病歷規(guī)范書寫及病歷質(zhì)控管理病歷是醫(yī)療過程的全面記錄，它不僅反映了患者的病情變化和診療經(jīng)過，也是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要體現(xiàn)。規(guī)范的病歷書寫和有效的病歷質(zhì)控管理對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)水平、保障患者權(quán)益具有至關(guān)重要的意義。病歷規(guī)范書寫涵蓋多個(gè)方面。在一般項(xiàng)目書寫上，患者的姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等信息必須準(zhǔn)確無誤。例如年齡應(yīng)寫明實(shí)足年齡，嬰幼兒要寫明出生月、日或周，新生兒要寫明出生小時(shí)、分。這有助于醫(yī)院準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，為后續(xù)的診療和溝通提供基礎(chǔ)。主訴是患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，體現(xiàn)疾病的關(guān)鍵特征。一般不超過20個(gè)字，且能導(dǎo)出第一診斷。像“反復(fù)上腹痛1年，加重1周”就清晰地表明了患者的主要癥狀和時(shí)間跨度。現(xiàn)病史則是病歷的核心部分，要詳細(xì)描述患者從發(fā)病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療經(jīng)過。包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過以及病程中的一般情況等。比如對(duì)于一個(gè)肺炎患者，要記錄發(fā)熱的具體時(shí)間、熱型（稽留熱、弛張熱等），咳嗽的性質(zhì)（干咳、咳痰等），咳痰的顏色、量等。同時(shí)，還需記錄在外院做過的檢查項(xiàng)目及結(jié)果、使用過的藥物名稱、劑量和療效等。既往史需記錄患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個(gè)人史要包含患者的社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。婚育史對(duì)于女性患者要記錄月經(jīng)史，格式為初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）。家族史需詢問患者家族中有無與患者類似的疾病以及某些遺傳性疾病等。體格檢查部分要按照系統(tǒng)順序全面、細(xì)致地進(jìn)行記錄。生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）必須準(zhǔn)確測(cè)量并記錄。一般狀況要描述患者的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、面容、體位等。頭頸部要檢查頭顱、眼、耳、鼻、口、頸部等器官的情況。胸部檢查包括胸廓外形、肺部聽診、心臟聽診等。腹部檢查要記錄腹部外形、肝脾觸診、腸鳴音等情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查要檢查患者的神志、瞳孔、肌力、肌張力等。?？魄闆r則針對(duì)患者所患?？萍膊∵M(jìn)行詳細(xì)描述，比如外科手術(shù)患者要描述手術(shù)切口的情況，有無紅腫、滲液等。輔助檢查部分要記錄患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化檢查等）、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI等）、內(nèi)鏡檢查等。如果是在其他醫(yī)院做的檢查，要注明醫(yī)院名稱和檢查日期。診斷方面，要包括初步診斷和確定診斷。初步診斷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，按照疾病的主次列出，主要診斷排在首位。診斷應(yīng)盡量包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷等。例如一個(gè)冠心病患者，診斷可以寫為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級(jí)”。在診療過程中，如果發(fā)現(xiàn)新的問題或診斷有改變，要及時(shí)修正診斷并記錄。病歷書寫的基本要求也十分嚴(yán)格。內(nèi)容要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范。文字表述要準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中要使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)要注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰可辨。病歷質(zhì)控管理是確保病歷質(zhì)量的重要手段。首先要建立完善的病歷質(zhì)控組織體系，一般醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。委員會(huì)成員包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、醫(yī)務(wù)部門人員等?？剖覍用嬉闪⒉v質(zhì)控小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常管理和檢查。制定科學(xué)合理的病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷書寫的各個(gè)方面，包括格式規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等?？梢詤⒖紘?guó)家和地方的相關(guān)法律法規(guī)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來制定。例如，對(duì)于現(xiàn)病史的書寫，標(biāo)準(zhǔn)可以規(guī)定必須詳細(xì)描述主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展演變等內(nèi)容。同時(shí)，要根據(jù)不同科室的特點(diǎn)制定相應(yīng)的?？撇v質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以體現(xiàn)專科特色和要求。加強(qiáng)病歷質(zhì)量的全程監(jiān)控。在病歷書寫過程中，科室病歷質(zhì)控小組要定期對(duì)本科室的病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給書寫者并督促其修改。醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)可以定期或不定期地對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查新入院患者病歷、手術(shù)患者病歷、疑難危重患者病歷等。對(duì)于病歷質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人，要進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并給予相應(yīng)的處罰。開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)也是提高病歷質(zhì)量的重要措施。醫(yī)院可以定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，向醫(yī)務(wù)人員講解病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)和要求。培訓(xùn)內(nèi)容可以包括病歷書寫的基本規(guī)范、常見錯(cuò)誤分析、不同類型病歷的書寫要點(diǎn)等。同時(shí)，要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加各類學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的病歷書寫經(jīng)驗(yàn)和方法。建立病歷質(zhì)量反饋機(jī)制。病歷質(zhì)控部門在檢查病歷后，要及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給科室和個(gè)人。反饋內(nèi)容應(yīng)包括病歷存在的問題、改進(jìn)建議等?？剖液蛡€(gè)人要針對(duì)反饋的問題進(jìn)行認(rèn)真分析，制定改進(jìn)措施并加以落實(shí)。同時(shí)，醫(yī)院可以定期召開病歷質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)全院病歷質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)和分析，提出下一步的工作重點(diǎn)和改進(jìn)方向。利用信息化手段提高病歷質(zhì)控管理效率也是當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)院可以建立電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲(chǔ)和管理。電子病歷系統(tǒng)可以設(shè)置一些質(zhì)量控制規(guī)則，如必填項(xiàng)提醒、診斷與治療的邏輯判斷等，在醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒和糾錯(cuò)。同時(shí)，通過電子病歷系統(tǒng)可以方便地對(duì)病歷進(jìn)行檢