外科學(xué)總論動脈損傷課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，我看著主刀醫(yī)生用顯微鑷輕輕夾起患者斷裂的腘動脈斷端——那是一根直徑不足3毫米的血管，斷面還在緩慢滲血。這是我從業(yè)8年里參與的第47例動脈損傷手術(shù)，每一次都讓我更深刻地意識到：動脈損傷絕非“出血多”這么簡單，它關(guān)乎肢體存活、器官功能，甚至生命。動脈是人體的“生命管道”，承擔(dān)著向全身輸送含氧血液的重任。在外科領(lǐng)域，無論是交通事故、銳器傷等急性創(chuàng)傷，還是血管介入術(shù)后的醫(yī)源性損傷，動脈損傷都可能在短時間內(nèi)引發(fā)失血性休克、遠(yuǎn)端組織缺血壞死，嚴(yán)重時可導(dǎo)致截肢甚至死亡。作為外科護(hù)理團(tuán)隊的一員，我們不僅要配合醫(yī)生完成急救，更要在圍手術(shù)期、康復(fù)期全程守護(hù)，用專業(yè)和溫度為患者打通“生命通道”。前言今天，我想用一個真實(shí)的病例，和大家聊聊動脈損傷患者的護(hù)理全流程——從接到急救電話時的心跳加速，到患者出院時說“護(hù)士，我能自己走路了”的欣慰，每一步都藏著護(hù)理人的用心。02病例介紹病例介紹去年11月的一個雨夜，急診電話刺耳地響起：“120正送一位28歲男性，左大腿被貨車擠壓，傷口持續(xù)噴血20分鐘，現(xiàn)場已加壓包扎，收縮壓75mmHg！”我和同事迅速推著急救車沖向搶救室?；颊咝⊥醣惶нM(jìn)來時，面色蒼白如紙，左手死死壓著左大腿根部的紗布——紗布早已被鮮血浸透，滲出的血滴在地面上連成一條紅線。他的牙齒直打戰(zhàn)，顫抖著說：“冷……腿疼得像被火燒。”我們快速剪開他的褲腿，只見左大腿中段有一道15cm長的不規(guī)則傷口，邊緣血肉模糊，加壓包扎的繃帶下仍有鮮血滲出，大腿腫脹如常人兩倍，觸摸皮膚溫度明顯低于右側(cè)。急查血常規(guī)：血紅蛋白72g/L（正常130-175g/L）；床旁超聲提示：左股動脈連續(xù)性中斷，周圍可見10cm×8cm血腫；下肢動脈CTA（CT血管造影）確認(rèn)：股動脈中下段完全斷裂，遠(yuǎn)端動脈血流信號微弱。病例介紹“抗休克治療同時，立即送手術(shù)室！”外科主任的聲音里帶著緊迫。術(shù)中見股動脈斷端不整齊，局部污染嚴(yán)重，吻合難度大，最終行自體大隱靜脈移植術(shù)，歷時3小時完成血管重建。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室，由我們護(hù)理團(tuán)隊全程管理。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小王這樣的動脈損傷患者，護(hù)理評估必須“快而全”——既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要為后續(xù)護(hù)理計劃提供依據(jù)。病史與損傷特點(diǎn)小王是建筑工人，受傷原因?yàn)樨涇噦?cè)翻擠壓左大腿，屬于閉合性鈍性損傷（表面無開放傷口，但血管因擠壓、牽拉斷裂）。這類損傷常合并周圍神經(jīng)、肌肉損傷，且早期出血可能被組織包裹，易延誤判斷。身體評估局部情況：左大腿腫脹明顯，張力高（提示血腫或組織水腫）；傷口滲血（每30分鐘評估一次紗布滲透面積，初始每小時滲透10cm×10cm）；遠(yuǎn)端肢體（左小腿至足部）皮膚蒼白，皮溫32℃（右側(cè)35℃），足背動脈、脛后動脈未觸及搏動（右側(cè)可及），毛細(xì)血管充盈時間＞5秒（正常＜2秒）——這些都是遠(yuǎn)端缺血的典型表現(xiàn)。全身情況：術(shù)后入監(jiān)護(hù)室時，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），心率125次/分（竇性心動過速），尿量20ml/h（提示腎灌注不足），意識模糊（休克代償期）。輔助檢查除了術(shù)中的CTA，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測D-二聚體（提示血栓風(fēng)險）、凝血功能（調(diào)整抗凝藥物）、肌酸激酶（CK，評估肌肉壞死程度）。小王術(shù)后6小時CK值升至5800U/L（正常＜190U/L），提示存在肌肉損傷，需警惕骨筋膜室綜合征。心理社會評估小王清醒后第一句話是：“護(hù)士，我的腿還能保住嗎？”說話時眼神慌亂，雙手無意識地抓扯被單。他妻子在一旁抹淚，反復(fù)說：“家里還有兩個孩子，他是頂梁柱……”這提示患者及家屬存在嚴(yán)重的焦慮、恐懼情緒，心理支持刻不容緩。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：B體液不足：與動脈斷裂導(dǎo)致急性失血、創(chuàng)傷后毛細(xì)血管滲漏有關(guān)（依據(jù)：血壓低、心率快、尿量少、血紅蛋白72g/L）。C組織灌注無效（外周）：與股動脈血流中斷、術(shù)后血管痙攣/血栓形成有關(guān)（依據(jù)：遠(yuǎn)端皮膚蒼白、皮溫低、動脈搏動消失）。D急性疼痛：與組織損傷、血腫壓迫、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“腿疼如火燒”，NRS疼痛評分8分）。E焦慮：與擔(dān)心肢體功能恢復(fù)、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬情緒低落）。F潛在并發(fā)癥：血栓形成、感染、骨筋膜室綜合征、再出血。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施快速補(bǔ)液：術(shù)后前2小時輸入平衡鹽溶液1500ml+濃縮紅細(xì)胞4U（根據(jù)中心靜脈壓CVP調(diào)整，維持CVP8-12cmH?O）。止血護(hù)理：保持傷口加壓包扎（壓力適中，避免過度壓迫影響遠(yuǎn)端血運(yùn)），記錄滲血面積（小王術(shù)后4小時滲血面積未擴(kuò)大，提示止血有效）。監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量；觀察口唇、甲床顏色（從蒼白轉(zhuǎn)為淡紅提示灌注改善）。（一）體液不足——目標(biāo)：24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，尿量≥0.5ml/kg/h護(hù)理目標(biāo)與措施（二）組織灌注無效——目標(biāo)：術(shù)后48小時內(nèi)遠(yuǎn)端皮膚轉(zhuǎn)暖，足背動脈可觸及微弱搏動體位管理：抬高患肢15-20（低于心臟水平，促進(jìn)血液回流但避免過度下垂加重水腫），禁止屈曲髖關(guān)節(jié)（防止移植血管扭曲）。保溫與解痙：用恒溫毯維持室溫25℃（低溫易誘發(fā)血管痙攣）；遵醫(yī)囑予罌粟堿30mg靜脈泵入（緩解血管痙攣）。動態(tài)觀察：每小時用多普勒超聲探測足背動脈（術(shù)后6小時探及微弱血流信號）；對比雙側(cè)皮溫（術(shù)后12小時左下肢皮溫升至34℃）；觀察皮膚顏色（術(shù)后24小時由蒼白轉(zhuǎn)為淡紫，48小時轉(zhuǎn)為淡紅）。急性疼痛——目標(biāo)：48小時內(nèi)NRS評分≤4分藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后予芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵（2μg/kg/h），根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量（小王術(shù)后2小時評分8分，調(diào)至2.5μg/kg/h后1小時降至5分）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸、聽輕音樂（他喜歡聽《海闊天空》，我們就用手機(jī)放給他聽）；分散注意力（和他聊兩個孩子的趣事，他說小女兒剛學(xué)會喊“爸爸”）。焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者能配合治療，家屬情緒穩(wěn)定信息透明：每天用通俗語言講解病情（“今天足背動脈能摸到了，說明血管通得不錯”）；展示術(shù)后CTA影像（指著屏幕說：“看，這根移植的血管里有血流信號”）。家庭支持：允許妻子全程陪護(hù)（她握著小王的手說：“我們一起加油”）；聯(lián)系社工評估家庭經(jīng)濟(jì)狀況（建筑公司已墊付部分醫(yī)療費(fèi)，減輕顧慮）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動脈損傷術(shù)后的72小時是并發(fā)癥高發(fā)期，我們像“守夜人”一樣盯著每一個細(xì)節(jié)。血栓形成——最兇險的“隱形殺手”移植血管血栓多發(fā)生在術(shù)后24-48小時，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體突然蒼白、皮溫驟降、動脈搏動消失。我們每小時觸摸足背動脈，用超聲動態(tài)監(jiān)測。小王術(shù)后18小時，突然說“腳又涼了”，檢查發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動消失，立即通知醫(yī)生——原來是血管吻合口處有小血栓，緊急予尿激酶溶栓后，血流恢復(fù)。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格遵醫(yī)囑抗凝（低分子肝素0.4mlq12h）；避免在患肢輸液（防止靜脈炎誘發(fā)血栓）；指導(dǎo)被動活動腳趾（促進(jìn)靜脈回流）。感染——影響愈合的“慢刀子”開放性損傷或術(shù)中污染的傷口易感染，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、滲液增多、體溫＞38.5℃。小王的傷口污染重，我們每天用生理鹽水+碘伏沖洗2次（戴無菌手套，動作輕柔避免牽拉血管）；監(jiān)測白細(xì)胞（術(shù)后3天WBC12×10?/L，提示輕度感染，予頭孢哌酮抗感染）。骨筋膜室綜合征——“沉默的肢體殺手”大腿肌肉豐富，血腫或水腫會導(dǎo)致筋膜內(nèi)壓力升高（正常＜10mmHg，＞30mmHg需切開減壓）。我們每2小時用壓力測量儀監(jiān)測（小王術(shù)后6小時壓力25mmHg，予甘露醇脫水；12小時降至18mmHg，避免了手術(shù)）。再出血——“不可掉以輕心的警報”術(shù)后24小時內(nèi)傷口滲血增多（＞50ml/h）、血壓下降，提示再出血。我們在床旁備止血包，一旦發(fā)生，立即加壓包扎并通知醫(yī)生（小王術(shù)后未出現(xiàn)再出血，可能與術(shù)中徹底止血有關(guān)）。07健康教育健康教育出院前一天，小王扶著助行器在病房里走了兩步，笑著說：“護(hù)士，我感覺腳能用上力了！”看著他逐漸恢復(fù)的樣子，我們知道健康教育該“上場”了——這是防止復(fù)發(fā)、促進(jìn)康復(fù)的最后一道防線?；顒又笇?dǎo)1-2周：避免久站、久坐（每30分鐘活動腳踝）；禁止劇烈運(yùn)動（如跑跳）；睡覺抬高患肢（墊軟枕）。1個月后：在康復(fù)師指導(dǎo)下逐步增加步行距離（從50米/天到500米/天）；避免交叉腿（防止移植血管受壓）。用藥教育抗凝藥物：需口服阿司匹林100mg/天3個月（強(qiáng)調(diào)“不能漏服，否則易長血栓”）；觀察牙齦出血、黑便（出現(xiàn)立即停藥就診）。營養(yǎng)補(bǔ)充：多吃高蛋白（魚、蛋）、高維生素（菠菜、獼猴桃）食物，促進(jìn)血管愈合；忌煙酒（尼古丁會誘發(fā)血管痙攣）。自我監(jiān)測“三看”：看皮膚顏色（蒼白/紫紺→異常）、看皮溫（雙側(cè)對比，差距＞2℃→異常）、看腫脹（突然加重→異常）?！皟擅保好惚硠用}（每天固定時間，摸不到→立即就診）、摸傷口（紅腫熱痛→感染跡象）。復(fù)診計劃術(shù)后1周、1個月、3個月復(fù)查下肢動脈超聲（看血管通暢情況）；有高血壓/糖尿病者需控制基礎(chǔ)?。ㄑ獕海?40/90mmHg，空腹血糖＜7mmol/L）。08總結(jié)總結(jié)從急診室的生死搶救，到監(jiān)護(hù)室的晝夜守護(hù)，再到出院時的千叮萬囑，動脈損傷患者的護(hù)理是一場“接力賽”。它不僅需要我們掌握血管評估、抗凝護(hù)理等專業(yè)技能，更