川崎病心血管損害及診療進(jìn)展

概述年幼兒原因不明的炎癥性血管炎發(fā)病率逐年提高，已取代風(fēng)濕熱的地位T細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答、細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)并發(fā)心肌炎、冠脈炎、冠脈瘤及心肌梗死，遠(yuǎn)期冠脈功能損害臨床表現(xiàn)輕重差異大，無(wú)特異的診療方法病理改變初期≤10d微細(xì)血管炎，小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，血管周圍炎極期2～4W冠脈全層廣泛炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，動(dòng)脈瘤形成，內(nèi)有血栓形成時(shí)可栓塞和血管腔的狹窄肉芽腫期4～7W小動(dòng)脈炎消腿，冠脈內(nèi)有肉芽增生、血管內(nèi)膜增厚陳舊期>7W中型動(dòng)脈疤痕形成、內(nèi)膜增厚、狹窄、鈣化臨床表現(xiàn)心肌炎50～75%、病程1～2周，病理改變?yōu)檠仔越?rùn)，沒(méi)有病毒性心肌炎中所見的心肌溶解心包炎3%～31%、血性滲出液、中性白細(xì)胞、免疫復(fù)合物水平高心臟瓣膜病變瓣膜的炎性浸潤(rùn)或乳頭肌功能不全至二尖瓣反流心內(nèi)膜炎或主動(dòng)脈炎癥伸延導(dǎo)至主動(dòng)脈返流傳導(dǎo)系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)冠脈病變

冠狀動(dòng)脈炎幾乎都有、長(zhǎng)期后果尚不清楚；二維心超、SPECT冠狀動(dòng)脈瘤：l2天出現(xiàn)、第8周最明顯急性期一過(guò)性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大：60天內(nèi)恢復(fù)正常持續(xù)性冠狀動(dòng)脈瘤：持續(xù)到60天以后，多數(shù)1年內(nèi)恢復(fù)，約5%～6%不能恢復(fù)冠狀動(dòng)脈瘤血栓性閉塞：巨大動(dòng)脈瘤時(shí)易發(fā)生臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈狹窄4～7周開始發(fā)生，節(jié)段性狹窄及限局性狹窄主要是右冠狀動(dòng)脈，其次是左前降支、左回旋支側(cè)枝循環(huán)較好，多為無(wú)癥狀性心肌缺血臨床表現(xiàn)缺血性病變心絞痛心肌梗塞1%~2%、1~3M或6~12M、絕大部分一年以內(nèi)在安靜或睡眠中突然發(fā)生(63%)休克、強(qiáng)烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔吐、呼吸困難、心力衰竭及心律失常無(wú)癥狀者占較大比例（37%）預(yù)后與再梗死次數(shù)及冠脈阻塞部位有關(guān)臨床表現(xiàn)心肌梗塞心梗的高危因素冠脈瘤直徑>8mm發(fā)熱持續(xù)3周以上發(fā)病年齡在2歲以上急性期單獨(dú)使用激素冠狀動(dòng)脈瘤為串狀、含珠狀、香腸狀超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈

二維超聲正常內(nèi)徑：~3Y<2.5mm、~9Y<3mm、~14Y<3.5mm；內(nèi)徑>正常范圍或冠脈與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑之比>0.17示擴(kuò)張冠脈病變的分級(jí)：0級(jí)：冠脈內(nèi)徑<2.5~3mm；1級(jí)：冠狀動(dòng)脈病變內(nèi)徑<4mm；2級(jí)：冠脈內(nèi)徑4~8mm；3級(jí)：冠脈內(nèi)徑>8mm，廣泛、累及1支以上內(nèi)膜不規(guī)則,輝度增強(qiáng)12d左右，6~8W復(fù)查;只能發(fā)現(xiàn)冠脈起始部位的病變超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈多普勒超聲評(píng)價(jià)冠脈血流儲(chǔ)備血管內(nèi)超聲觀察血管內(nèi)腔大小和血管壁病變形態(tài)。正常小兒血管壁薄不能顯示3層結(jié)構(gòu)，如果顯示血管壁有3層結(jié)構(gòu)提示內(nèi)膜肥厚發(fā)現(xiàn)心包積液、瓣膜返流及測(cè)定心功能心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變，低電壓，少數(shù)心律失常。心肌梗塞時(shí)可見異常Q波，ST-T單向曲線負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)、踏車負(fù)荷心電圖評(píng)價(jià)冠脈損害多巴酚丁胺負(fù)荷心超觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常，結(jié)合AQ、CK技術(shù)敏感性更高負(fù)荷-SPECT心肌灌注顯像：顯示異常稀疏或缺損，或用靶心圖根據(jù)彩色色階情況評(píng)價(jià)心肌灌注情況MRI顯示冠狀動(dòng)脈解剖情況，遠(yuǎn)端則困難電子束CT（EBCT）三維顯示冠脈主要分支，信息后處理，將心臟從圖象上減影掉，顯示單獨(dú)冠狀動(dòng)脈投影圖象冠狀動(dòng)脈造影診斷冠脈病變最精確的方法彌漫型、球囊狀型、梭狀型及小瘤或擴(kuò)張型左冠脈主支近段、右冠脈近段、左前降支、右冠脈中段、左回旋支

診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3屆國(guó)際川崎病會(huì)議1998）發(fā)熱持續(xù)5天以上。四肢末端變化：急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑；恢復(fù)期，甲床皮膚移行處膜樣脫皮皮疹：多形性紅斑，軀干部多，不發(fā)生水皰及痂皮兩眼非化膿性結(jié)膜炎口腔粘膜：口唇潮紅，楊梅舌、口、咽部粘膜彌漫性充血急性非化膿性頸部淋巴結(jié)膿腫，直徑>1.5cm診斷標(biāo)準(zhǔn)具有以上6項(xiàng)中有5項(xiàng)以上者，又不能被其他已知疾病所解釋可診斷除外其他疾病尤其是病毒性感染、溶血性鏈球菌感染（暴發(fā)型、猩紅熱）、葡萄球菌感染（中毒性休克綜合征）和耶爾森菌感染（耶爾森菌感染約有10%病例臨床表現(xiàn)符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)）非典型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)中只有4項(xiàng)或3項(xiàng)，但在病程中心超或心血管造影證明有冠狀動(dòng)脈瘤者（多見于嬰兒或>8歲年長(zhǎng)兒）診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)中只有4項(xiàng)，但可見冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)（提示冠狀動(dòng)脈炎，此型冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張少見）非典型KD診斷的參考項(xiàng)目BCG接種處再現(xiàn)紅斑血小板數(shù)顯著增多CRP、ESR明顯增加冠脈擴(kuò)張或動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)出現(xiàn)心臟雜音（二閉或心包磨擦音）低白蛋白血癥、低鈉血癥急性期治療標(biāo)準(zhǔn)方案疾病10天內(nèi)IVGG2g/kg（10~12小時(shí)以上）+ASA30~50mg/(kg·d)，分4次口服，熱退后改為3~5mg/(kg·d)，每日1次，直至冠狀動(dòng)脈損害恢復(fù)。有肝損害（ALT、AST升高）時(shí)，可改用氟比洛芬，口服劑量2~4mg/(kg·d)，分3次服。急性期治療皮質(zhì)激素1979年Kato等單用皮質(zhì)激素治療川崎病，與單用ASA組比較認(rèn)為可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈瘤形成日本Newburger等（1995年），強(qiáng)的松龍組較IVGG組具用更短的發(fā)熱期，而冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率無(wú)差異Shinohara研究表明皮質(zhì)激素能明顯縮短發(fā)熱期，同時(shí)減少冠脈瘤發(fā)生率，且無(wú)明顯的副作用1999年梁羽常等亦有類似的報(bào)道IVGG不反應(yīng)發(fā)病3-9天內(nèi)，大劑量IVGG治療后發(fā)熱持續(xù)48h—72h和CRP等檢查未改善的IVGG不反應(yīng)的高危因素CRP≥10mg/dlLDH≥590IU/lHb≤10mg/dl。IVGG不反應(yīng)的判斷發(fā)熱不退（>38℃）CRP不下降白細(xì)胞數(shù)（尤其中性粒細(xì)胞）不下降血漿白蛋白低（尤其<3g/dL）血小板數(shù)減少尿β2-微球蛋白不下降冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng)IVGG不反應(yīng)者治療重復(fù)IVGG重復(fù)使用IVGG1--2g/kg，費(fèi)用高，血粘度增加甲基強(qiáng)的龍沖擊10--30mg/(kg·d)，1—3天。臨床有效，冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展停止烏司他丁可減輕血管炎癥，防止冠脈瘤形成。UTI與IVGG聯(lián)用（3000U~5000U/kg×3次/日，5~9日）IVGG不反應(yīng)者治療血漿置換抑制炎癥，操作復(fù)雜，有效性需進(jìn)一步研究抗細(xì)胞因子療法已酮可可堿抑制炎癥細(xì)胞因子，減少CA損害心肌梗死溶