一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論骨折現(xiàn)場急救要點課件前言作為急診外科工作了12年的護士，我至今記得第一次跟救護車出診時的場景：那是個暴雨夜，國道上一輛貨車與摩托車相撞，摩托車駕駛員蜷縮在路邊，左腿以詭異的角度扭曲著，鮮血順著褲管滴在水洼里，疼得直抽氣。當時帶教老師一邊安撫患者，一邊迅速用夾板固定患肢，嘴里念叨著：“現(xiàn)場急救多做對一步，患者后續(xù)恢復(fù)就少受十分罪?！边@句話像顆種子，在我心里生了根——骨折的現(xiàn)場急救，從來不是簡單的“包扎固定”，而是一場與時間、與二次損傷賽跑的“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。骨折，作為外科最常見的創(chuàng)傷之一，全球每年新發(fā)約1.6億例（世界衛(wèi)生組織2022年數(shù)據(jù)）。而我國因交通事故、高處墜落等導(dǎo)致的骨折病例，僅急診接收量就占創(chuàng)傷總數(shù)的37.2%（《中國創(chuàng)傷急救年度報告》2023）?，F(xiàn)場急救是否規(guī)范，直接關(guān)系到患者能否避免神經(jīng)血管損傷、減少失血、降低感染風險，甚至決定其是否能保留肢體功能。今天，我想以親身經(jīng)歷的一個典型病例為線索，和大家聊聊骨折現(xiàn)場急救的核心要點。病例介紹去年深秋的一個傍晚，急救中心接到報警：某工地腳手架坍塌，一名35歲男性工人從2米高處墜落，左小腿被鋼管砸中。我們到達現(xiàn)場時，患者正躺在水泥地上，表情痛苦，左手死死攥著左膝，呻吟著：“疼！左腿動不了！”現(xiàn)場環(huán)境：工地地面散落著鋼筋、木板，存在二次墜落風險；患者左側(cè)小腿可見明顯短縮畸形，局部腫脹如“發(fā)面饅頭”，皮膚表面有一道3cm長的裂口，滲血呈暗紅色（非噴射狀），周圍皮膚淤青；雙側(cè)足背動脈可觸及，但左側(cè)較右側(cè)弱；患者意識清楚，血壓110/70mmHg，心率92次/分（稍快），呼吸20次/分，未訴頭暈、胸痛或腹痛。這是一例典型的閉合性骨折（皮膚裂口未與骨折端相通，屬Ⅱ度開放性損傷？需后續(xù)確認）合并軟組織損傷的病例，現(xiàn)場急救需重點處理：①控制出血；②防止骨折端移動造成二次損傷；③評估全身狀況，排除合并傷；④心理安撫。護理評估現(xiàn)場急救的第一步，是“先評估，后處理”。我習慣用“3S”原則：Safety（環(huán)境安全）、Status（患者狀態(tài)）、Specific（局部特征）。環(huán)境安全評估：到達現(xiàn)場后，我首先觀察周圍是否存在危險因素——工地腳手架雖已停止坍塌，但上方仍有松動的木板，地面有鋼筋和積水。立即協(xié)同工友用警示帶隔離現(xiàn)場，由2名工人在上方值守，防止二次墜落；將患者平移至5米外的安全區(qū)域，避免被掉落物砸中。全身狀況評估：用“ABCDE”法快速排查致命傷（A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D神經(jīng)功能、E暴露檢查）?；颊邭獾劳〞?，無呼吸困難；頸動脈搏動有力，血壓110/70mmHg（未達休克閾值），但心率偏快（92次/分），需警惕隱匿性失血；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無昏迷或煩躁；暴露全身皮膚，除左小腿外無其他開放性傷口，腹部軟、無壓痛（排除腹腔內(nèi)臟器損傷）。護理評估局部傷情評估：重點檢查“5P”征（Pain疼痛、Pallor蒼白、Paresthesia感覺異常、Paralysis運動障礙、Pulselessness無脈）?；颊咦笮⊥葎⊥矗╒AS評分8分），局部皮膚蒼白（因腫脹壓迫），足背動脈減弱但未消失，足趾能輕微活動（無完全癱瘓），足底針刺覺存在（無感覺喪失）。這提示：骨折端可能刺激周圍神經(jīng)血管，但尚未造成嚴重缺血。心理狀態(tài)評估：患者是家里的頂梁柱，邊哭邊說：“我要是腿廢了，老婆孩子怎么辦？”焦慮評分（GAD-7）達12分（中度焦慮），需及時安撫。護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與骨折端刺激、軟組織損傷有關(guān)：依據(jù)是患者VAS評分8分，痛苦面容，呻吟不止。有失血性休克的危險與開放性傷口滲血、骨折端出血（脛腓骨骨折平均出血量約300-500ml）有關(guān)：依據(jù)是心率增快（92次/分），雖血壓正常，但需警惕持續(xù)失血。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征與小腿腫脹、筋膜腔內(nèi)壓力增高有關(guān)：依據(jù)是小腿高度腫脹，足背動脈減弱，符合骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)（壓力＞30mmHg即可診斷）。焦慮與擔心預(yù)后、經(jīng)濟負擔有關(guān)：依據(jù)是患者反復(fù)詢問“腿能不能保住”，GAD-7評分12分。護理目標與措施現(xiàn)場急救的核心是“保命、保肢、防殘”，我們圍繞診斷制定了以下目標與措施：目標1：30分鐘內(nèi)將疼痛VAS評分降至5分以下措施：①制動固定：現(xiàn)場無專業(yè)夾板，用工地廢棄的PVC管（直徑約5cm，長度超過膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)）作為替代。先在管內(nèi)墊軟布（患者外衣），避免壓瘡；將患肢輕放于管上，用三角巾（現(xiàn)場用工友的毛巾替代）在膝上、膝下、踝上、踝下4個位置固定，松緊以能插入1指為宜（過緊會壓迫血管，過松無固定效果）。②分散注意力：讓患者握我的手，引導(dǎo)其深呼吸：“跟著我，吸氣——1-2-3，呼氣——1-2-3-4……”同時詢問家庭情況：“您孩子多大了？上小學(xué)了吧？”轉(zhuǎn)移其對疼痛的關(guān)注。目標2：控制失血量，維持收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分護理目標與措施措施：①止血：患者傷口為滲血，非動脈出血，無需止血帶（止血帶使用不當易導(dǎo)致肢體缺血壞死）。用無菌紗布（現(xiàn)場用急救包內(nèi)的敷料）覆蓋傷口，加壓包扎（力度以不出血為準，可觸及足背動脈）。②抬高患肢：在患者腘窩下墊軟枕（現(xiàn)場用折疊的外套），使小腿高于心臟水平約20cm，利用重力減少局部充血。目標3：預(yù)防骨筋膜室綜合征，確保足背動脈搏動可觸及，足趾活動/感覺正常措施：①避免額外壓迫：固定時避開小腿前側(cè)（脛前肌所在位置，筋膜室壓力最高區(qū)域）；禁止按摩或揉搓腫脹部位（會加重組織損傷）。②動態(tài)觀察：每5分鐘觸摸一次足背動脈，每10分鐘詢問一次足趾“能不能動？有沒有麻木感？”。本例中，固定后足背動脈搏動逐漸增強（從“弱”轉(zhuǎn)為“可觸及”），說明固定有效，未進一步壓迫血管。目標4：30分鐘內(nèi)緩解焦慮，GAD-7評分降至8分以下護理目標與措施措施：①信息透明：明確告知患者：“您的腿沒有斷成兩截，骨頭只是錯位了，我們已經(jīng)固定好，去醫(yī)院打個石膏或者手術(shù)就能恢復(fù)?！雹诠睬橹С郑何罩氖终f：“我理解您擔心家里，但您現(xiàn)在最該做的，是配合我們把腿保護好——您好了，家人才有依靠?！辈l(fā)癥的觀察及護理骨折現(xiàn)場急救中，最危險的并發(fā)癥是失血性休克和骨筋膜室綜合征，需重點監(jiān)測：失血性休克：觀察要點：意識（是否從清醒轉(zhuǎn)為淡漠）、心率（＞100次/分提示代償期）、血壓（收縮壓＜90mmHg提示失代償）、尿量（現(xiàn)場無法測尿量，但可觀察口渴程度）、皮膚（是否濕冷、蒼白）。護理措施：若出現(xiàn)心率＞120次/分、血壓下降，立即建立靜脈通路（現(xiàn)場用便攜式靜脈留置針），快速輸注復(fù)方氯化鈉500ml（休克早期優(yōu)先補充晶體液），同時加快轉(zhuǎn)運速度（本例中患者未出現(xiàn)休克，未啟動此方案）。骨筋膜室綜合征（OCS）：并發(fā)癥的觀察及護理觀察要點：“5P”征進展（疼痛是否進行性加重，尤其是被動牽拉足趾時劇痛；感覺是否減退；足背動脈是否消失）、小腿張力（是否硬如“木板”）。01護理措施：一旦懷疑OCS，立即松解外固定（避免進一步壓迫），禁止抬高患肢（抬高會降低動脈灌注壓），并緊急轉(zhuǎn)運至有條件的醫(yī)院行筋膜切開減壓（本例中患者經(jīng)固定后腫脹未繼續(xù)加重，轉(zhuǎn)運前足背動脈清晰可觸，未發(fā)展為OCS）。02其他并發(fā)癥：如脂肪栓塞（多見于長骨骨折，表現(xiàn)為呼吸急促、意識模糊）、神經(jīng)損傷（如腓總神經(jīng)損傷導(dǎo)致足下垂），現(xiàn)場需觀察呼吸頻率（＞24次/分需警惕）、意識狀態(tài)及足踝活動能力。03健康教育現(xiàn)場急救不僅是醫(yī)護的事，更是“全民課”。我們需向患者、家屬及現(xiàn)場目擊者傳遞以下關(guān)鍵信息：現(xiàn)場自救“三不”原則：不隨意搬動：骨折后盲目搬動（如背、抱）會導(dǎo)致骨折端移位，損傷血管神經(jīng)。正確做法：原地等待救援，用身邊硬物（木板、雨傘）臨時固定。不自行復(fù)位：試圖用手“掰直”患肢可能造成二次損傷，甚至將閉合性骨折轉(zhuǎn)為開放性骨折。不濫用止血帶：非大動脈出血（如本例的滲血）無需止血帶；若必須使用（如動脈噴射狀出血），需記錄時間（每1小時松解1-2分鐘），避免肢體壞死。轉(zhuǎn)運注意事項：健康教育平車轉(zhuǎn)運時，患肢需墊軟枕，與軀體固定（用約束帶），避免顛簸導(dǎo)致固定失效。開放性骨折患者需告知：“傷口不要涂草藥、粉末（會增加感染風險），我們已用無菌敷料覆蓋，到醫(yī)院會徹底清創(chuàng)。”后續(xù)康復(fù)提示：轉(zhuǎn)運途中可對患者說：“到醫(yī)院后可能需要拍X光，醫(yī)生會決定是打石膏還是手術(shù)。您現(xiàn)在要記?。喝绻仍絹碓铰?、越來越疼，一定要馬上告訴護士！”總結(jié)回到最初的那個暴雨夜，后來我隨訪到那位摩托車駕駛員——他的左腿做了髓內(nèi)釘固定術(shù)，3個月后就能拄拐行走，6個月完全康復(fù)。他握著我的手說：“當時要不是你們固定得及時，我這條腿可能就保不住了。”01骨折現(xiàn)場急救，是“黃金1小時”內(nèi)的關(guān)鍵干預(yù)。它需要我們：①保持