2025年醫(yī)院衛(wèi)生院查對制度匯編一、患者身份識別查對制度1.總則：以“準確識別患者身份”為核心目標，所有診療活動實施前必須完成患者身份核對，杜絕因身份錯誤導致的診療事故。2.核對原則：（1）采用“雙人雙核對”模式（執(zhí)行操作的醫(yī)護人員與協(xié)助人員共同核對），禁止單人核對后直接執(zhí)行。（2）使用兩種及以上有效身份標識核對，包括但不限于：姓名、住院號（或門診號）、出生日期、身份證號（患者或監(jiān)護人）、聯系方式（緊急聯系人）。（3）特殊患者需增加輔助標識：新生兒標注母親姓名+新生兒性別+出生時間；意識障礙、語言障礙患者標注佩戴腕帶（含姓名、住院號、診斷）+床頭卡+家屬確認；無名氏患者標注“無名氏+編號”+特征描述（如年齡、體貌）+報警信息（僅內部記錄）。3.具體場景操作：-住院患者：每日晨交班后責任護士核對患者腕帶信息與病歷、床頭卡一致性；治療、護理、檢查前，醫(yī)護人員需主動詢問患者姓名（意識清醒者）并核對腕帶，意識障礙者由家屬或陪人確認。-門診患者：掛號、就診、檢查、取藥時，工作人員需核對患者身份證（或醫(yī)?？ǎ┡c掛號信息，兒童患者需核對監(jiān)護人證件并登記關系（如“父親/母親”）。-轉運患者：病房與檢查科、手術室、ICU之間轉運時，交接雙方需共同核對患者身份、診斷、檢查/手術項目、當前生命體征及攜帶物品（如引流管、藥品），簽字確認《患者轉運交接單》。二、醫(yī)囑執(zhí)行查對制度1.醫(yī)囑接收與轉抄：（1）醫(yī)師開具醫(yī)囑后，護士需在30分鐘內完成電子系統(tǒng)確認（危急醫(yī)囑5分鐘內），核對內容包括：患者姓名、住院號、醫(yī)囑類型（長期/臨時）、藥品名稱（通用名）、劑量、給藥途徑、頻次、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名。（2）手工轉抄醫(yī)囑時，需雙人核對（轉抄者與核對者），轉抄內容與原醫(yī)囑完全一致，禁止模糊表述（如“按說明”“酌情”）。2.醫(yī)囑執(zhí)行：（1）執(zhí)行前核對：護士執(zhí)行醫(yī)囑前需再次核對患者身份（見第一條）、醫(yī)囑內容、藥品/物品信息（名稱、規(guī)格、有效期）、執(zhí)行時間（如“q8h”需標注具體執(zhí)行鐘點）。（2）特殊醫(yī)囑處理：-危急值醫(yī)囑（如血鉀＜2.5mmol/L、血糖＞33.3mmol/L）：護士接收后立即核對患者信息，5分鐘內執(zhí)行并反饋醫(yī)師，記錄執(zhí)行時間、患者反應。-高風險醫(yī)囑（如化療藥物、麻醉藥品、靜脈推注速尿）：需雙人核對（執(zhí)行護士+責任組長），核對內容包括藥品配伍禁忌、劑量計算（如按體重/體表面積給藥時需重新計算）、注射速度（如胺碘酮靜推時間≥10分鐘）。3.醫(yī)囑閉環(huán)管理：（1）電子系統(tǒng)需設置“未執(zhí)行醫(yī)囑提醒”功能（每30分鐘彈窗提示），護士執(zhí)行后及時錄入執(zhí)行時間、執(zhí)行結果（如“已肌注”“患者拒絕”）。（2）每日17:00由護理組長核對當日所有醫(yī)囑執(zhí)行情況，未執(zhí)行醫(yī)囑需追溯原因（如患者外出檢查）并記錄，確保24小時內完成閉環(huán)。三、藥品管理查對制度1.采購與驗收：（1）藥庫采購藥品需核對供應商資質（營業(yè)執(zhí)照、藥品經營許可證）、藥品批準文號（國藥準字）、包裝完整性（無破損、無滲液）、效期（距失效期≥6個月，近效期藥品單獨存放并標注）。（2）特殊藥品驗收：麻醉藥品、第一類精神藥品需雙人核對數量、批號，與隨貨同行單一致后雙人簽字；高警示藥品（如胰島素、氯化鉀注射液）需標注“高危藥品”標識。2.存儲與發(fā)放：（1）藥房/治療室藥品按類別分區(qū)存放（內服、外用、注射劑），同類藥品按效期先后排列（先進先出），冷藏藥品（2-8℃）每日2次記錄溫度（6:00、16:00）。（2）病房基數藥每日晨交班后由責任護士核對數量、效期，近效期藥品（＜3個月）及時退回藥房；毒麻藥品使用專用保險柜（雙人雙鎖），每日清點數量并與《麻醉藥品使用登記本》核對。3.臨床使用：（1）護士配藥時執(zhí)行“三查七對”：操作前查（藥品質量、效期）、操作中查（配伍禁忌）、操作后查（剩余藥品處理）；核對患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法。（2）靜脈給藥時需核對輸液袋（瓶）信息：藥品名稱與醫(yī)囑一致、溶液顏色（無渾濁、沉淀）、配伍標簽（雙人簽字）、輸液卡（滴速、總量）。（3）口服藥發(fā)放時，護士需監(jiān)督患者服藥（昏迷患者鼻飼前確認胃管在位），核對藥品與患者一一對應，未服藥者需記錄原因并交班。四、手術安全查對制度1.術前查對（病房→手術室）：（1）病房護士與手術室接患者人員共同核對：患者姓名、住院號、手術名稱（部位、側別）、術前準備（禁食禁飲時間、備皮、藥敏試驗、影像學資料）、術中特殊需求（如自體血回輸、植入物型號）。（2）患者進入手術室后，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同核對（“手術安全核查表”），內容包括：患者身份、手術部位（標記是否清晰）、麻醉方式、術前用藥、過敏史、器械/耗材準備（如吻合器型號、鋼板規(guī)格）。2.術中查對：（1）切開皮膚前，三方再次確認手術部位（“暫?！背绦颍?，無誤后開始手術。（2）手術過程中，器械護士與巡回護士每30分鐘清點手術器械、縫針、紗布（含顯影紗）數量（重大手術每15分鐘清點），緊急情況（如大出血）需在止血后立即補點，記錄《手術物品清點單》并雙方簽字。（3）病理標本查對：切取標本后，術者與巡回護士核對標本名稱（如“右肺上葉結節(jié)”）、數量（如“1枚”），標注患者信息（姓名、住院號、手術時間），由專人（手術室工人）送至病理科，雙方簽字交接。3.術后查對（手術室→PACU/病房）：（1）手術結束后，三方核對患者術中情況：出血量、輸血量、補液量、器械清點結果（無誤）、引流管數量及位置（如“腹腔引流管1根，在位通暢”）。（2）患者轉運至PACU或病房時，巡回護士與接收醫(yī)護人員核對：患者意識狀態(tài)、生命體征、傷口敷料（有無滲血）、攜帶物品（如術中用藥、影像學報告），簽字確認《術后交接記錄單》。五、輸血查對制度1.輸血申請與備血：（1）醫(yī)師開具輸血申請單時，需核對患者姓名、住院號、血型（已檢測）、診斷、輸血指征（如Hb＜70g/L），禁止無指征申請。（2）護士采集血樣時，雙人核對患者身份（腕帶+姓名），使用專用試管（標注姓名、住院號、采集時間、采集者），禁止同時采集2名患者血樣（防混淆）。2.取血與核對：（1）取血護士需攜帶《輸血申請單》至血庫，與血庫人員共同核對：患者信息（姓名、住院號）、血型（患者與血液制品）、血液種類（懸浮紅細胞/血漿）、血量（2U/400ml）、血袋編號、有效期、血液質量（無凝塊、溶血）。（2）核對無誤后，雙方在《血液發(fā)放登記本》簽字，血液需在30分鐘內輸注（室溫放置不超過30分鐘）。3.輸血實施與監(jiān)測：（1）輸血前，兩名護士核對：血袋信息（與申請單一致）、患者身份（腕帶+姓名）、血型交叉配血結果（“相合”），無誤后簽字記錄《輸血護理記錄單》。（2）輸血開始時，先慢滴（15滴/分）觀察15分鐘，無反應后調至常規(guī)速度（40-60滴/分）；輸血過程中每30分鐘巡視1次，記錄患者生命體征（T、P、R、BP）及反應（如寒戰(zhàn)、皮疹）。（3）輸血結束后，血袋保留24小時（以備核查），護士記錄輸血總量、結束時間、患者反應，將《輸血護理記錄單》歸入病歷。六、檢查檢驗查對制度1.檢查申請與準備：（1）醫(yī)師開具檢查申請單時，需核對患者信息（姓名、年齡、檢查部位）、檢查目的（如“胸部CT平掃+增強”）、禁忌證（如碘過敏史），電子申請需同步至檢查科室系統(tǒng)。（2）護士執(zhí)行檢查前準備（如腸道準備、空腹）時，核對患者姓名、檢查項目、準備要求（如“檢查前6小時禁食”），并口頭宣教（如“檢查當日晨禁水”）。2.標本采集與運送：（1）采集標本時，護士核對患者身份（腕帶+姓名）、標本類型（血/尿/痰）、采集容器（如生化管/血常規(guī)管）、采集量（如血培養(yǎng)需8-10ml/瓶）、采集時間（如“空腹血”“24小時尿”）。（2）標本運送需使用專用容器（防滲漏、防交叉污染），標識清晰（姓名、住院號、標本類型），急診標本30分鐘內送達檢驗科，常規(guī)標本2小時內送達。3.報告接收與反饋：（1）檢查科室出具報告時，核對患者信息（與申請單一致）、檢查圖像（如CT片）與報告描述（如“右肺下葉結節(jié)，大小1.2cm”），報告醫(yī)師與審核醫(yī)師雙人簽字。（2）臨床科室接收報告后，責任醫(yī)師核對報告結果與患者病情（如“患者主訴胸痛，心電圖提示ST段抬高”），危急值（如“血氣分析pH＜7.2”）需30分鐘內處理并記錄。七、設備器械查對制度1.日常維護：（1）醫(yī)療設備（如呼吸機、除顫儀）每日由使用科室護士檢查：電源連接（無松動）、功能狀態(tài)（如除顫儀充電至100%）、耗材備用（如呼吸回路、電極片），記錄《設備日常檢查登記本》。（2）手術器械（如腹腔鏡器械、骨科器械）使用后由消毒供應中心（CSSD）清洗、打包，核對器械數量（如“腹腔鏡器械包：穿刺器3個、分離鉗2把”）、功能（如鉗夾閉合緊密）、包裝完整性（滅菌標識變色均勻）。2.使用前查對：（1）護士操作設備前核對：設備名稱（與操作項目匹配）、性能（如監(jiān)護儀各導聯線連接正常）、參數設置（如呼吸機潮氣量6-8ml/kg）、患者適應性（如“無創(chuàng)呼吸機適合意識清醒患者”）。（2）手術醫(yī)生使用器械前核對：器械名稱（如“組織剪”）、型號（如“5-0可吸收線”）、滅菌日期（在有效期內）、包裝是否破損（如“無菌包無潮濕”）。3.使用中與使用后：（1）使用中密切觀察設備運行（如輸液泵報警及時處理）、器械狀態(tài)（如電刀頭無粘連），異常時立即停用并更換備用設備/器械。（2）使用后，設備需斷電/放氣（如血壓計）、清潔表面（如心電圖機導聯線）；器械需清點數量（如“手術器械全部歸位”）、分類處理（污染器械送CSSD，一次性器械毀形）。八、護理操作查對制度1.基礎護理操作：（1）口腔護理：核對患者姓名、口腔情況（如“潰瘍/義齒”）、護理液類型（如“生理鹽水/碳酸氫鈉”），操作中觀察黏膜反應（如出血、異味）。（2）導尿術：核對患者性別（選擇合適尿管型號，男性16-18Fr，女性14-16Fr）、導尿目的（如“留取尿培養(yǎng)/解除尿潴留”），操作后檢查尿管在位（氣囊注水10-15ml）、尿液顏色（如“澄清/血尿”）。2.專科護理操作：（1）靜脈置管（PICC/CVC）：核對置管部位（如“貴要靜脈”）、導管型號（如“4Fr”）、X線定位結果（導管尖端位于上腔靜脈），記錄置管長度（如“45cm”）、局部情況（如“無滲血、紅腫”）。（2）傷口換藥：核對傷口類型（如“壓瘡/手術切口”）、敷料種類（如“藻酸鹽/水膠體”）、滲液量（如“少量/大量”），操作中觀察傷口愈合（如“肉芽新鮮/壞死組織”）。3.操作后隨訪：每項操作完成后，護士需記錄操作時間、患者反應（如“輸液后無滲液”“導尿后患者訴舒適”），2小時內隨訪效果（如“氧療后SPO?由90%升至98%”），異常情況立即報告醫(yī)師。九、急救物品查對制度1.急救車管理：（1）急救車實行“五定”管理：定數量品種（如腎上腺素1mg×10支、阿托品0.5mg×10支）、定點放置（病房入口處）、定人管理（責任護士）、定期檢查（每日晨交班后）、定期消毒（每周三）。（2）每日檢查內容：藥品效期（近效期藥品及時更換）、器械功能（如喉鏡燈泡明亮、簡易呼吸器氣囊無漏氣）、物品數量（如吸痰管20根、無菌手套5副），記錄《急救車檢查登記本》。2.急救使用與補充：（1）急救時，護士需快速核對所需藥品（如“腎上腺素1mg靜推”）、器械（如“除顫儀電極板”），使用后30分鐘內補充完畢（藥品按原數量補充，器械清潔消毒）。（2）急救結束后，責任護士與護士長共同核對急救物品消耗情況（如“使用腎上腺素2支、吸痰管3根”），分析消耗原因（如“心跳驟停搶救”），完善《急救物品使用記錄》。十、病歷文書查對制度1.書寫與修改：（1）醫(yī)護人員書寫病歷需核對患者信息（姓名、住院號）、記錄時間（精確到分鐘）、內容真實性（如“患者主訴‘咳嗽3天’”），禁