醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部流程規(guī)范手冊一、前言本手冊旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部全流程操作，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，明確各崗位職責(zé)與標(biāo)準(zhǔn)。適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療單位等）的管理、醫(yī)護(hù)、醫(yī)技及行政后勤人員。手冊結(jié)合行業(yè)規(guī)范、法規(guī)及臨床實踐制定，各單位需結(jié)合實際細(xì)化落實，確保醫(yī)療服務(wù)全流程合規(guī)、高效、安全。二、門診服務(wù)流程規(guī)范（一）患者接診與信息管理接診要求：醫(yī)護(hù)人員需在患者到達(dá)后3分鐘內(nèi)接待，詢問病情、過敏史及既往史，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄信息。首診醫(yī)師需快速評估病情，區(qū)分急診與普通患者（急診患者立即啟動綠色通道）。信息登記：掛號窗口/接診臺需核對患者身份信息（姓名、性別、年齡等），首診患者建立電子/紙質(zhì)病歷，復(fù)診患者調(diào)取并更新病歷信息。（二）掛號與收費管理掛號服務(wù)：提供現(xiàn)場、線上（小程序/公眾號）及電話預(yù)約服務(wù)，預(yù)約患者優(yōu)先就診。掛號人員需說明費用明細(xì)，醫(yī)?；颊咄胶蓑炆矸荨Ｊ召M規(guī)范：收費項目執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)，使用統(tǒng)一票據(jù)（含項目、金額、時間及人員編號）。退費需經(jīng)科室確認(rèn)、財務(wù)審核，金額原路退回。（三）診療與檢查檢驗診療操作：醫(yī)師開具醫(yī)囑需注明藥品、劑量、用法及檢查項目，醫(yī)囑經(jīng)二次核對（藥師/護(hù)士復(fù)核）。特殊檢查（如CT增強(qiáng)）需提前告知注意事項并簽署知情同意書。檢查檢驗協(xié)同：檢驗標(biāo)本采集遵循“三查七對”，采集后立即標(biāo)注并送檢（急診標(biāo)本15分鐘內(nèi)啟動檢測，普通報告24小時內(nèi)出具）。影像檢查需核對患者信息，報告醫(yī)師結(jié)合臨床出具診斷，疑難病例需上級審核。（四）復(fù)診與隨訪復(fù)診管理：醫(yī)師制定復(fù)診計劃，明確時間、項目及注意事項，通過短信/APP推送告知患者。復(fù)診優(yōu)先安排原醫(yī)師，轉(zhuǎn)診需填寫轉(zhuǎn)診單并對接科室。隨訪服務(wù)：慢性病、術(shù)后患者出院后1周內(nèi)首次隨訪，了解恢復(fù)、用藥及不良反應(yīng)，隨訪記錄納入病歷。隨訪周期依病情確定（如糖尿病每月、腫瘤術(shù)后每3月隨訪）。三、住院服務(wù)流程規(guī)范（一）入院辦理與信息核對入院登記：患者持住院證、有效證件到住院處辦理手續(xù)，分配床位并錄入系統(tǒng)，醫(yī)?；颊?4小時內(nèi)完成登記（異地就醫(yī)需確認(rèn)備案有效）。病房交接：住院處通知病房護(hù)士接收患者，核對信息、診斷及特殊需求，送至病房并交接管床醫(yī)師。（二）病房管理與診療執(zhí)行患者安全管理：病房保持整潔通風(fēng)，床單元每周消毒，高風(fēng)險患者使用防護(hù)設(shè)施并告知家屬。探視時間公示，傳染病患者執(zhí)行隔離探視。醫(yī)囑執(zhí)行：醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士雙人核對（藥名、劑量、用法、時間），口服藥看服到口，輸液每30分鐘巡視。特殊用藥需雙重審核，使用前再次核對。病歷書寫：管床醫(yī)師8小時內(nèi)完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成入院記錄，病程記錄體現(xiàn)病情變化及知情同意。病歷修改需紅筆標(biāo)注時間及原因，禁止刮擦涂改。（三）出院與結(jié)算管理出院評估：醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，護(hù)士指導(dǎo)辦理手續(xù)（領(lǐng)取帶藥、復(fù)印病歷），告知復(fù)診、康復(fù)及用藥指導(dǎo)。費用結(jié)算：住院處核對費用明細(xì)，生成結(jié)算單，患者確認(rèn)后繳費（醫(yī)保同步報銷）。退費需經(jīng)科室、財務(wù)審核，多繳金額原路退回。四、檢驗與檢查科室流程規(guī)范（一）檢驗科室操作規(guī)范標(biāo)本采集與接收：采集人員確認(rèn)患者信息、標(biāo)本類型及時間，使用合格容器，采集后立即貼標(biāo)并送檢（常溫標(biāo)本2小時內(nèi)、特殊標(biāo)本按要求保存）。檢驗科接收時核對，不合格標(biāo)本通知重采。檢測與報告：檢測人員按SOP操作，定期校準(zhǔn)設(shè)備，質(zhì)控品在控后開展檢測。急診標(biāo)本1小時內(nèi)、普通報告24小時內(nèi)出具，疑難標(biāo)本上級復(fù)核。（二）影像與功能檢查規(guī)范檢查預(yù)約與準(zhǔn)備：預(yù)約人員安排時間，告知注意事項（如胃腸鏡禁食、磁共振去金屬）。檢查前技師核對信息及知情同意書，確認(rèn)患者準(zhǔn)備就緒。操作與報告：技師按規(guī)范操作設(shè)備，實時監(jiān)控圖像質(zhì)量，報告醫(yī)師結(jié)合臨床出具診斷，疑難病例科內(nèi)會診，報告經(jīng)上級審核后發(fā)放。五、藥房管理流程規(guī)范（一）藥品采購與儲存采購管理：藥房依需求及庫存制定計劃，優(yōu)先選擇中標(biāo)藥品及可靠供應(yīng)商，合同明確質(zhì)量、交貨及退換貨條款。特殊藥品雙人驗收、專庫（柜）存放、賬物相符。儲存管理：藥品按劑型、類別分區(qū)（常溫、陰涼、冷藏），冷藏藥品24小時監(jiān)控溫度（2-8℃），每月盤點，近效期藥品預(yù)警并退換貨。（二）藥品調(diào)配與發(fā)放處方審核：藥師審核適應(yīng)證、劑量、配伍禁忌，特殊人群用藥重點審核，問題處方立即溝通（超劑量需醫(yī)師重簽）。調(diào)配與發(fā)放：藥師按處方調(diào)配，雙人核對，發(fā)放時說明用法、用量及注意事項。急診處方優(yōu)先，麻精藥品需患者/家屬簽字，登記使用量。六、醫(yī)院感染管理流程規(guī)范（一）消毒與隔離管理環(huán)境消毒：病房、診室每日通風(fēng)（2次/日，30分鐘/次），物體表面含氯消毒劑擦拭（500mg/L），污染時立即消毒。手術(shù)室每周空氣消毒，監(jiān)測空氣質(zhì)量（≤200CFU/m3）?；颊吒綦x：傳染病患者單間隔離，病房放置隔離標(biāo)識及防護(hù)用品，醫(yī)護(hù)人員二級防護(hù)，器械專人專用、雙層包裝消毒。（二）職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療廢物處理職業(yè)防護(hù)：接觸血液/體液戴手套，針刺傷后擠血、沖洗、消毒，報告院感科追蹤暴露源。呼吸道傳染病期間，醫(yī)護(hù)人員戴N95口罩并定期更換。醫(yī)療廢物管理：按類別分類（感染性、損傷性等），專用包裝物（黃色袋、銳器盒），日產(chǎn)日清。感染性廢物雙層包裝、外貼標(biāo)識，暫存≤48小時后由資質(zhì)機(jī)構(gòu)處置。（三）感染監(jiān)測與報告監(jiān)測內(nèi)容：院感科定期監(jiān)測感染發(fā)病率（≤8%）、漏報率（≤10%），重點科室每周監(jiān)測空氣、物表、手衛(wèi)生合格率（≥95%），手衛(wèi)生依從性每月抽查（≥90%）。報告流程：臨床科室24小時內(nèi)上報感染病例，聚集性感染（≥3例）立即上報，院感科調(diào)查并采取控制措施（如暫停手術(shù)、加強(qiáng)消毒）。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制日常檢查：科室質(zhì)量管理員每日檢查流程執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每周抽查重點科室，每月發(fā)布通報。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：信息科每月匯總醫(yī)療數(shù)據(jù)（門診量、處方合格率等），分析趨勢，識別潛在問題并提交改進(jìn)小組。（二）不良事件管理事件上報：醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)不良事件（用藥錯誤、跌倒等），立即補(bǔ)救并24小時內(nèi)系統(tǒng)上報，內(nèi)容含經(jīng)過、原因、整改措施。根本原因分析（RCA）：嚴(yán)重不良事件（死亡、重大殘疾）組織RCA，分析漏洞，制定措施并跟蹤效果（3個月復(fù)查）。（三）培訓(xùn)與考核培訓(xùn)計劃：人力資源科每年制定計劃，涵蓋法規(guī)、技能、流程規(guī)范，新員工考核合格后上崗?？己嗽u估：每季度理論考核，每月操作考核，結(jié)果與績效掛鉤。收集反饋優(yōu)化培訓(xùn)（增加案例、模擬演練）。八、應(yīng)急處理流程規(guī)范（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急事件響應(yīng)：發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、群體性疾病，立即隔離患者，報告疾控及衛(wèi)生部門，通知相關(guān)科室協(xié)助。防控措施：暫停非必要診療，加強(qiáng)消毒（每日3次），全員培訓(xùn)防護(hù)，設(shè)置發(fā)熱門診，儲備7天防護(hù)物資。（二）醫(yī)療糾紛應(yīng)急現(xiàn)場處置：科室負(fù)責(zé)人安撫家屬，封存病歷及物證，報告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科維持秩序，避免沖突升級。溝通與調(diào)解：醫(yī)務(wù)科組織溝通，解釋診療過程（第三方見證），必要時邀請調(diào)解委員會或走法律途徑。（三）設(shè)備故障與患者突發(fā)病情變化設(shè)備故障處理：切換備用設(shè)備，通知維修，記錄故障時間及影響患者，評估外送檢查需求?；颊咄话l(fā)病情變化：立即搶救（呼叫團(tuán)隊、心肺復(fù)蘇），通知上級醫(yī)師，6小時內(nèi)完成搶救記錄，分析變化原因。九、附則1.手冊