2025EAU指南：肌層浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移性膀胱癌膀胱癌診療的最新臨床指南目錄第一章第二章第三章流行病學(xué)與病因病理診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查目錄第四章第五章第六章治療決策評(píng)估肌層浸潤(rùn)癌管理轉(zhuǎn)移癌治療與隨訪流行病學(xué)與病因1.顯著性別差異:男性膀胱癌發(fā)病率高達(dá)9.2/10萬(wàn)，是女性（2.4/10萬(wàn)）的3.8倍，與吸煙率、職業(yè)暴露及生理結(jié)構(gòu)差異直接相關(guān)。年齡風(fēng)險(xiǎn)遞增:60歲以上人群發(fā)病率顯著上升，70-80歲達(dá)高峰，反映細(xì)胞修復(fù)能力衰退與致癌物累積效應(yīng)。吸煙主導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn):男性高發(fā)病率與全球男性吸煙率普遍高于女性（WHO數(shù)據(jù)顯示男性吸煙率為女性的5倍）形成強(qiáng)關(guān)聯(lián)，煙草代謝物刺激膀胱黏膜是關(guān)鍵致病機(jī)制。職業(yè)暴露加劇差異:化工、印刷等男性主導(dǎo)行業(yè)接觸芳香胺類物質(zhì)，進(jìn)一步拉大性別發(fā)病率差距（如印染業(yè)男性從業(yè)者風(fēng)險(xiǎn)提升2-3倍）。性別差異與發(fā)病率吸煙：是最明確的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)病率是非吸煙者的2-4倍，煙草中多環(huán)芳烴、芳香胺等致癌物經(jīng)尿液濃縮后長(zhǎng)期刺激膀胱黏膜，吸煙量與風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，戒煙10年后風(fēng)險(xiǎn)可下降30-50%。職業(yè)暴露：染料、橡膠、皮革等行業(yè)接觸聯(lián)苯胺、β-萘胺等化學(xué)物質(zhì)，通過(guò)皮膚或呼吸道吸收后代謝為致癌物，相關(guān)從業(yè)者發(fā)病率較普通人群顯著升高，需加強(qiáng)防護(hù)措施。慢性炎癥：埃及血吸蟲(chóng)感染、長(zhǎng)期導(dǎo)尿管留置導(dǎo)致的慢性膀胱炎，通過(guò)反復(fù)黏膜損傷-修復(fù)機(jī)制誘發(fā)鱗狀細(xì)胞癌，脊髓損傷患者長(zhǎng)期導(dǎo)尿者癌變率可達(dá)5-10%。遺傳因素：約5-10%病例與遺傳相關(guān)，RB1、TP53等抑癌基因突變或FGFR3原癌基因突變可遺傳，林奇綜合征患者終生患病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)1-4%。主要危險(xiǎn)因素（吸煙/職業(yè)暴露）輸入標(biāo)題砷代謝異常谷氨酰胺代謝MR研究表明谷氨酰胺代謝通路基因（如GLS、GLUD1）與MIBC進(jìn)展顯著相關(guān)，影響腫瘤微環(huán)境重塑和免疫逃逸，高危型患者預(yù)后較差。肥胖、高血糖等代謝異?？赡芡ㄟ^(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）通路促進(jìn)腫瘤血管生成，與高級(jí)別膀胱癌發(fā)生存在潛在關(guān)聯(lián)。GSTMI基因缺失或N-乙酰轉(zhuǎn)移酶慢乙酰化表型人群，對(duì)芳香胺類致癌物解毒能力下降，膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。長(zhǎng)期飲用含砷地下水導(dǎo)致砷在膀胱蓄積，通過(guò)干擾細(xì)胞代謝酶活性誘發(fā)移行細(xì)胞癌，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)研究顯示存在劑量-效應(yīng)關(guān)系。代謝綜合征酶代謝缺陷代謝指標(biāo)相關(guān)性病理診斷標(biāo)準(zhǔn)2.TUR標(biāo)本處理規(guī)范經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）標(biāo)本需完整送檢，避免組織碎片化，確保病理科能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度和范圍，這是制定后續(xù)治療方案的基礎(chǔ)。標(biāo)本完整性保障病理報(bào)告需詳細(xì)記錄腫瘤大小、數(shù)量、分級(jí)及是否存在脈管/神經(jīng)侵犯，并明確標(biāo)注肌層是否受累，這些信息直接影響臨床分期和治療選擇。標(biāo)準(zhǔn)化病理報(bào)告對(duì)可疑區(qū)域進(jìn)行術(shù)中冷凍活檢可即時(shí)判斷腫瘤性質(zhì)，指導(dǎo)手術(shù)范圍調(diào)整（如是否需擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃），但需注意其準(zhǔn)確性局限，最終以石蠟切片為準(zhǔn)?？焖倮鋬銮衅瑧?yīng)用治療策略影響某些亞型（如肉瘤樣變）對(duì)傳統(tǒng)化療敏感性低，需優(yōu)先考慮免疫治療或靶向治療，病理科與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需緊密協(xié)作。預(yù)后相關(guān)亞型如微乳頭狀、漿細(xì)胞樣等侵襲性亞型與早期轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，需提示臨床加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)或輔助治療。分子特征整合部分亞型（如FGFR3變異型）可能從靶向藥物（如厄達(dá)替尼）中獲益，需結(jié)合分子檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。WHO2022亞型分類T2期細(xì)分：T2a（腫瘤浸潤(rùn)淺肌層）與T2b（深肌層浸潤(rùn)）的區(qū)分有助于預(yù)測(cè)根治性膀胱切除術(shù)的難度和局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。T3/T4期更新：明確前列腺間質(zhì)直接侵犯歸為T4a，而前列腺尿道黏膜受累不改變分期，避免過(guò)度治療。淋巴結(jié)清掃數(shù)量要求：至少需檢出16枚淋巴結(jié)以確保分期準(zhǔn)確性，若檢出數(shù)量不足需在報(bào)告中注明可能的分期偏差。微轉(zhuǎn)移灶定義：孤立腫瘤細(xì)胞（≤0.2mm）歸類為pN0(i+)，而>0.2mm的微轉(zhuǎn)移灶視為pN1，影響輔助治療決策。循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）作用：新增ctDNA陽(yáng)性作為潛在轉(zhuǎn)移標(biāo)志物（M1），但需結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)，目前僅用于研究參考。寡轉(zhuǎn)移灶處理：明確單發(fā)轉(zhuǎn)移灶（如骨或肝）經(jīng)局部治療后可能降期，需多學(xué)科討論根治性治療可行性。原發(fā)腫瘤（T分期）細(xì)化淋巴結(jié)（N分期）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）補(bǔ)充TNM分期系統(tǒng)更新影像學(xué)檢查3.相比CT，MRI在區(qū)分非肌層浸潤(rùn)（T1）與早期肌層浸潤(rùn)（T2）時(shí)誤判率更低，避免過(guò)度治療或治療不足的風(fēng)險(xiǎn)。減少分期誤差MRI憑借其優(yōu)異的軟組織對(duì)比度，能清晰區(qū)分膀胱壁各層結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)T1（侵犯黏膜下層）和T2（侵犯肌層）腫瘤的鑒別具有顯著優(yōu)勢(shì)，有助于精準(zhǔn)臨床分期。高軟組織分辨率動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（DCE-MRI）和彌散加權(quán)成像（DWI）可提供腫瘤血流動(dòng)力學(xué)和細(xì)胞密度信息，進(jìn)一步輔助判斷腫瘤浸潤(rùn)深度及微環(huán)境特征。多參數(shù)成像技術(shù)MRI的T1/T2鑒別優(yōu)勢(shì)代謝活性檢測(cè)FDG-PET/CT通過(guò)捕捉淋巴結(jié)的葡萄糖代謝活性，可識(shí)別傳統(tǒng)CT難以發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，尤其對(duì)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性更高。盡管PET/CT在臨床應(yīng)用中逐漸普及，但其對(duì)淋巴結(jié)分期的確切價(jià)值仍需更多前瞻性研究驗(yàn)證，目前指南未將其列為常規(guī)推薦。對(duì)于疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，PET/CT可能為放療或手術(shù)范圍的調(diào)整提供額外依據(jù)，如指導(dǎo)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍。炎癥或感染可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，而低代謝腫瘤（如黏液腺癌）可能出現(xiàn)假陰性，需結(jié)合病理結(jié)果綜合判斷。爭(zhēng)議性證據(jù)局部治療指導(dǎo)假陽(yáng)性與假陰性PET/CT淋巴結(jié)評(píng)估全尿路評(píng)估必要性膀胱癌可能合并上尿路（腎盂、輸尿管）同步或異時(shí)性腫瘤，需通過(guò)CT尿路造影（CTU）或MR尿路造影（MRU）全面排查。影像學(xué)選擇靈活性CT適用于快速評(píng)估上尿路梗阻及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而MRI無(wú)輻射優(yōu)勢(shì)更適合腎功能不全患者或需重復(fù)檢查者。功能與結(jié)構(gòu)結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可同時(shí)評(píng)估上尿路解剖結(jié)構(gòu)和分腎功能，對(duì)制定保留腎單位的手術(shù)方案具有重要價(jià)值。上尿路轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)治療決策評(píng)估4.0102綜合評(píng)估優(yōu)勢(shì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）包括泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、病理科等專家，通過(guò)多角度討論制定個(gè)體化治療方案，避免單一學(xué)科局限性。高齡患者管理針對(duì)合并癥多、手術(shù)耐受性差的高齡患者，MDT可權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，選擇最佳治療策略（如化療減量或免疫治療替代）。復(fù)雜病例決策對(duì)局部晚期或轉(zhuǎn)移性膀胱癌，MDT可整合影像學(xué)、分子檢測(cè)結(jié)果，確定手術(shù)可行性或系統(tǒng)性治療優(yōu)先級(jí)。隨訪方案優(yōu)化MDT協(xié)作制定動(dòng)態(tài)隨訪計(jì)劃，結(jié)合腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、患者功能恢復(fù)情況調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率和手段（如影像學(xué)或膀胱鏡）。資源整合效率MDT模式集中醫(yī)院資源，縮短診斷至治療時(shí)間，提升醫(yī)療質(zhì)量，尤其適合基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑難病例。030405多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式采用國(guó)際通用的虛弱評(píng)分（如G8、VES-13量表），量化患者體能狀態(tài)、合并癥及認(rèn)知功能，客觀區(qū)分適合根治性治療或保守治療人群。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具虛弱分層結(jié)合ASA分級(jí)、Charlson合并癥指數(shù)，預(yù)判圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)是否需術(shù)前康復(fù)干預(yù)（如營(yíng)養(yǎng)支持、心肺功能訓(xùn)練）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)對(duì)順鉑不耐受的高?；颊撸ㄈ缒I功能不全、聽(tīng)力受損），虛弱分層支持改用卡鉑方案或免疫單藥治療。化療耐受性評(píng)估針對(duì)中重度虛弱患者，推薦姑息治療聯(lián)合癥狀管理（如鎮(zhèn)痛、尿流改道），而非激進(jìn)手術(shù)，以維持生活質(zhì)量。個(gè)體化支持策略患者虛弱程度分層器官保留適應(yīng)癥篩選選擇低體積、單灶性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC），且無(wú)淋巴血管侵犯或原位癌成分的患者，評(píng)估三聯(lián)療法（TURBT+放化療）替代膀胱切除術(shù)的可行性。腫瘤生物學(xué)篩選對(duì)強(qiáng)烈要求保留性功能或排尿控制的患者，需嚴(yán)格排除腫瘤累及膀胱頸或前列腺尿道部，確保腫瘤學(xué)安全性與功能獲益平衡。功能保留評(píng)估利用FGFR3變異、PD-L1表達(dá)等分子特征，篩選對(duì)靶向治療或免疫治療敏感的患者，通過(guò)新輔助治療降期后實(shí)現(xiàn)器官保留。分子標(biāo)志物輔助肌層浸潤(rùn)癌管理5.機(jī)器人手術(shù)等級(jí)提升2025版EAU指南明確將機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)（RARC）提升至與開(kāi)放性手術(shù)同等級(jí)別的推薦，基于多項(xiàng)研究證實(shí)兩者在腫瘤學(xué)結(jié)局（如5年生存率、切緣陰性率）和并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)顯著差異。手術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)可指南首次提出實(shí)施RARC的中心需滿足年手術(shù)量≥20例的硬性標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)與患者預(yù)后（如術(shù)后30天死亡率降低1.5%）的直接相關(guān)性。手術(shù)量要求強(qiáng)化2025版指南對(duì)順鉑不耐受患者提出替代方案，并整合免疫聯(lián)合治療的突破性進(jìn)展，優(yōu)化了高風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)前治療路徑。新輔助化療方案調(diào)整三聯(lián)療法適應(yīng)證擴(kuò)展新增臨床T2-T3a期、單發(fā)病灶≤3cm且無(wú)原位癌的患者為強(qiáng)適應(yīng)人群（5年生存率與根治術(shù)相當(dāng)，達(dá)60%），需聯(lián)合經(jīng)尿道切除（TURBT）+同步放化療（45-50Gy）。引入MRI療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治療中期MRI顯示腫瘤體積縮小≥70%可作為繼續(xù)保膀胱的決策依據(jù)（陰性預(yù)測(cè)值92%）。保留膀胱綜合策略分子分型指導(dǎo)個(gè)體化選擇對(duì)FGFR3變異型腫瘤（占比約15%）推薦厄達(dá)替尼新輔助治療（病理緩解率40%），避免過(guò)度放療；基底樣型則優(yōu)先考慮含鉑化療（證據(jù)等級(jí)：Ⅱa）。保留膀胱術(shù)后需每3個(gè)月行尿液腫瘤標(biāo)志物（如NMP22）聯(lián)合膀胱鏡監(jiān)測(cè)，持續(xù)2年（復(fù)發(fā)檢出敏感性提升至85%）。保留膀胱綜合策略功能保留手術(shù)技術(shù)更新女性患者中，腫瘤未累及膀胱頸或三角區(qū)時(shí)，可保留子宮及陰道前壁（術(shù)后性功能評(píng)分提高30分）；男性患者前列腺尿道陰性者可保留精囊（切緣陽(yáng)性率<5%）。配套尿流改道方案優(yōu)化：原位新膀胱術(shù)需聯(lián)合神經(jīng)保留技術(shù)（日間控尿率提升至78%），否則首選回腸導(dǎo)管術(shù)（并發(fā)癥率降低至12%）。保留膀胱綜合策略轉(zhuǎn)移癌治療與隨訪6.免疫治療適應(yīng)癥擴(kuò)展PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用：指南推薦將免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如帕博利珠單抗）作為不耐受順鉑化療或不符合根治性膀胱切除術(shù)條件的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者的一線治療選擇，尤其對(duì)PD-L1高表達(dá)患者更具臨床獲益。聯(lián)合治療策略優(yōu)化：新證據(jù)支持化療聯(lián)合免疫治療（如GC方案+阿替利珠單抗）可顯著提高病理完全緩解率（pT0達(dá)41%），且對(duì)保膀胱治療患者具有特殊價(jià)值，需根據(jù)分子標(biāo)志物分層選擇適用人群。輔助免疫治療探索：盡管輔助免疫治療在無(wú)復(fù)發(fā)生存率方面顯示潛力（如派安普利單抗研究），但指南仍維持弱推薦級(jí)別，強(qiáng)調(diào)需結(jié)合術(shù)后病理高危因素和循環(huán)腫瘤DNA狀態(tài)綜合決策。FGFR3變異檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化指南新增要求對(duì)所有不可切除或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者進(jìn)行FGFR3基因變異檢測(cè)，通過(guò)二代測(cè)序技術(shù)識(shí)別適用厄達(dá)替尼治療的敏感人群，該靶向藥可顯著改善客觀緩解率。耐藥機(jī)制管理臨床應(yīng)用中需監(jiān)測(cè)FGFR3抑制劑獲得性耐藥，常見(jiàn)如FGFR3-TACC3融合基因二次突變，建議聯(lián)合液體活檢動(dòng)態(tài)評(píng)估并及時(shí)轉(zhuǎn)換至免疫聯(lián)合方案。生物標(biāo)志物指導(dǎo)的序貫治療研究發(fā)現(xiàn)iFGFR3狀態(tài)與免疫治療響應(yīng)正相關(guān)，推薦FGFR3抑制劑進(jìn)展后優(yōu)先考慮含TIM3抑制劑或IDO1抑制劑的聯(lián)合方案。安全性監(jiān)控要點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注高磷血癥、口腔炎等FGFR3抑制劑特有不良反應(yīng)，治療前需評(píng)估基線血磷水平并制定個(gè)體化劑量調(diào)整方案。靶向藥物應(yīng)用（FGFR3抑制劑）耐藥克隆進(jìn)化預(yù)測(cè)：通過(guò)ctDNA測(cè)序可識(shí)別FGFR3抑制劑治療期間出現(xiàn)的亞克隆突變（如R248C），為后續(xù)治療線選擇提供分子依據(jù)，建議每2-3個(gè)治療周期重復(fù)檢測(cè)。術(shù)后微小殘留病灶檢測(cè)：指南強(qiáng)調(diào)ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)根治性膀胱切除術(shù)后患者的預(yù)后價(jià)值，陽(yáng)性結(jié)果提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加5-8倍，應(yīng)觸發(fā)強(qiáng)化影像學(xué)隨訪或早期系統(tǒng)治療干預(yù)。治療響應(yīng)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)：在轉(zhuǎn)移性膀胱癌中，ctDNA清除率與影像學(xué)緩解率具有高度一致性，可作為免疫/靶向治療療效的補(bǔ)充評(píng)價(jià)指標(biāo)，指導(dǎo)治療周期調(diào)整。ctDNA監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)性功能康復(fù)體系對(duì)接受性器官保留手術(shù)的女性患者，需建立包括盆底肌訓(xùn)練、激素替代治療和心理支持的多學(xué)科康復(fù)方案，顯著改善術(shù)后性