2025年醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)考試試題庫(kù)及答案一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的（）。A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%答案：B2.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品評(píng)審優(yōu)先考慮的是（）。A.價(jià)格較高的進(jìn)口藥B.臨床急需的兒童用藥、罕見(jiàn)病用藥C.非醫(yī)保目錄內(nèi)的滋補(bǔ)類中藥D.已退市的仿制藥答案：B3.參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，下列支付方式正確的是（）。A.必須使用現(xiàn)金支付B.可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付C.需先經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)具處方才能用醫(yī)保支付D.只能使用居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付答案：B4.2025年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的（）。A.1%B.2%C.3%D.5%答案：A5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（）。A.1個(gè)月至3個(gè)月B.3個(gè)月至6個(gè)月C.6個(gè)月至12個(gè)月D.12個(gè)月至24個(gè)月答案：C6.2025年DRG/DIP支付方式改革中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹩糜谧≡横t(yī)療費(fèi)用的支付比例原則上不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：B7.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例執(zhí)行（）。A.就醫(yī)地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額B.參保地規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額C.就醫(yī)地的起付標(biāo)準(zhǔn)，參保地的支付比例和最高支付限額D.參保地的起付標(biāo)準(zhǔn)，就醫(yī)地的支付比例和最高支付限額答案：A8.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整后，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的（）。A.1.5%B.2%C.2.5%D.3%答案：B9.下列不屬于2025年醫(yī)保基金不予支付的情形是（）。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因交通事故導(dǎo)致的外傷治療費(fèi)用（已確定第三人責(zé)任）C.參保人員因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（經(jīng)司法認(rèn)定無(wú)第三方責(zé)任）D.符合基本醫(yī)保藥品目錄的常規(guī)檢查費(fèi)用答案：D10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年及以上的，部分統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)提高年度最高支付限額，最高可在原基礎(chǔ)上提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B11.2025年醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用覆蓋范圍不包括（）。A.掛號(hào)、就診B.購(gòu)藥、結(jié)算C.醫(yī)保查詢、參保登記D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠答案：D12.參保人員申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案時(shí)，備案有效期原則上不短于（）。A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.12個(gè)月D.24個(gè)月答案：C13.根據(jù)《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)2025年新增（）元。A.30B.40C.50D.60答案：A14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生“掛床住院”行為，醫(yī)保行政部門可對(duì)其處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案：B15.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”的定義是（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價(jià)格較高的藥品C.主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品D.部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器答案：A16.參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保支付政策為（）。A.不予支付B.按統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%支付C.按統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)的70%支付D.按統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)的100%支付答案：D17.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的（）。A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：B18.下列關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的表述，正確的是（）。A.共濟(jì)賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用B.共濟(jì)賬戶可用于為家人繳納居民醫(yī)保保費(fèi)C.共濟(jì)賬戶可用于購(gòu)買非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品D.共濟(jì)賬戶資金屬于家庭共同財(cái)產(chǎn)，可隨意劃轉(zhuǎn)答案：A19.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買“雙通道”藥品時(shí)，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A.需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的處方購(gòu)買B.費(fèi)用可按統(tǒng)籌地區(qū)住院報(bào)銷比例直接結(jié)算C.藥品范圍限于醫(yī)保目錄內(nèi)的談判藥品和集采中選藥品D.藥店需與醫(yī)保部門簽訂“雙通道”管理協(xié)議答案：B20.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的抽查比例不低于（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B21.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，普通門診統(tǒng)籌支付比例原則上不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D22.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，其待遇享受規(guī)則為（）。A.可同時(shí)享受兩種醫(yī)保待遇B.由參保人員選擇其中一種享受待遇C.按繳費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)的險(xiǎn)種享受待遇D.按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高的險(xiǎn)種享受待遇答案：B23.2025年國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品的平均降價(jià)幅度目標(biāo)為（）。A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B24.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A25.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，在備案地和參保地就醫(yī)的待遇（）。A.備案地待遇低于參保地B.備案地待遇與參保地一致C.備案地待遇高于參保地D.備案地待遇由就醫(yī)地自行確定答案：B26.下列不屬于2025年醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控藥品范圍的是（）。A.臨床使用量異常增長(zhǎng)的藥品B.費(fèi)用占比高且療效不明確的藥品C.納入國(guó)家基本藥物目錄的藥品D.存在不合理使用現(xiàn)象的中藥注射劑答案：C27.參保人員因外傷住院治療時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需核查的內(nèi)容不包括（）。A.是否存在第三方責(zé)任B.外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)C.參保人員的工作單位D.外傷的具體原因答案：C28.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括（）。A.參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)費(fèi)B.參保人員配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的血壓計(jì)C.參保人員父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人員子女的商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)答案：D29.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“分解住院”行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的處理措施不包括（）。A.拒付相關(guān)費(fèi)用B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)構(gòu)年度考核分?jǐn)?shù)答案：D30.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.2%B.3%C.5%D.10%答案：C二、多項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員B.調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人賬戶由單位繳費(fèi)的20%劃入改為全部計(jì)入統(tǒng)籌基金C.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)自費(fèi)費(fèi)用D.加強(qiáng)門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范診療行為答案：ACD2.下列屬于2025年醫(yī)保基金禁止支付的情形有（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因美容整形產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用D.符合基本醫(yī)保藥品目錄的急診搶救費(fèi)用答案：ABC3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的基本原則包括（）。A.保基本、強(qiáng)基層B.以臨床需求為導(dǎo)向C.動(dòng)態(tài)調(diào)整、有進(jìn)有出D.優(yōu)先納入價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥答案：ABC4.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需滿足的條件有（）。A.已在參保地完成異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)D.參保狀態(tài)為正常繳費(fèi)答案：ABCD5.定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保協(xié)議管理的基本條件包括（）。A.具備藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照B.配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師C.建立藥品進(jìn)、銷、存電子臺(tái)賬D.距離最近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)1公里答案：ABC6.2025年DRG支付方式改革的核心要素包括（）。A.疾病診斷分組B.權(quán)重系數(shù)C.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)答案：ABC7.參保人員使用醫(yī)保電子憑證可辦理的業(yè)務(wù)包括（）。A.醫(yī)保參保登記B.異地就醫(yī)備案C.醫(yī)保繳費(fèi)查詢D.商業(yè)保險(xiǎn)投保答案：ABC8.下列關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的表述，正確的有（）。A.任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行舉報(bào)B.醫(yī)保行政部門可對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展突擊檢查C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目屬于騙保行為D.參保人員惡意騙取醫(yī)?；饘⒈患{入失信聯(lián)合懲戒名單答案：ABCD9.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的主要政策包括（）。A.實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合B.新生兒可在出生后90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)，自出生之日起享受待遇C.特困人員、低保對(duì)象等困難群體可享受參保繳費(fèi)資助D.未在集中繳費(fèi)期參保的人員，可在次年隨時(shí)補(bǔ)繳，無(wú)需等待期答案：ABC10.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來(lái)源包括（）。A.參保職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)B.用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)中按比例劃入部分C.個(gè)人賬戶資金的利息收入D.統(tǒng)籌基金調(diào)劑的部分答案：ABC11.2025年醫(yī)保部門重點(diǎn)打擊的欺詐騙保行為包括（）。A.定點(diǎn)藥店串換藥品，將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品銷售B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記診療項(xiàng)目，多收費(fèi)用C.參保人員冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)D.醫(yī)保經(jīng)辦人員泄露參保人員個(gè)人信息答案：ABCD12.參保人員申請(qǐng)門診慢特病待遇需滿足的條件有（）。A.所患疾病屬于統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診慢特病病種目錄B.提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明C.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審核通過(guò)D.已參加醫(yī)保滿1年答案：ABC13.2025年國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的重點(diǎn)品種包括（）。A.骨科植入類耗材B.心血管介入類耗材C.眼科人工晶體D.普通手術(shù)縫線答案：ABC14.下列關(guān)于醫(yī)保目錄“乙類藥品”的表述，正確的有（）。A.需先由參保人員自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保規(guī)定支付B.自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定C.全部費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)D.臨床治療選擇使用，療效好但價(jià)格較高答案：ABD15.參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，申請(qǐng)手工報(bào)銷需提供的材料包括（）。A.醫(yī)保電子憑證或身份證B.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件C.費(fèi)用明細(xì)清單D.診斷證明或出院小結(jié)答案：ABCD16.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)?；鹗褂眯蔆.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療D.降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)答案：ABCD17.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)B.為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)C.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展費(fèi)用審核和稽查D.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外藥品以提高收入答案：ABC18.參保人員重復(fù)參保的處理原則包括（）。A.堅(jiān)持“應(yīng)保盡保、自愿參?！?，不得強(qiáng)制重復(fù)參保B.重復(fù)參保人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)選擇保留一個(gè)參保關(guān)系C.重復(fù)繳納的保費(fèi)可申請(qǐng)退還D.重復(fù)參保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可由兩個(gè)險(xiǎn)種同時(shí)報(bào)銷答案：ABC19.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重點(diǎn)任務(wù)包括（）。A.推廣醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用B.完善全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)跨地區(qū)、跨部門共享D.開(kāi)發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)保的一站式結(jié)算功能答案：ABC20.下列關(guān)于醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理的表述，正確的有（）。A.“雙通道”指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道B.談判藥品在藥店的支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院一致C.參保人員可自主選擇在醫(yī)院或藥店購(gòu)買談判藥品D.藥店需配備專業(yè)人員指導(dǎo)合理用藥答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.參保人員可將本人醫(yī)保電子憑證提供給家人使用，方便其就醫(yī)購(gòu)藥。（）答案：×（醫(yī)保憑證僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借）2.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用。（）答案：√（個(gè)人賬戶可支付符合規(guī)定的健康體檢費(fèi)用）3.參保人員異地就醫(yī)未備案的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸粒ú糠纸y(tǒng)籌地區(qū)允許備案后補(bǔ)，或按降低比例支付）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品替換為目錄外高價(jià)藥品，并告知患者自費(fèi)。（）答案：×（屬于“串換藥品”行為，禁止）5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)2年未繳費(fèi)的，再次參保時(shí)需重新計(jì)算待遇等待期。（）答案：√（部分地區(qū)規(guī)定斷繳后需重新計(jì)算等待期）6.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T接種新冠病毒疫苗的費(fèi)用。（）答案：√（疫苗及接種費(fèi)用由醫(yī)?；鸷拓?cái)政共同承擔(dān)）7.參保人員因交通事故受傷，若第三方逃逸且無(wú)法確定責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）答案：√（符合“先行支付”條件）8.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，所有地方增補(bǔ)藥品將全部退出目錄。（）答案：×（逐步消化，部分療效確切的可過(guò)渡保留）9.定點(diǎn)零售藥店可使用醫(yī)保基金銷售保健食品、化妝品等非藥品。（）答案：×（非藥品不得使用醫(yī)保基金支付）10.參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷結(jié)果有異議的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）答案：√（參保人員享有法律救濟(jì)權(quán)利）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的“三個(gè)調(diào)整”核心內(nèi)容。答案：（1）調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：在職職工個(gè)人賬戶由單位繳費(fèi)的一定比例劃入改為主要由個(gè)人繳費(fèi)部分計(jì)入，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入；（2）調(diào)整個(gè)人賬戶使用范圍：擴(kuò)大至支付配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)自費(fèi)費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；（3）調(diào)整門診保障結(jié)構(gòu)：建立健全普通門診統(tǒng)籌，提高門診保障水平，實(shí)現(xiàn)從“個(gè)人賬戶保障”向“統(tǒng)籌基金保障”的轉(zhuǎn)換。2.列舉2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的五項(xiàng)重點(diǎn)措施。答案：（1）推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)全覆蓋，對(duì)異常費(fèi)用實(shí)時(shí)預(yù)警；（2）開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查，擴(kuò)大抽查比例；（3）建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)；（4）對(duì)欺詐騙保行為實(shí)施“一案多查”，追究機(jī)構(gòu)、個(gè)人及相關(guān)責(zé)任人責(zé)任；（5）將騙保行為納入信用體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒。3.簡(jiǎn)述參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算的“五步法”流程。答案：（1）備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口等渠道完成異地就醫(yī)備案；（2）選點(diǎn)：選擇就醫(yī)地的全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（3）持卡（碼）：持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡就醫(yī)；（4）結(jié)算：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口直接結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分；（5）查詢：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢結(jié)算結(jié)果和費(fèi)用明細(xì)。4.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購(gòu)政策的主要目標(biāo)是什么？答案：（1）降低藥品價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)；（2）規(guī)范藥品采購(gòu)秩序，減少流通環(huán)節(jié)不合理加價(jià)；（3）引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，促進(jìn)合理用藥；（4）優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，提高基金使用效率；（5）推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新升級(jí)，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。5.簡(jiǎn)述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別（至少列出4點(diǎn)）。答案：（1）參保對(duì)象不同：居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)城鄉(xiāng)居民，職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人員；（2）繳費(fèi)方式不同：居民醫(yī)保按年繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助，職工醫(yī)保按月繳費(fèi)、單位和個(gè)人共同承擔(dān)；（3）保障水平不同：職工醫(yī)保門診和住院報(bào)銷比例更高，年度最高支付限額更大；（4）個(gè)人賬戶設(shè)置不同：職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶（部分地區(qū)退休人員也有），居民醫(yī)保一般無(wú)個(gè)人賬戶；（5）待遇等待期不同：職工醫(yī)保斷繳后重新參保等待期較短，居民醫(yī)保斷繳后等待期較長(zhǎng)（一般3-6個(gè)月）。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：張某，男，55歲，北京市職工醫(yī)保參保人員（繳費(fèi)正常），2025年7月因突發(fā)急性闌尾炎前往上海某三級(jí)甲等醫(yī)院（全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)）急診住院治療，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2.8萬(wàn)元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用2.5萬(wàn)元，目錄外費(fèi)用0.3萬(wàn)元。北京市職工醫(yī)保政策：普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)1300元，支付比例85%（三級(jí)醫(yī)院）