參保人舉報投訴、核實處理制度藥店范文參保人對藥店醫(yī)保服務(wù)行為的舉報投訴及后續(xù)核實處理工作，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法規(guī)要求，以維護(hù)參保人合法權(quán)益、規(guī)范醫(yī)保基金使用為核心目標(biāo)，建立全流程閉環(huán)管理機(jī)制。一、投訴受理范圍與渠道本制度適用于參保人對藥店在醫(yī)保服務(wù)中以下行為的舉報投訴：1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，騙取醫(yī)?；穑?.串換藥品、耗材、物品等，將非醫(yī)保支付項目納入醫(yī)保結(jié)算；3.誘導(dǎo)、協(xié)助參保人使用醫(yī)保憑證套取現(xiàn)金或購買非藥品類商品；4.未按規(guī)定保管醫(yī)保藥品進(jìn)銷存臺賬，導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺失或與實際不符；5.未如實上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，存在漏傳、錯傳或篡改行為；6.其他違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或損害參保人權(quán)益的行為。參保人可通過以下渠道提出投訴：電話投訴：藥店醫(yī)保服務(wù)專線（號碼：XXXXXXXXXX），工作日8:3017:30專人接聽；現(xiàn)場投訴：藥店服務(wù)臺設(shè)立“醫(yī)保投訴接待崗”，配備投訴登記本及錄音設(shè)備；網(wǎng)絡(luò)投訴：通過藥店官方網(wǎng)站“醫(yī)保投訴”專欄或微信公眾號“服務(wù)投訴建議”模塊提交，系統(tǒng)自動生成投訴編號并發(fā)送至參保人預(yù)留手機(jī)號。二、投訴處理流程（一）受理與登記投訴接收人員需在1小時內(nèi)完成初步審核，確認(rèn)投訴內(nèi)容屬于受理范圍且信息完整（包括參保人姓名、身份證號/醫(yī)?？ㄌ枴⒙?lián)系方式、投訴事項描述、相關(guān)證據(jù)材料）。對匿名投訴或信息不全的，應(yīng)聯(lián)系參保人補充；無法補充且無明確線索的，不予受理并記錄原因。受理后，立即登記《醫(yī)保投訴處理臺賬》，內(nèi)容包括：投訴人信息、投訴時間、投訴事項摘要、接收渠道、受理狀態(tài)（受理/不予受理）、受理人簽名及時間。（二）初步核實與調(diào)查取證1.初步核實：受理后24小時內(nèi)，由藥店醫(yī)保管理小組指定2名工作人員（至少1名非被投訴崗位人員）與投訴人聯(lián)系，確認(rèn)投訴細(xì)節(jié)并告知處理時限（一般不超過15個工作日，復(fù)雜情況可延長至30個工作日，需提前5個工作日書面告知投訴人）。2.調(diào)查取證：調(diào)取涉事時段的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)記錄、藥品進(jìn)銷存臺賬、監(jiān)控錄像（保存期限不少于3個月）；查閱相關(guān)藥品銷售憑證、處方箋（如涉及處方藥）、參保人簽字確認(rèn)的結(jié)算單據(jù)；詢問涉事崗位工作人員（需制作詢問筆錄并由被詢問人簽字確認(rèn)）；必要時聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)查醫(yī)?；鹬Ц稊?shù)據(jù)。（三）處理決定與反饋調(diào)查結(jié)束后，醫(yī)保管理小組召開專題會議（需有記錄及參會人員簽字），根據(jù)調(diào)查結(jié)果形成處理意見：屬實：認(rèn)定存在違規(guī)行為的，按以下方式處理：對參保人：3個工作日內(nèi)退還多收費用（如有），書面道歉（通過EMS郵寄或現(xiàn)場送達(dá)）；對責(zé)任人：根據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、扣除績效獎金（單次不低于當(dāng)月績效30%）、調(diào)崗或解除勞動合同（涉及重大違規(guī)的，依法追究責(zé)任）；對藥店：立即整改違規(guī)行為，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面整改報告，暫停涉事崗位人員醫(yī)保操作權(quán)限直至培訓(xùn)考核合格。部分屬實：就查實部分按上述標(biāo)準(zhǔn)處理，未查實部分向投訴人說明情況并提供相關(guān)證據(jù)。不屬實：向投訴人出具《投訴處理結(jié)果告知書》，附調(diào)查證據(jù)材料（如監(jiān)控截圖、臺賬復(fù)印件等），消除誤解。處理結(jié)果需在調(diào)查結(jié)束后3個工作日內(nèi)通過電話（錄音留存）、書面（加蓋藥店公章）或短信（需參保人確認(rèn)接收）方式反饋投訴人，同時在藥店公示欄（電子屏）公示處理結(jié)果（匿名投訴除外）。（四）資料歸檔與追溯所有投訴處理資料（包括投訴記錄、調(diào)查筆錄、證據(jù)材料、處理決定、反饋記錄等）需整理成檔，由藥店檔案管理員專柜保存，保存期限不少于5年（自投訴處理結(jié)束之日起計算）。每年12月底前，醫(yī)保管理小組對全年投訴數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成《年度醫(yī)保投訴分析報告》，重點關(guān)注高頻投訴事項，制定針對性改進(jìn)措施。三、責(zé)任分工與監(jiān)督1.醫(yī)保管理小組（由藥店負(fù)責(zé)人、醫(yī)保專員、質(zhì)量負(fù)責(zé)人組成）：統(tǒng)籌投訴處理工作，審批處理決定，監(jiān)督整改落實；2.客服部門：負(fù)責(zé)投訴接收、初步聯(lián)系及反饋跟進(jìn)；3.稽查部門（或指定專人）：負(fù)責(zé)調(diào)查取證、制作調(diào)查筆錄及證據(jù)保全；4.財務(wù)部門：配合核查費用結(jié)算數(shù)據(jù)，落實對參保人的費用退還；5.人力資源部門：根據(jù)處理決定執(zhí)行對責(zé)任人的績效考核及崗位調(diào)整。藥店負(fù)責(zé)人每月抽查不少于10%的投訴處理檔案，確保流程合規(guī)；每季度向全體員工通報投訴處理情況