（2025）兒童侵襲性A族鏈球菌疾病診斷專家共識(shí)守護(hù)兒童健康的診療指南目錄第一章第二章第三章疾病概述臨床表現(xiàn)類型病原學(xué)證據(jù)目錄第四章第五章第六章診斷方法鑒別診斷共識(shí)總結(jié)與建議疾病概述1.定義與背景A族鏈球菌（GAS）為革蘭陽性球菌，主要致病因子包括M蛋白、鏈球菌溶血素及超抗原，可引發(fā)從輕癥咽炎到重癥侵襲性感染（如壞死性筋膜炎、鏈球菌中毒性休克綜合征）。病原學(xué)特征兒童是高危人群，冬季高發(fā)，近年全球范圍內(nèi)侵襲性GAS感染發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，可能與毒力株變異或宿主免疫變化相關(guān)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)侵襲性GAS疾病進(jìn)展迅猛，病死率高，早期診斷與干預(yù)對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要，需結(jié)合微生物學(xué)檢測(cè)與臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。臨床意義全球散發(fā)，溫帶地區(qū)冬季和早春高發(fā)，2022年歐洲多國(guó)報(bào)告發(fā)病率上升并伴致死病例增加。流行分布5-15歲兒童為主，3歲以下因母?jìng)骺贵w保護(hù)發(fā)病率較低，密集場(chǎng)所（學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)）易現(xiàn)聚集性疫情。易感人群呼吸道飛沫傳播為主，皮膚黏膜破損接觸也可感染，家庭內(nèi)二代發(fā)病率達(dá)25%-35%。傳播途徑發(fā)達(dá)國(guó)家年發(fā)病率約3-5/10萬，侵襲性感染病死率可達(dá)30%，及時(shí)治療可顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。疾病負(fù)擔(dān)流行病學(xué)特征臨床分型分為非侵襲性（咽炎/猩紅熱/膿皰瘡）和侵襲性（壞死性筋膜炎/敗血癥/STSS）兩大類。診斷價(jià)值早期鑒別侵襲性感染對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要，延遲24小時(shí)治療可使死亡率翻倍。公共衛(wèi)生意義作為WHO重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的耐藥性病原體，其引發(fā)的風(fēng)濕熱可能導(dǎo)致永久性心臟瓣膜損害。疾病分類與重要性臨床表現(xiàn)類型2.休克表現(xiàn)特征性表現(xiàn)為突發(fā)低血壓（兒童血壓低于同齡第5百分位數(shù)），伴隨毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的第三間隙效應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚黏膜充血、水腫及快速進(jìn)展的器官灌注不足。多系統(tǒng)損傷至少累及2個(gè)以上器官系統(tǒng)，典型表現(xiàn)包括急性腎損傷（少尿/無尿）、凝血功能障礙（DIC）、肝酶升高、ARDS（需機(jī)械通氣）及特征性彌漫性紅斑疹伴后期脫屑。早期預(yù)警癥狀突發(fā)高熱（89%）、劇烈局部疼痛（與體征不符的痛覺過敏）、胃腸道癥狀（嘔吐/腹瀉）及意識(shí)改變（嗜睡或譫妄），常被誤診為流感或腸胃炎。鏈球菌中毒性休克綜合征特征性疼痛病變部位出現(xiàn)與皮損程度不匹配的劇烈疼痛，早期表現(xiàn)為局部腫脹、發(fā)熱和紅斑，后期進(jìn)展為感覺減退或麻木（神經(jīng)壓迫征象）。全身中毒癥狀高熱伴寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、白細(xì)胞顯著升高（>15×10?/L）及炎癥標(biāo)志物（CRP、PCT）急劇上升，常合并代謝性酸中毒和乳酸升高。實(shí)驗(yàn)室異常特征性低鈣血癥（鈣鹽沉積于壞死組織）、肌酸激酶升高（肌肉受累）、低白蛋白血癥（毛細(xì)血管滲漏）及凝血功能紊亂（PT延長(zhǎng)、血小板減少）?？焖龠M(jìn)展的軟組織壞死24-72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮膚出血性大皰、紫色瘀斑或焦痂，伴皮下組織捻發(fā)音（氣體產(chǎn)生），病理可見筋膜層廣泛壞死和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死性筋膜炎暴發(fā)性肺炎起病急驟，表現(xiàn)為高熱、胸痛、咯血，影像學(xué)顯示大葉實(shí)變伴胸腔積液，易合并膿胸或肺膿腫，病原學(xué)需通過血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)確診。菌血癥相關(guān)感染包括化膿性關(guān)節(jié)炎（大關(guān)節(jié)單側(cè)受累）、骨髓炎（長(zhǎng)骨干骺端破壞）及腦膜炎（腦脊液呈膿性改變），均需通過無菌部位培養(yǎng)明確診斷。特殊部位感染如產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎（惡露惡臭、宮體壓痛）、壞死性中耳炎（耳流膿伴顱神經(jīng)麻痹）及眼內(nèi)炎（視力急劇下降），此類感染易被原發(fā)病掩蓋而延誤治療。010203GAS肺炎及其他侵襲感染病原學(xué)證據(jù)3.間接證據(jù)（皮疹、接觸史）猩紅熱樣皮疹：表現(xiàn)為全身皮膚彌漫潮紅基底上的細(xì)小斑丘疹，皮疹隆起如"雞皮疙瘩"，具有特征性口周蒼白圈、帕氏線及草莓舌/楊梅舌。這些典型皮疹表現(xiàn)是臨床推測(cè)GAS感染的重要依據(jù)，尤其在疾病早期尚未獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果時(shí)具有重要提示價(jià)值。明確接觸史：指患兒在發(fā)病前7天內(nèi)與未經(jīng)抗菌治療或治療不足24小時(shí)的猩紅熱/GAS感染者存在密切接觸，包括同住、同教室或共享生活空間等流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。這種接觸史可作為輔助診斷的間接證據(jù)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。非典型皮疹表現(xiàn)：部分患兒可能出現(xiàn)環(huán)形紅斑或脫屑性皮疹等變異型表現(xiàn)，環(huán)形紅斑邊緣隆起呈地圖狀，脫屑多見于猩紅熱恢復(fù)期指尖和足底。這些特殊皮疹需與病毒疹鑒別，但結(jié)合其他癥狀仍可提示鏈球菌感染可能。細(xì)菌分離培養(yǎng)：通過咽拭子、血液或膿液標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)分離出GAS是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。需采用專用培養(yǎng)基（如血瓊脂平板），觀察β溶血現(xiàn)象和菌落形態(tài)，并進(jìn)行生化鑒定（如桿菌肽敏感試驗(yàn)）。培養(yǎng)法特異性高但耗時(shí)較長(zhǎng)（24-48小時(shí)）?？焖倏乖瓩z測(cè)：采用免疫層析法檢測(cè)咽拭子中GAS特異性抗原，15-20分鐘可獲結(jié)果，敏感性約70-90%。適用于門診快速篩查，但陰性結(jié)果仍需培養(yǎng)確認(rèn)。操作時(shí)需規(guī)范采集扁桃體分泌物以提高檢出率。分子生物學(xué)檢測(cè)：包括PCR、實(shí)時(shí)熒光PCR等核酸擴(kuò)增技術(shù)，能特異性檢測(cè)GAS的spn、emm等基因片段。具有高敏感性和特異性（＞95%），且可區(qū)分定植與感染，但成本較高且需專業(yè)設(shè)備。血清學(xué)檢查：通過檢測(cè)抗鏈球菌溶血素O（ASO）或抗DNA酶B抗體滴度升高（＞200Todd單位）提示近期感染。適用于風(fēng)濕熱等并發(fā)癥診斷，但需雙份血清動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)急性期診斷價(jià)值有限。直接證據(jù)（培養(yǎng)與檢測(cè)）010203微生物編碼系統(tǒng)：采用國(guó)際通用的SNOMEDCT編碼體系，GAS的標(biāo)準(zhǔn)編碼為"58800005（Streptococcuspyogenes）"，相關(guān)感染如猩紅熱編碼為"48340000"。這些編碼確保全球數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，便于流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)和研究協(xié)作。藥敏試驗(yàn)編碼：根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)青霉素、紅霉素等藥物的敏感性結(jié)果進(jìn)行編碼，如"S（敏感）"、"I（中介）"、"R（耐藥）"分別對(duì)應(yīng)特定MIC值范圍。藥敏結(jié)果需標(biāo)注檢測(cè)方法（如紙片擴(kuò)散法編碼為"LP"）。分子分型編碼：對(duì)emm基因型（如emm1、emm12）或MLST分型（如ST28）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化記錄，用于暴發(fā)調(diào)查和菌株溯源。世界衛(wèi)生組織推薦使用統(tǒng)一命名規(guī)則，如"emm1.0"表示特定亞型。病原鑒定國(guó)際編碼診斷方法4.適用于咽扁桃體炎的初步評(píng)估，包含4項(xiàng)核心指標(biāo)（發(fā)熱>38℃、無咳嗽、頸前淋巴結(jié)腫大、扁桃體滲出）。評(píng)分≥3分時(shí)需考慮GAS感染可能，建議結(jié)合病原學(xué)檢測(cè)決定是否啟動(dòng)抗菌治療。該系統(tǒng)對(duì)兒童特異性較低，需結(jié)合年齡和流行病學(xué)史綜合判斷。Centor評(píng)分系統(tǒng)基于低血壓（兒童血壓低于同齡第5百分位數(shù)）及多系統(tǒng)損傷（≥2項(xiàng)：腎功能/凝血功能/肝功能異常、ARDS、彌漫性皮疹、軟組織壞死）。滿足標(biāo)準(zhǔn)且病原學(xué)證據(jù)支持時(shí)可確診STSS，需緊急干預(yù)。中毒性休克綜合征（TSS）評(píng)分臨床評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用咽拭子培養(yǎng)與快速抗原檢測(cè)：咽拭子培養(yǎng)是GAS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)（24-48小時(shí)）；快速抗原檢測(cè)特異性高（>95%），但敏感性差異大（60-90%），陰性結(jié)果需結(jié)合培養(yǎng)確認(rèn)。兩者聯(lián)合可提高檢出率，尤其適用于猩紅熱或密切接觸者篩查。血清學(xué)抗體檢測(cè)：抗鏈球菌溶血素O（ASO）和抗DNaseB抗體可輔助診斷近期感染，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（抗體峰值在感染后3-6周）。適用于非典型表現(xiàn)或疑似免疫并發(fā)癥（如風(fēng)濕熱、腎炎）的患兒。分子生物學(xué)技術(shù)：PCR或基因測(cè)序（如emm分型）可直接檢測(cè)GAS特異性基因，靈敏度高且可快速分型，適用于暴發(fā)調(diào)查或耐藥性監(jiān)測(cè)，但成本較高且需專業(yè)實(shí)驗(yàn)室支持。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性血、腦脊液、胸水等無菌部位分離出GAS是確診侵襲性感染的核心依據(jù)。需規(guī)范采樣（如抗生素使用前）并排除污染，同時(shí)結(jié)合臨床特征（如壞死性筋膜炎的局部表現(xiàn)）綜合判斷。間接證據(jù)支持典型猩紅熱皮疹（彌漫性紅斑伴“雞皮樣”丘疹、口周蒼白圈）或明確GAS接觸史可作為擬診依據(jù)，但需與病毒性皮疹鑒別，最終仍需病原學(xué)確認(rèn)。病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)鑒別診斷5.與病毒性咽扁桃體炎區(qū)別病毒性感染主要由鼻病毒、腺病毒等引起，而A族鏈球菌感染由β溶血性鏈球菌導(dǎo)致。病毒性感染具有自限性，細(xì)菌性感染需抗生素干預(yù)。病原體差異病毒性感染常見咽干癢、聲嘶伴流涕等感冒癥狀；鏈球菌感染特征為突發(fā)高熱、劇烈咽痛，扁桃體可見膿性滲出物，頸部淋巴結(jié)腫痛明顯。癥狀表現(xiàn)病毒性感染血常規(guī)顯示淋巴細(xì)胞比例升高；細(xì)菌性感染中性粒細(xì)胞顯著增高，快速鏈球菌抗原檢測(cè)陽性可確診。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)部分患兒皮疹稀疏或不典型，易誤診為藥物疹或病毒疹，需結(jié)合楊梅舌、帕氏線等特征綜合判斷。非典型皮疹表現(xiàn)輕型發(fā)熱病例混合感染情況抗生素預(yù)處理影響低熱型猩紅熱全身癥狀輕微，但仍有咽峽炎和特征性脫屑表現(xiàn)，需詳細(xì)詢問病史并重復(fù)咽拭子檢測(cè)。病毒合并鏈球菌感染時(shí)癥狀重疊，建議對(duì)持續(xù)發(fā)熱超過3天的咽炎患兒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)排查。已使用抗生素但療程不足的患兒，培養(yǎng)結(jié)果可能假陰性，應(yīng)結(jié)合血清學(xué)抗體檢測(cè)評(píng)估。猩紅熱漏診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估白喉?xiàng)U菌感染表現(xiàn)為灰白色偽膜覆蓋扁桃體，強(qiáng)行剝離易出血，伴有特征性口臭，需通過細(xì)菌培養(yǎng)和毒素檢測(cè)鑒別。肺炎支原體感染多伴頑固性干咳，肺部聽診可有啰音，血清支原體IgM抗體檢測(cè)陽性，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感。金黃色葡萄球菌感染中毒癥狀更顯著，可能出現(xiàn)皮膚膿皰疹，咽部膿性分泌物更稠厚，需通過細(xì)菌培養(yǎng)明確病原。其他細(xì)菌感染鑒別共識(shí)總結(jié)與建議6.臨床表現(xiàn)優(yōu)先診斷應(yīng)首先關(guān)注典型臨床表現(xiàn)（如TSS的低血壓和多系統(tǒng)損傷、NF的劇烈疼痛與局部硬化），結(jié)合流行病學(xué)史（如猩紅熱接觸史）進(jìn)行初步判斷。病原學(xué)證據(jù)分層將病原學(xué)證據(jù)分為間接證據(jù)（猩紅熱皮疹、接觸史）和直接證據(jù)（培養(yǎng)、PCR等檢測(cè)），優(yōu)先采用快速分子檢測(cè)技術(shù)縮短確診時(shí)間。多系統(tǒng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)疑似TSS病例需系統(tǒng)評(píng)估腎功能、凝血功能、肝功能等6項(xiàng)指標(biāo)，滿足≥2項(xiàng)即可支持診斷。影像學(xué)輔助定位對(duì)深部感染（如肺炎、膿腫）推薦聯(lián)合超聲/CT檢查，尤其關(guān)注GAS肺炎的快速進(jìn)展性胸腔積液特征。01020304診斷流程優(yōu)化高危人群識(shí)別重點(diǎn)篩查免疫功能低下、慢性病患兒及皮膚破損者，此類人群感染后易進(jìn)展為iGAS，需早期干預(yù)。休克管理規(guī)范化對(duì)TSS患兒嚴(yán)格采用年齡適配的血壓標(biāo)準(zhǔn)（<16歲低于第5百分位數(shù)），液體復(fù)蘇同時(shí)需覆蓋毒素中和與抗生素治療。軟組織感染警示NF診斷需警惕“疼痛-體征分離”現(xiàn)象（疼痛程度遠(yuǎn)超可見損傷），晚期瘀斑/焦痂提示不可逆壞死，需緊急外科會(huì)診。臨床實(shí)踐關(guān)鍵點(diǎn)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)體系快速診斷技