醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與審查要點病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，兼具法律憑證與醫(yī)療質量追溯依據的雙重屬性。規(guī)范書寫、嚴格審查病歷，既是保障醫(yī)患雙方權益的必要舉措，也是提升醫(yī)療質量管理水平的關鍵環(huán)節(jié)。本文結合臨床實踐與管理要求，系統梳理病歷書寫的核心規(guī)范及審查的核心要點，為醫(yī)療機構及醫(yī)務人員提供實操性指引。一、病歷書寫的核心規(guī)范病歷書寫需遵循真實性、及時性、完整性、規(guī)范性四大原則，具體要求貫穿于內容記錄、格式呈現的全流程。（一）基本要求真實性：客觀記錄診療行為與患者病情，避免主觀推斷（如“考慮肺炎”需改為“診斷肺炎（依據：發(fā)熱、咳嗽，胸片示斑片影）”）。及時性：門診病歷需即時完成，住院病歷按時限要求（如首次病程記錄≤8小時、搶救記錄≤6小時、死亡病例討論≤1周）。完整性：覆蓋診療全周期，包含主訴、現病史、查體、診斷、治療、轉歸等核心信息，無關鍵環(huán)節(jié)缺失（如術后未記錄傷口愈合情況）。（二）內容規(guī)范1.門診病歷記錄要素需簡潔精準：主訴：提煉核心癥狀+時長（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”），避免冗余描述?，F病史：圍繞主訴展開，記錄癥狀演變、診療經過（如“自服‘感冒靈’2天，體溫仍38.5℃”）。查體：突出陽性體征與鑒別點（如“雙肺聽診：右下肺濕啰音，余肺清”）。處理意見：含醫(yī)囑（用藥、檢查）、轉診/隨訪建議，需明確可執(zhí)行性（如“口服阿莫西林0.5gtid，3天后復診”）。2.住院病歷住院病歷需體現診療的系統性與邏輯性，核心文書要求如下：入院記錄：主訴與現病史邏輯連貫（如主訴“胸痛2小時”，現病史需對應記錄胸痛部位、性質、誘因）。既往史/個人史/家族史需全面（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平”“吸煙20年，每日10支”）。體格檢查按系統規(guī)范描述（如“心臟：心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音”）。診斷需主次分明（如“1.急性心肌梗死；2.2型糖尿病”），并標注診斷依據（如“依據：胸痛、肌鈣蛋白升高、心電圖ST段抬高”）。病程記錄：首次病程記錄：含病例特點（癥狀、體征、輔助檢查總結）、診斷依據（鑒別支持/排除點）、診療計劃（檢查、用藥、手術等）。日常病程記錄：體現病情動態(tài)（如“今日體溫降至37.2℃，咳嗽減輕”）、診療調整（如“停用靜脈抗生素，改為口服頭孢克肟”）、醫(yī)患溝通（如“向家屬告知病情穩(wěn)定，明日可辦理出院”）。搶救記錄：精確記錄搶救時間（到分鐘）、措施（用藥劑量、操作步驟）、效果（如“搶救30分鐘后，心率恢復至100次/分，自主呼吸恢復”），需多人核對簽名。（三）格式規(guī)范字跡與修改：字跡清晰可辨，禁止潦草涂改；修改需用雙橫線劃去原內容，注明修改時間、修改人簽名（如“____張XX修改”），確保原內容可辨認。簽名規(guī)范：簽名需為本人親筆，實習/進修醫(yī)師記錄需上級醫(yī)師審核簽名；電子病歷簽名需符合《電子簽名法》要求（如使用CA數字證書）。術語使用：采用醫(yī)學通用術語（如“心肌梗死”而非“心?！焙唽懀?，避免方言、自創(chuàng)表述（如“心口痛”改為“胸痛”）。二、病歷審查的核心要點病歷審查需從完整性、準確性、規(guī)范性、邏輯性四維度開展，通過“文書核查+臨床邏輯驗證”確保質量。（一）完整性審查文書種類齊全：住院病歷需包含入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗/檢查報告、知情同意書等，缺項（如手術記錄、輸血同意書缺失）需追溯補全。關鍵信息完整：如入院記錄“過敏史”未填、病程記錄“術后第1天”無生命體征記錄、出院小結未記錄隨訪計劃，需核查補充。（二）準確性審查診斷與依據相符：如診斷“高血壓病3級”，但血壓記錄最高為150/90mmHg（符合2級標準），需修正診斷或補充證據（如動態(tài)血壓監(jiān)測報告）。數據邏輯一致：檢驗報告“血紅蛋白120g/L”與病程記錄“重度貧血”矛盾，需核實是否為報告錯誤或記錄失誤。時間線連貫：手術記錄時間為“14:00”，但麻醉記錄開始時間為“15:00”，需修正時間或說明原因（如“手術等待麻醉調整，實際開始時間15:00”）。（三）規(guī)范性審查修改合規(guī)性：涂改處無簽名、時間，或原內容無法辨認，需重新書寫或補充說明（如“因筆誤，將‘38.5℃’改為‘37.5℃’，____李XX”）。簽名規(guī)范性：實習醫(yī)師單獨簽名無上級審核、電子病歷無有效簽名，需補簽或完善權限設置（如上級醫(yī)師“審核通過”標注）。術語準確性：使用“上感”代替“上呼吸道感染”雖常見，但需統一為規(guī)范術語，避免歧義（如科研病歷需嚴格規(guī)范）。（四）邏輯性審查診療措施與病情匹配：診斷“肺炎”但無抗生素使用記錄，需說明理由（如“病毒感染，予對癥治療”）。病程進展合理性：“今日患者突發(fā)呼吸困難”但前一日記錄“病情平穩(wěn)”，需補充病情變化誘因（如“下床活動后突發(fā)喘憋”）。醫(yī)患溝通充分性：重大決策（如手術、輸血）無溝通記錄，需補全談話要點（如“告知手術風險，患方簽署同意書”）與患方意見。三、常見問題與改進建議（一）典型錯誤案例1.主訴與現病史脫節(jié)：主訴“腹痛1天”，現病史卻記錄“咳嗽3天”，需重新梳理病情主線（如修正主訴為“咳嗽3天，腹痛1天”）。2.病程記錄模板化：“患者病情穩(wěn)定，繼觀”無具體生命體征、檢驗結果支持，需細化為“今日體溫36.8℃，血常規(guī)示白細胞正常，繼續(xù)觀察病情變化”。3.簽名代簽：上級醫(yī)師未親自審核卻簽實習醫(yī)師名字，需落實“誰記錄、誰負責，誰審核、誰擔責”的簽名責任。（二）改進建議培訓常態(tài)化：定期開展病歷書寫培訓，結合典型案例分析（如“診斷與檢驗矛盾”“時間線沖突”案例），強化規(guī)范意識。質控分層管理：住院醫(yī)師自查、主治醫(yī)師復核、科主任抽查；電子病歷系統設置邏輯校驗（如診斷與檢驗指標關聯提醒、時間沖突預警）。反饋機制閉環(huán)：將審查問題反饋至責任人，限期整改并納入績效考核，形成“發(fā)現-整改-復查”