暴力風險護理查房演講人暴力風險護理查房01PartOne前言02PartOne前言在臨床護理工作中，暴力風險的預防與干預始終是精神科、急診科及部分綜合科室的重點與難點。所謂“暴力風險”，不僅指患者對醫(yī)護人員、同室病友或家屬實施的軀體攻擊，也包括言語威脅、破壞物品等潛在危險行為。這類風險的發(fā)生往往與患者的精神疾病狀態(tài)（如精神分裂癥急性發(fā)作、躁狂發(fā)作）、軀體疾病引發(fā)的意識障礙（如譫妄）、心理應激（如創(chuàng)傷后應激障礙）或環(huán)境適應不良（如住院后的角色轉換沖突）密切相關。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)之一，通過多學科團隊（護士、醫(yī)生、心理治療師、家屬等）的共同參與，能系統梳理患者的暴力風險因素，制定針對性干預策略，并在動態(tài)觀察中調整護理方案。本次查房以近期收治的一例高暴力風險患者為切入點，從病例分析到護理全程復盤，旨在提升團隊對暴力風險的識別、評估與應對能力，更重要的是——讓護理工作多一分“未雨綢繆”的溫度，少一分“措手不及”的傷害。病例介紹03PartOne病例介紹患者張某，男性，42歲，因“憑空聞聲、懷疑被監(jiān)視3月，沖動傷人1次”收入精神科封閉病房。家屬代訴：患者3月前無明顯誘因出現敏感多疑，稱“鄰居在窗外裝攝像頭”“同事在水里下毒”，逐漸不愿出門，睡眠差（每晚僅睡2-3小時）。入院前1周，患者因認為“妻子偷了自己的病歷”，用椅子砸傷妻子左上臂（經急診處理無骨折），家屬遂強制送醫(yī)。入院時體格檢查：體溫36.7℃，心率92次/分，血壓135/85mmHg，無軀體外傷；精神檢查：意識清晰，定向力完整，存在言語性幻聽（稱“耳邊有男人罵我是叛徒”）、被害妄想（堅信“護士發(fā)的藥是毒藥”），情感反應不協調（談及傷人行為時嬉笑），對自身疾病無認識（否認有病，拒絕治療）。既往無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史，家族史：其母曾有“精神異常”史（具體不詳）。病例介紹入院后第2日，患者因拒絕肌內注射抗精神病藥物，推搡護士致其手背擦傷；入院第5日，在活動室因與病友爭搶遙控器，用塑料凳擊打對方背部（未造成嚴重傷害）。目前患者服用奧氮平20mg/日（晚間頓服）、苯海索2mg/日（分次服用），睡眠改善至5-6小時/日，但仍對醫(yī)護人員保持警惕，常說“你們聯合起來害我”。護理評估04PartOne護理評估了解完病例基本情況，我們需要系統梳理患者的暴力風險因素，這就需要從護理評估開始。護理評估是暴力風險干預的“地基”，只有全面、動態(tài)的評估，才能精準識別“危險信號”。1一般情況評估生命體征平穩(wěn)，但需注意患者因睡眠改善后精力較入院時更充沛，潛在活動能力增強可能增加攻擊風險；營養(yǎng)狀況良好（入院后飲食正常），無因軀體不適（如疼痛）引發(fā)激惹的跡象；二便正常，無因排泄障礙導致情緒煩躁的情況。2精神狀態(tài)評估這是暴力風險評估的核心?；颊叽嬖诿鞔_的精神癥狀：①幻聽：內容多為貶低、威脅性言語（如“你活不過這個月”），幻聽強度與攻擊行為呈正相關——當患者側耳傾聽、突然皺眉時，常是暴力行為的前驅表現；②妄想：被害妄想未緩解，對醫(yī)護人員的信任度極低，認為“治療是控制我的手段”；③情緒穩(wěn)定性：情感反應與現實刺激不匹配（如被制止攻擊行為時，先是憤怒吼罵，轉而突然發(fā)笑），提示情感調節(jié)能力受損；④攻擊傾向：既往2次攻擊行為（傷家屬、傷護士），符合“既往暴力史是未來暴力風險最強預測因子”的臨床規(guī)律，且攻擊對象從親屬擴展到醫(yī)護人員，提示風險升級。3環(huán)境與社會心理評估病房環(huán)境方面：目前居住6人間，空間相對擁擠，患者曾抱怨“太吵”；活動室物品（如塑料凳、遙控器）未完全實現“無傷害性管理”（塑料凳雖輕便但仍可作為攻擊工具）；護理人員配置：白班每班次4名護士負責30張病床，人力相對緊張，可能影響對高風險患者的實時觀察。社會心理因素方面：患者病前為公司職員，病后失業(yè)，家庭支持薄弱（妻子因受傷暫未探視，父母年邁無法參與照護），缺乏社會支持系統；病恥感強烈（曾說“被關在這里，同事知道了我沒法活”），這可能加劇其對抗情緒。4暴力風險預警信號收集通過連續(xù)7日的觀察記錄，我們總結出患者暴力行為的“前驅癥狀譜”：①言語線索：突然提高音量、重復質問（如“你們到底什么時候放我出去？”）、威脅性語言（“信不信我砸了窗戶”）；②行為線索：來回踱步、握拳、緊盯他人、突然靠近工作人員；③生理線索：呼吸急促、面色潮紅、瞳孔擴大；④情境線索：服藥時間（拒絕服藥時）、探視后（因家屬未探視而憤怒）、活動安排變更時（如突然取消外出散步）。這些線索的捕捉，為后續(xù)“防患于未然”提供了關鍵依據。護理診斷05PartOne護理診斷基于上述評估，我們梳理出以下護理診斷，每個診斷都緊扣“暴力風險”這一核心問題：在右側編輯區(qū)輸入內容4.1有對他人/自身實施暴力的危險與精神癥狀（幻聽、妄想）未控制、既往暴力史、應對方式缺陷有關依據：患者存在被害妄想驅動下的攻擊行為（傷家屬、傷護士），幻聽內容具有激惹性，且缺乏有效的情緒調節(jié)方法（如憤怒時只會用攻擊解決）。4.2應對無效與認知功能受損（受妄想影響）、社會支持不足有關依據：患者無法通過溝通、求助等適應性方式處理壓力（如被制止攻擊時，選擇推搡而非表達不滿），家庭支持缺失導致應對資源匱乏。4.3知識缺乏（疾病與治療相關）與否認有病、信息獲取不足有關依據：患者拒絕承認精神異常（“我沒病，是他們逼我來的”），對藥物治療的目的、副作用不了解（認為“吃藥會變傻”），影響治療依從性。護理診斷4.4睡眠型態(tài)紊亂（已部分改善）與精神癥狀導致的焦慮、環(huán)境適應不良有關依據：入院初期睡眠僅2-3小時/日，目前雖改善至5-6小時，但仍低于正常水平，而睡眠不足本身就是暴力風險的誘因（研究顯示，睡眠剝奪會降低情緒調節(jié)能力）。護理目標與措施06PartOne護理目標與措施明確護理診斷后，我們需要制定“可量化、可操作”的護理目標，并圍繞目標設計具體措施。目標分為短期（1周內）與長期（住院期間），措施則需涵蓋環(huán)境、溝通、藥物、心理等多維度。1護理目標短期目標（1周內）：①患者暴力行為次數≤1次/周；②能識別2種以上暴力行為的前驅癥狀（如“我開始握拳時就是要發(fā)火了”）；③主動參與1項病房活動（如手工課）以轉移注意力。長期目標（住院期間）：①無嚴重暴力事件（無軀體傷害性攻擊）；②能使用非暴力方式表達需求（如“我不開心時會找護士聊天”）；③對疾病有部分認識（如“我承認最近情緒不太對”），治療依從性≥80%。2具體護理措施2.1環(huán)境干預：構建“安全緩沖帶”環(huán)境是暴力行為的“觸發(fā)器”，調整環(huán)境可降低風險。首先，將患者調整至4人間（原6人間過于擁擠），床位遠離門窗（避免其通過窗戶逃跑或砸窗）；活動室物品更換為軟質玩具（如海綿球），塑料凳替換為固定在地面的矮凳（無法移動）；在病房走廊設置“冷靜角”（放置軟墊、輕音樂播放器），當患者出現前驅癥狀時，引導其到此處平復情緒。2具體護理措施2.2溝通干預：用“共情”化解對抗暴力風險患者常因“不被理解”而憤怒，有效的溝通是“滅火器”。我們要求責任護士每日與患者進行1次10分鐘“非治療性溝通”（不涉及服藥、檢查等話題），內容圍繞其病前興趣（如患者曾是足球愛好者，可聊“最近有場足球賽，你覺得哪個隊會贏？”），逐步建立信任；當患者出現威脅性語言時，避免否定其感受（不說“你想多了，沒人害你”），而是用“我理解你現在很不安，我們一起想辦法”回應；使用開放式提問（“你說有人害你，能具體說說嗎？”）而非質問（“你憑什么說別人害你？”），鼓勵其表達而非攻擊。2具體護理措施2.3藥物干預：確保治療的“精準性”抗精神病藥物是控制精神癥狀的關鍵，但需關注患者的服藥依從性。我們采用“漸進式宣教”：首先告知藥物能緩解“耳邊的聲音”（針對幻聽），而非強調“治療精神病”；發(fā)藥時讓患者自己從藥盒中取藥（增加控制感），服藥后檢查口腔（防止藏藥）；若患者拒絕口服，備用方案是使用長效針劑（需家屬簽字同意），避免強制注射引發(fā)沖突（患者曾因強制注射推搡護士）。同時監(jiān)測藥物副作用（如奧氮平可能引起嗜睡、便秘），及時處理（如指導患者多吃香蕉、適當活動），避免因不適加重攻擊傾向。2具體護理措施2.4行為干預：培養(yǎng)“替代應對方式”通過行為訓練，幫助患者用非暴力方式表達情緒。每日下午安排30分鐘“情緒管理課”，由護士示范“憤怒時的三步法”：①暫停（離開現場）；②深呼吸（用“吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒”的方法）；③表達需求（“我現在很生氣，需要安靜一會兒”）。當患者嘗試使用這些方法時（如憤怒時主動走向“冷靜角”），立即給予正向反饋（“你剛才做得很好，知道先冷靜了”）。2具體護理措施2.5團隊協作：形成“安全網絡”暴力風險干預不是護士的“單打獨斗”。我們與醫(yī)生協商調整藥物劑量（將奧氮平從15mg增至20mg，以更好控制幻聽）；邀請心理治療師每周進行1次個體治療（聚焦妄想的認知矯正）；聯系患者妻子（通過電話），解釋患者病情，鼓勵其每周至少視頻探視1次（患者入院后妻子因受傷未探視，這是重要的情緒觸發(fā)點）；護理團隊內部每日交班時重點匯報患者的情緒變化，白班與夜班護士交接“今日預警線索”（如“患者今早又說‘有人在監(jiān)控我’，需重點觀察午間活動”）。2具體護理措施2.6應急處理：做好“最壞準備”即使預防到位，仍可能出現突發(fā)攻擊。我們制定了“三級響應流程”：①一級（前驅期）：當患者出現言語威脅或行為緊張時，1名護士保持1.5米安全距離，用平靜語氣說“我看到你現在很生氣，我們可以一起解決”，同時另1名護士準備“冷靜角”物品；②二級（攻擊初期）：若患者開始推搡或投擲物品，立即呼叫支援（按病房呼叫鈴），2名護士從側方接近（避免正面刺激），用身體阻擋但不接觸（防止被抓?。?，同時引導其他病友離開現場；③三級（軀體攻擊）：若患者攻擊他人或自傷，在確保自身安全的前提下，使用約束帶（需4名護士協作，動作迅速輕柔），約束后持續(xù)評估（每15分鐘檢查肢體血液循環(huán)，每30分鐘解釋約束原因），待患者情緒平復后及時解除。并發(fā)癥的觀察及護理01PartOne并發(fā)癥的觀察及護理暴力風險患者的并發(fā)癥不僅包括攻擊行為導致的軀體傷害，還包括因干預措施（如約束、藥物）引發(fā)的潛在問題。我們需“眼觀六路”，既要防止傷害發(fā)生，也要避免“二次傷害”。1攻擊行為相關并發(fā)癥他傷：患者攻擊他人可能導致軟組織挫傷、骨折（如用硬物擊打）、頭部外傷等。觀察要點：重點關注患者與他人互動時的肢體動作，尤其是手持物品（如杯子、椅子）時；若發(fā)生攻擊，立即檢查被攻擊者的受傷部位（如頭部、胸部），判斷是否需要緊急送醫(yī)（如意識不清、大量出血）。護理措施：受傷者需立即脫離現場，由醫(yī)生評估傷情；向患者解釋“你的行為傷害了別人”（避免指責，而是陳述事實），降低其攻擊后的“成就感”。自傷：部分暴力風險患者可能從攻擊他人轉為自傷（如撞墻、咬手），尤其是在約束后因憤怒無法發(fā)泄時。觀察要點：注意患者是否有“自我攻擊”的前驅動作（如用頭撞墻前會先蹲下、身體前傾）；約束期間密切觀察其面部表情（如痛苦、流淚可能提示自傷意圖）。護理措施：約束時使用軟質約束帶（避免皮膚擦傷），在患者視線范圍內放置軟墊（如撞墻時減少傷害）；若發(fā)生自傷，立即處理傷口（止血、消毒），同時用“我知道你現在很難過，但傷害自己我們都很心疼”表達關心，而非批評。2干預措施相關并發(fā)癥藥物副作用：奧氮平等第二代抗精神病藥物可能引起代謝綜合征（體重增加、血糖升高）、錐體外系反應（手抖、肌張力增高）。觀察要點：每周測量體重（患者入院2周已增重2kg），每月監(jiān)測空腹血糖；注意患者是否有“面具臉”（面部表情減少）、“企鵝步”（行走時身體前傾）等表現。護理措施：指導患者選擇低熱量飲食（如用全麥面包替代饅頭），鼓勵每日30分鐘有氧運動（如散步、健身操）；若出現手抖，遵醫(yī)囑加用苯海索（已執(zhí)行，目前患者手抖緩解）。約束相關并發(fā)癥：約束可能導致患者肢體血液循環(huán)障礙（如手指發(fā)紺）、心理創(chuàng)傷（如恐懼、恥辱感）。觀察要點：約束后每15分鐘檢查約束部位的皮膚顏色、溫度、感覺（問患者“手指麻不麻？”）；解除約束后觀察患者是否有退縮行為（如不愿與護士對視）。護理措施：約束時保持肢體功能位（肘部微屈、腕部中立位），避免過緊；解除約束后，用“剛才你情緒太激動，我們是為了保護你和大家”解釋，而非說“你不乖所以被綁”，減少心理傷害。健康教育02PartOne健康教育健康教育是暴力風險干預的“長效武器”，不僅針對患者，更要覆蓋家屬——他們是患者出院后最主要的支持系統。1對患者的健康教育疾病認知：用簡單語言解釋“你聽到的聲音、懷疑被監(jiān)視，是疾病引起的錯覺，就像感冒會發(fā)燒一樣，吃藥能讓這些錯覺慢慢消失”；避免使用“精神病”“瘋子”等標簽化詞匯，而是說“你的大腦現在需要‘修理’一下”。01暴力行為識別：通過圖片、情景模擬（如播放患者攻擊行為的監(jiān)控錄像，但需提前征得同意），幫助患者認識“你生氣時的樣子”，并教會其“當你開始握拳、心跳變快時，就是要發(fā)火的信號，這時候可以找護士”。02藥物依從性：用“藥物是你的‘保護盾’，能擋住那些罵你的聲音”類比，強調“漏服藥就像盾上有洞，聲音可能會回來”；制作“服藥提醒卡”（畫有太陽代表早上服藥，月亮代表晚上服藥），幫助患者記憶。032對家屬的健康教育暴力風險預防：告知家屬“患者回家后，若出現睡眠變差、又說有人害他，可能是病情波動的信號，要及時聯系醫(yī)生”；指導家屬“當患者憤怒時，不要和他爭論‘有沒有人害你’，而是說‘我知道你現在很難受’”。01家庭環(huán)境調整：建議家中移除銳器（如水果刀）、易碎物品（如玻璃花瓶），家具選擇圓角（減少攻擊時的傷害）；設置“冷靜空間”（如臥室），當患者情緒激動時，引導其到此處獨處。02心理支持技巧：鼓勵家屬“多傾聽，少說教”（如不說“你別亂想”，而是說“你愿意和我聊聊那些聲音嗎？”）；每月至少安排1次家庭活動（如一起做飯、散