內(nèi)答案：A（解析：2025年規(guī)范將搶救記錄補(bǔ)記時限從6小時縮短至2小時，以提高記錄準(zhǔn)確性。）10.關(guān)于病歷中“簽名”的要求，錯誤的是：A.電子簽名需符合《電子簽名法》，具有唯一性、不可抵賴性B.手寫簽名應(yīng)清晰可辨，與醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書姓名一致C.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷可僅由帶教醫(yī)師簽名，無需本人簽名D.進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后，方可在授權(quán)范圍內(nèi)簽名答案：C（解析：實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需本人簽名后，再由帶教醫(yī)師審核簽名，二者缺一不可。）二、填空題（每空1分，共20分）1.門急診病歷中“診斷”部分應(yīng)包括__________診斷和__________診斷，中醫(yī)病歷需增加__________診斷。2.住院志應(yīng)在患者入院后__________小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后__________小時內(nèi)完成。3.電子病歷系統(tǒng)需具備__________、__________、__________功能，確保病歷內(nèi)容真實、完整、不可篡改。4.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在__________、__________、__________三個時間點由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同核對并簽名。5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后__________小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括__________、__________、__________及最后診斷等。6.中醫(yī)病歷中“舌象”“脈象”需__________描述，避免使用“舌淡紅”“脈弦細(xì)”等__________術(shù)語。答案：1.疾病、癥狀（或體征）、中醫(yī)證型2.24、243.身份認(rèn)證、時間戳、操作痕跡留存4.麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前5.24、入院情況、診療經(jīng)過、死亡原因6.客觀具體、模糊三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2025年版《病歷書寫規(guī)范》對“病程記錄”的新增要求。答案：新增要求包括：①增加對“危急值”處理的記錄要求，需記錄危急值內(nèi)容、接收時間、報告醫(yī)師、處理措施及處理時間；②強(qiáng)調(diào)多學(xué)科會診（MDT）記錄需詳細(xì)記錄各學(xué)科意見及綜合決策過程；③對使用新型診療技術(shù)（如AI輔助診斷、基因檢測）的病例，需記錄技術(shù)名稱、結(jié)果解讀依據(jù)及臨床決策關(guān)聯(lián)；④患者出院前需記錄“出院指導(dǎo)”，包括用藥、復(fù)診時間、康復(fù)注意事項及緊急情況聯(lián)系途徑，內(nèi)容需通俗易懂。2.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別有哪些？答案：①載體不同：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)載體；②可修改性：電子病歷修改需保留痕跡（時間、修改人），紙質(zhì)病歷修改需用紅筆標(biāo)注并簽名；③復(fù)制粘貼限制：電子病歷禁止“整體復(fù)制”既往記錄，需“選擇性引用”并標(biāo)注來源；④歸檔與保存：電子病歷需同時存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)及符合國家標(biāo)準(zhǔn)的存儲介質(zhì)，保存時間不少于30年（門急診病歷不少于15年）；紙質(zhì)病歷歸檔后需專柜保存，防潮防損；⑤共享性：電子病歷可通過醫(yī)院信息平臺實現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)調(diào)閱（需患者授權(quán)），紙質(zhì)病歷需物理傳遞。3.試述“手術(shù)記錄”與“術(shù)后首次病程記錄”的內(nèi)容側(cè)重點差異。答案：手術(shù)記錄側(cè)重手術(shù)本身的客觀過程，需詳細(xì)記錄：①手術(shù)時間、切口部位、術(shù)式、麻醉方式；②術(shù)中所見（如病灶大小、位置、與周圍組織關(guān)系）；③手術(shù)步驟（包括關(guān)鍵操作、止血方式、植入物信息）；④術(shù)中出血量、輸血量、引流管放置情況；⑤標(biāo)本送檢情況。術(shù)后首次病程記錄側(cè)重術(shù)后病情評估與處理，需記錄：①患者返回病房的生命體征；②麻醉恢復(fù)情況；③切口情況（滲血、滲液）；④引流液性狀及量；⑤術(shù)后醫(yī)囑（如補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)痛方案）；⑥觀察重點（如意識、尿量、下肢循環(huán)）及下一步診療計劃。4.簡述中醫(yī)病歷中“四診摘要”的書寫規(guī)范。答案：①需全面涵蓋望、聞、問、切四診內(nèi)容，避免遺漏；②望診：記錄神色、形態(tài)、舌象（舌色、舌形、舌苔）、皮膚黏膜等；③聞診：記錄聲音（語言、咳嗽）、氣味（體味、分泌物）；④問診：按主訴順序記錄現(xiàn)病史（起病時間、誘因、癥狀演變）、既往史、個人史、過敏史等；⑤切診：記錄脈象（脈位、脈率、脈力、脈形）及觸診（腹部壓痛、包塊）；⑥需用客觀描述（如“舌淡暗，苔白膩”“脈沉細(xì)弦”），避免主觀判斷（如“氣血不足”）；⑦兒童患者需增加“生長發(fā)育史”，女性患者需增加“月經(jīng)史、生育史”。5.如何規(guī)范處理病歷中的錯誤記錄？答案：①紙質(zhì)病歷：若為筆誤，用紅筆在錯誤內(nèi)容上劃單橫線（保留原內(nèi)容可辨），在劃線處上方書寫正確內(nèi)容，注明修改時間并簽名；若為關(guān)鍵信息錯誤（如診斷、用藥），需在病程記錄中說明錯誤原因及糾正依據(jù)；②電子病歷：通過系統(tǒng)“修改”功能，保留原內(nèi)容為灰色字體，新內(nèi)容為黑色字體，自動提供修改時間、修改人ID；禁止使用“刪除”“覆蓋”功能；③已歸檔病歷：原則上不得修改，確需更正的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核，由原記錄醫(yī)師提出申請，注明修改理由，經(jīng)科主任簽字后，在歸檔病歷中添加“更正說明”，并同步更新電子病歷（保留原歸檔版本）；④所有修改需符合“誰修改、誰負(fù)責(zé)”原則，避免他人代簽。四、案例分析題（20分）患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師接診后未立即書寫病歷，僅口頭記錄；12:00患者確診“急性ST段抬高型心肌梗死”，予急診PCI治療，手術(shù)記錄由第一助手書寫，主刀醫(yī)師未簽名；術(shù)后6小時（18:00），值班醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者血壓下降（80/50mmHg），未及時記錄病情變化，至次日8:00才補(bǔ)寫病程記錄；3月12日患者出院，出院記錄于3月13日15:00完成。問題：指出該病歷書寫過程中存在的5處不規(guī)范行為，并說明依據(jù)（2025年版規(guī)范）。答案：1.急診病歷未及時書寫：急診患者應(yīng)在接診后1小時內(nèi)完成病歷記錄（10:00接診，11:00前需完成），本例至12:00仍未書寫，違反“門急診病歷應(yīng)在診療活動結(jié)束后及時完成”的要求（規(guī)范第3章第7條）。2.手術(shù)記錄簽名不規(guī)范：手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師書寫，特殊情況由第一助手書寫時需主刀醫(yī)師審閱簽名（規(guī)范第5章第15條），本例主刀醫(yī)師未簽名，無法確認(rèn)記錄準(zhǔn)確性。3.術(shù)后病情變化未及時記錄：患者術(shù)后6小時出現(xiàn)血壓下降（18:00），屬病情危急變化，應(yīng)在變化發(fā)生后2小時內(nèi)記錄（規(guī)范第4章第12條），本例至次日8:00才補(bǔ)記，