一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論腦出血急救課件01前言前言我在急診和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年，見過太多因腦出血被緊急送醫(yī)的患者。記得有個(gè)冬夜，120送來一位58歲的大叔，家屬哭著說他“突然右手拿不住碗，說話含糊，接著就癱在地上”。CT結(jié)果顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血約30ml——這樣的場景，幾乎每周都會(huì)在急診科重演。腦出血，這個(gè)被稱為“卒中之王”的急癥，起病急、進(jìn)展快、死亡率高（急性期死亡率30%-40%），且幸存者中約75%會(huì)遺留不同程度的功能障礙。對我們醫(yī)護(hù)人員來說，每分每秒都是與死神搶時(shí)間，而系統(tǒng)化的急救護(hù)理，正是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中至關(guān)重要的一環(huán)。今天，我想以臨床真實(shí)案例為線索，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊腦出血急救護(hù)理的全流程。從接到患者的第一刻，到病情穩(wěn)定后的健康教育，每一步都需要細(xì)致評估、精準(zhǔn)干預(yù)，更需要對生命的敬畏。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的病例。去年9月的一個(gè)下午，急診科送進(jìn)一位62歲男性患者，主訴“突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語不清2小時(shí)”。家屬說，患者有10年高血壓病史，平時(shí)不規(guī)律服藥，當(dāng)天上午和鄰居下棋時(shí)突然右手拍頭喊“頭痛得要炸開”，接著左手拿不住棋子，說話含混，逐漸意識模糊。我們快速評估：患者嗜睡狀態(tài)，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分）；血壓205/110mmHg，心率98次/分，呼吸22次/分；右側(cè)瞳孔3mm，左側(cè)3.5mm，對光反射遲鈍；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)5級；雙側(cè)巴氏征陽性。急查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，出血量約35ml（按多田公式計(jì)算：長×寬×層面數(shù)×0.5=5cm×4cm×2×0.5=20ml？不對，實(shí)際測量更準(zhǔn)確的是35ml），周圍可見水腫帶，中線結(jié)構(gòu)左移約0.8cm。病例介紹這個(gè)病例很典型：有高血壓病史、情緒激動(dòng)誘因、急性神經(jīng)功能缺損癥狀，符合高血壓性腦出血的特點(diǎn)。而他的病情發(fā)展也給我們提了個(gè)醒——腦出血的急救，容不得半點(diǎn)拖延。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的第一步是系統(tǒng)、快速的護(hù)理評估。這不是簡單的“量血壓、看瞳孔”，而是從病史到體征、從生理到心理的全面篩查，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。病史評估我們首先詢問家屬：患者是否有高血壓、糖尿病、房顫等基礎(chǔ)??？是否長期服用抗凝藥（如阿司匹林、華法林）？此次發(fā)病前有無情緒激動(dòng)、用力排便、劇烈活動(dòng)？本例患者有高血壓史但未規(guī)律服藥，發(fā)病前情緒激動(dòng)（下棋時(shí)爭執(zhí)），這些都是腦出血的高危因素。身體評估1生命體征：血壓是關(guān)鍵——過高的血壓會(huì)加重出血，過低則可能導(dǎo)致腦灌注不足。本例患者入院時(shí)血壓205/110mmHg，屬于需要干預(yù)的范圍。2意識狀態(tài)：用GCS評分動(dòng)態(tài)觀察（從嗜睡→昏睡→昏迷），本例入院時(shí)GCS12分，若后續(xù)降至8分以下，提示病情惡化。3瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光反射是否靈敏，是判斷顱內(nèi)壓增高和腦疝的重要指標(biāo)。本例左側(cè)瞳孔略大，需警惕顳葉鉤回疝。4神經(jīng)功能缺損：肢體肌力（0-5級）、感覺障礙、語言功能（運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語）、吞咽功能（有無嗆咳）。本例左側(cè)肢體肌力2級，存在運(yùn)動(dòng)性失語（能理解但表達(dá)困難）。輔助檢查評估頭顱CT：是確診腦出血的首選，發(fā)病后30分鐘即可顯影，能明確出血部位、量及占位效應(yīng)（如中線移位）。血常規(guī)、凝血功能：排查血小板減少、凝血障礙（如本例凝血四項(xiàng)正常，排除了抗凝藥相關(guān)出血）。血?dú)夥治觯涸u估氧合和酸堿平衡（本例血氧飽和度95%，無需緊急氣管插管）。020301心理社會(huì)評估患者突發(fā)重病，家屬往往處于震驚、焦慮甚至自責(zé)中。本例患者的老伴拉著我的手哭：“都怪我沒盯著他吃藥……”我們需要快速評估家屬的心理狀態(tài)，因?yàn)樗麄兊那榫w會(huì)直接影響配合度，甚至影響患者預(yù)后。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們需要梳理出核心的護(hù)理問題。腦出血患者的護(hù)理診斷通常圍繞“顱內(nèi)壓增高”“神經(jīng)功能缺損”“潛在并發(fā)癥”展開，本例患者的主要護(hù)理診斷如下：顱內(nèi)壓增高與腦出血、腦水腫有關(guān)依據(jù)：頭痛、嘔吐（本例雖未嘔吐，但主訴“頭痛劇烈”）、血壓升高、瞳孔不等大、GCS評分下降。急性意識障礙與腦實(shí)質(zhì)損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)依據(jù)：嗜睡狀態(tài)，GCS評分12分。軀體活動(dòng)障礙與腦出血導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中樞損傷有關(guān)依據(jù)：左側(cè)肢體肌力2級，無法自主活動(dòng)。4.潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、肺部感染、深靜脈血栓依據(jù)：中線移位0.8cm（接近1cm的腦疝臨界值）、應(yīng)激狀態(tài)（易誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍）、長期臥床（易致墜積性肺炎、DVT）。焦慮/恐懼與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：家屬情緒激動(dòng)，患者雖嗜睡但偶有皺眉、哼聲（可能存在不適主訴）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可衡量。針對本例患者，我們的短期目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓降至正常范圍（ICP＜20mmHg），意識狀態(tài)無惡化（GCS≥12分）；72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥；患者及家屬焦慮情緒緩解。長期目標(biāo)則是：病情穩(wěn)定后逐步恢復(fù)肢體功能，降低致殘率。降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫——關(guān)鍵中的關(guān)鍵體位管理：抬高床頭15-30度，避免頸部扭曲（可墊軟枕），促進(jìn)靜脈回流。本例患者入院后立即調(diào)整體位，家屬一開始擔(dān)心“頭太高會(huì)不會(huì)不舒服”，我們解釋：“這樣能幫腦子‘減輕負(fù)擔(dān)’”，家屬很快配合。藥物干預(yù)：20%甘露醇0.25-0.5g/kg（本例體重70kg，予125ml）快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），每6-8小時(shí)一次；同時(shí)聯(lián)用呋塞米20mg靜推（減輕甘露醇對腎臟的負(fù)擔(dān)）。用藥時(shí)需觀察尿量（每小時(shí)＞30ml）、電解質(zhì)（尤其是血鉀），避免低血鉀誘發(fā)心律失常?？刂蒲獕海耗繕?biāo)收縮壓140-160mmHg（指南推薦）。本例入院時(shí)205/110mmHg，予尼卡地平微泵靜注（起始劑量5mg/h），每5分鐘監(jiān)測血壓，2小時(shí)內(nèi)降至160/100mmHg，避免降壓過快導(dǎo)致腦灌注不足。123維持意識狀態(tài)穩(wěn)定——?jiǎng)討B(tài)觀察是核心每15-30分鐘評估GCS評分、瞳孔、生命體征，記錄“三偏征”（偏癱、偏盲、偏身感覺障礙）變化。本例患者入院后2小時(shí)GCS降至10分（睜眼2分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），右側(cè)瞳孔擴(kuò)大至4mm，對光反射遲鈍——這是腦疝的前驅(qū)信號！我們立即通知醫(yī)生，急查CT提示出血量增至40ml，中線移位1.2cm，緊急轉(zhuǎn)手術(shù)室行去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)。促進(jìn)肢體功能恢復(fù)——早期干預(yù)防廢用良肢位擺放：患側(cè)肩外展、肘伸直、腕背伸，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（防屈曲攣縮），踝關(guān)節(jié)中立位（防足下垂）。本例術(shù)后返回ICU，我們每天為他做3次關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（肩、肘、腕、髖、膝、踝），每次10-15分鐘，家屬一開始覺得“他都沒知覺，動(dòng)他干嘛”，我們解釋：“現(xiàn)在動(dòng)是為了以后能自己動(dòng)”，家屬逐漸學(xué)會(huì)協(xié)助操作。預(yù)防并發(fā)癥——細(xì)節(jié)決定成敗腦疝：除了觀察瞳孔和意識，還要警惕劇烈頭痛、頻繁嘔吐（提示顱內(nèi)壓急劇升高）。本例術(shù)前已出現(xiàn)這些癥狀，及時(shí)手術(shù)避免了腦疝發(fā)生。01上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍是腦出血常見并發(fā)癥（尤其是腦干出血患者），予奧美拉唑40mg靜注bid預(yù)防，觀察嘔吐物、大便顏色（本例術(shù)后第3天解黑便，潛血陽性，加用生長抑素，3天后好轉(zhuǎn)）。02肺部感染：每2小時(shí)翻身拍背（避開手術(shù)部位），霧化吸入稀釋痰液，鼓勵(lì)深呼吸（本例術(shù)后清醒后，我們教他“吹氣球”訓(xùn)練肺活量）。03深靜脈血栓：使用氣壓治療泵bid，術(shù)后24小時(shí)無活動(dòng)性出血后予低分子肝素4000IU皮下注射qd（本例未發(fā)生DVT）。04心理支持——被忽視的“隱形護(hù)理”患者術(shù)后清醒時(shí)，情緒非常低落，拒絕進(jìn)食，說“半邊身子動(dòng)不了，活著有什么意思”。我們每天和他聊10分鐘：“昨天您左手能稍微抬1厘米了，今天試試抬2厘米？”“您老伴每天給您帶粥，說您最愛喝她煮的南瓜粥”。家屬一開始只會(huì)哭，我們教他們“多和他說以前的事，比如孫子叫‘爺爺’的聲音”。慢慢的，患者開始配合康復(fù)訓(xùn)練，家屬也能平靜地討論后續(xù)治療。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦出血的并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合本例和多年經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)了最常見的4類并發(fā)癥及應(yīng)對：腦疝——“最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥”觀察要點(diǎn)：意識突然加深（GCS下降≥2分）、雙側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)散大＞5mm，對光反射消失）、呼吸不規(guī)則（潮式呼吸、嘆息樣呼吸）、血壓驟升（“兩慢一高”：心率慢、呼吸慢、血壓高）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，快速靜滴甘露醇（可推注），保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管），準(zhǔn)備手術(shù)。上消化道出血——“沉默的殺手”觀察要點(diǎn)：嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、黑便（柏油樣）、胃管引流液呈血性，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降（失血性休克）。護(hù)理關(guān)鍵：留置胃管監(jiān)測胃液pH（維持＞4），遵醫(yī)囑使用抑酸藥，出血時(shí)禁食、冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入，必要時(shí)輸血。肺部感染——“最常見的‘二次打擊’”觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、咳嗽咳痰（黃色膿痰）、肺部濕啰音、血氧飽和度下降。護(hù)理關(guān)鍵：加強(qiáng)氣道管理（吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作），定期拍背（從下往上、由外向內(nèi)），鼓勵(lì)患者咳嗽（可用手按壓手術(shù)切口減輕疼痛），必要時(shí)做痰培養(yǎng)+藥敏。深靜脈血栓（DVT）——“臥床患者的隱形威脅”觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困難）。護(hù)理關(guān)鍵：早期被動(dòng)活動(dòng)肢體，使用彈力襪或氣壓治療，無禁忌時(shí)予抗凝藥物（如低分子肝素），避免在患側(cè)下肢輸液。07健康教育健康教育腦出血患者的預(yù)后，不僅取決于急性期救治，更與恢復(fù)期管理密切相關(guān)。我們的健康教育要分階段、個(gè)體化，既要讓患者“知道怎么做”，也要讓家屬“會(huì)幫忙做”。急性期（發(fā)病1-2周）絕對臥床：頭部制動(dòng)（翻身時(shí)保持頭頸軀干一條線），避免用力排便（可予緩瀉劑，如乳果糖）、劇烈咳嗽（必要時(shí)鎮(zhèn)咳）。飲食指導(dǎo)：意識清醒者予低鹽（＜5g/d）、低脂、高蛋白流質(zhì)（如魚湯、蛋羹）；吞咽困難者鼻飼（抬高床頭30度，喂食后保持半臥位30分鐘）。家屬教育：“不要搖晃患者，不要擅自調(diào)整輸液速度，有異常（如抽搐、嘔吐）立即按呼叫鈴?！被謴?fù)期（病情穩(wěn)定后）康復(fù)訓(xùn)練：從被動(dòng)活動(dòng)→主動(dòng)活動(dòng)→平衡訓(xùn)練→步行訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。本例患者術(shù)后1個(gè)月開始在康復(fù)科練習(xí)抓握（用握力球）、站立（助行器輔助），我們叮囑家屬“每天練3次，每次15分鐘，別太累”。01血壓管理：“高血壓是腦出血的‘元兇’，必須規(guī)律服藥（如氨氯地平），每天早晚測血壓并記錄（目標(biāo)＜140/90mmHg）?！?2生活方式：“戒煙酒，少鹽少油（推薦‘地中海飲食’），保持大便通暢（多吃香蕉、燕麥），情緒別太激動(dòng)（下棋可以，但別爭輸贏）。”03長期隨訪出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頭顱CT或MRI，監(jiān)測血腫吸收情況；出現(xiàn)頭痛加重、肢體無力復(fù)發(fā)、言語不清，立即就診（可能是再出血或腦梗）。08總結(jié)總結(jié)回想起這個(gè)病例，患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，左手已經(jīng)能自己端碗吃飯，還能扶著墻走幾步。他老伴拉著我的手說：“多虧你們當(dāng)時(shí)救得