一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在血管外科工作十余年的護(hù)理人員，我對(duì)血栓閉塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO，又稱(chēng)Buerger?。┑摹邦B固”與“痛苦”有著深刻體會(huì)。這種好發(fā)于20-45歲吸煙男性的慢性、節(jié)段性、炎性血管閉塞性疾病，不僅會(huì)讓患者經(jīng)歷從間歇性跛行到靜息痛、甚至肢體壞疽的漸進(jìn)性折磨，更可能因反復(fù)的病情波動(dòng)摧毀患者的生活信心。在臨床中，我常聽(tīng)到患者說(shuō)：“一開(kāi)始只是走路腿疼，歇歇就好，誰(shuí)能想到會(huì)爛腳？”也見(jiàn)過(guò)年輕患者因不愿截肢而堅(jiān)持保守治療，卻因忽視病情監(jiān)測(cè)導(dǎo)致感染擴(kuò)散的案例。這些經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識(shí)到：TAO的治療不僅依賴(lài)于血管重建手術(shù)或藥物擴(kuò)管，更需要全程、細(xì)致的病情監(jiān)測(cè)——通過(guò)動(dòng)態(tài)觀(guān)察指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，才能阻斷“缺血-損傷-感染-惡化”的惡性循環(huán)。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理TAO病情監(jiān)測(cè)的核心指標(biāo)與實(shí)踐要點(diǎn)，希望為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹去年7月，我科收治了38歲的患者王某某。他是一名貨車(chē)司機(jī)，煙齡18年，日均2包。主訴“右足怕冷、疼痛3月，夜間加重1周”。門(mén)診查體見(jiàn)右足皮溫低，膚色蒼白，趾端發(fā)紺；足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)；行走50米即感小腿劇痛，需停下休息（間歇性跛行距離約50米）。入院后完善檢查：踝肱指數(shù)（ABI）右足0.4（正常＞0.9），提示重度缺血；下肢動(dòng)脈超聲顯示右脛前、脛后動(dòng)脈節(jié)段性狹窄，血流信號(hào)稀疏；血液檢查排除糖尿病、高脂血癥，抗核抗體等免疫指標(biāo)陰性，符合TAO診斷（吸煙史+青年男性+肢體缺血表現(xiàn)+排除其他血管?。?。入院時(shí)患者焦慮明顯，反復(fù)問(wèn)：“會(huì)不會(huì)截肢？能治好嗎？”他的妻子在旁抹淚，說(shuō)他最近總半夜疼醒，拿熱水泡腳卻越泡越腫。這讓我意識(shí)到，病情監(jiān)測(cè)不僅要關(guān)注客觀(guān)指標(biāo)，更要重視患者的主觀(guān)感受與行為誤區(qū)。12303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)TAO患者，護(hù)理評(píng)估需從“缺血程度、損傷風(fēng)險(xiǎn)、心理狀態(tài)、行為習(xí)慣”四個(gè)維度展開(kāi)，為后續(xù)監(jiān)測(cè)提供基線(xiàn)數(shù)據(jù)。主觀(guān)資料評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者主訴靜息痛NRS6分（“像有針在扎，晚上更厲害”），夜間需口服止痛藥才能入睡；行走痛（間歇性跛行）誘因明確（步行50米），休息2-3分鐘緩解。自覺(jué)癥狀：右足“發(fā)涼、麻木”持續(xù)存在，無(wú)針刺感或燒灼感（排除神經(jīng)病變）；無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)（暫未合并感染）。生活習(xí)慣：吸煙史18年，未戒；因工作性質(zhì)長(zhǎng)期久坐，飲水少；既往未系統(tǒng)治療，曾自行熱敷足部（關(guān)鍵行為誤區(qū)）。客觀(guān)資料評(píng)估體格檢查：1皮溫：右足背30.5℃（左足33.2℃，同側(cè)小腿32.8℃），溫差＞2℃提示缺血；2膚色：靜息時(shí)右足蒼白，下垂位轉(zhuǎn)為紫紅色（Buerger試驗(yàn)陽(yáng)性）；3動(dòng)脈搏動(dòng)：足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈未觸及，腘動(dòng)脈減弱（+）；4皮膚完整性：右小趾腹見(jiàn)0.5cm×0.5cm淺表潰瘍，無(wú)滲液（Wagner分級(jí)1級(jí)）。5輔助檢查：6ABI：右0.4，左0.9（對(duì)比側(cè)正常）；7客觀(guān)資料評(píng)估經(jīng)皮氧分壓（TcPO?）：右足背18mmHg（正常＞40mmHg），提示嚴(yán)重缺氧；血液流變學(xué)：全血黏度升高（5.8mPas，正常3.5-5.0），與吸煙導(dǎo)致的高凝狀態(tài)相關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估患者因疼痛影響睡眠和工作，擔(dān)心截肢影響家庭經(jīng)濟(jì)，表現(xiàn)為沉默、易怒；妻子雖支持治療，但對(duì)疾病知識(shí)一無(wú)所知，護(hù)理配合度需提升。通過(guò)評(píng)估，我們明確了監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：疼痛程度、肢體血運(yùn)（皮溫/膚色/動(dòng)脈搏動(dòng)）、潰瘍進(jìn)展、患者行為（尤其是吸煙）及心理狀態(tài)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下核心問(wèn)題：急性疼痛（右下肢）：與肢體缺血、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：NRS6分，靜息痛）。組織灌注無(wú)效（外周組織）：與動(dòng)脈痙攣、血栓閉塞導(dǎo)致血流減少有關(guān)（依據(jù)：皮溫低、ABI0.4、動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。皮膚完整性受損（右小趾）：與長(zhǎng)期缺血、局部壓力（如鞋襪摩擦）有關(guān)（依據(jù)：0.5cm淺表潰瘍）。焦慮：與疼痛反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后（截肢）有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，情緒低落）。知識(shí)缺乏（疾病管理）：與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：自行熱敷、未戒煙）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——缺血導(dǎo)致疼痛和皮膚損傷，疼痛和預(yù)后擔(dān)憂(yōu)引發(fā)焦慮，而知識(shí)缺乏又可能加重缺血（如熱敷、吸煙）。因此，病情監(jiān)測(cè)需同步關(guān)注這些維度的動(dòng)態(tài)變化。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)011周內(nèi)靜息痛NRS評(píng)分≤3分，間歇性跛行距離延長(zhǎng)至100米以上；022周內(nèi)右足皮溫升至32℃以上，膚色恢復(fù)至淡紅色（下垂位無(wú)明顯紫紺）；03潰瘍4周內(nèi)愈合，無(wú)感染跡象；04患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分），主動(dòng)配合戒煙；05患者及家屬掌握正確的足部護(hù)理、戒煙方法及病情預(yù)警信號(hào)。具體措施疼痛管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)+多模式干預(yù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4小時(shí)評(píng)估NRS評(píng)分，記錄疼痛誘因（如行走距離、體位）、持續(xù)時(shí)間、緩解方式；觀(guān)察止痛藥（如鹽酸曲馬多）效果及不良反應(yīng)（惡心、便秘）。干預(yù)措施：體位指導(dǎo)：避免長(zhǎng)時(shí)間下垂（加重靜脈淤血），休息時(shí)抬高下肢15-20，促進(jìn)動(dòng)脈灌注；非藥物鎮(zhèn)痛：分散注意力（聽(tīng)音樂(lè)、與家屬聊天）、經(jīng)皮電刺激（TENS）緩解神經(jīng)痛；禁忌提醒：嚴(yán)禁熱敷（局部溫度升高會(huì)增加組織耗氧，加重缺血），可穿保暖襪（保持足部32-34℃）。具體措施改善組織灌注：從行為干預(yù)到治療配合監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日2次測(cè)量雙足皮溫（使用電子測(cè)溫儀，固定部位）、觀(guān)察膚色變化（靜息位/下垂位/抬高位）；觸診腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈（標(biāo)記搏動(dòng)點(diǎn)，記錄是否可觸及）；每周復(fù)查ABI、TcPO?。核心措施：戒煙干預(yù)：這是TAO治療的“基石”。我們?yōu)榛颊咧贫恕?1天戒煙計(jì)劃”：前3天用尼古丁貼片緩解戒斷反應(yīng)，聯(lián)合心理醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知行為治療（如用嚼口香糖替代吸煙）；每日記錄吸煙欲望強(qiáng)度（1-10分），家屬監(jiān)督（妻子負(fù)責(zé)收走打火機(jī)）。患者入院第5天，戒斷癥狀（煩躁、頭痛）明顯，我們便帶他看了科室里截肢患者的戒煙前后對(duì)比圖——“您看，張師傅戒了煙，現(xiàn)在能自己走路買(mǎi)菜了”；具體措施改善組織灌注：從行為干預(yù)到治療配合藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑使用前列腺素類(lèi)藥物（如貝前列腺素鈉）擴(kuò)管，低分子肝素抗凝。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍），觀(guān)察有無(wú)牙齦出血、皮下瘀斑；運(yùn)動(dòng)療法：指導(dǎo)“Buerger運(yùn)動(dòng)”：平臥位抬高下肢452分鐘→下垂位2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5-10次，每日3組?；颊叱跗谝蛱弁纯咕?，我們便陪他一起做，邊做邊鼓勵(lì)：“今天多堅(jiān)持10秒，明天就能走更遠(yuǎn)！”具體措施皮膚護(hù)理：預(yù)防感染+促進(jìn)愈合監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日觀(guān)察潰瘍大小、深度、滲出（用無(wú)菌棉簽輕壓，記錄是否有滲液及顏色）；觸診周?chē)つw溫度（是否紅腫熱痛）；每周查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。護(hù)理要點(diǎn)：創(chuàng)面處理：用生理鹽水清洗后，覆蓋水膠體敷料（促進(jìn)自溶清創(chuàng)），避免使用刺激性消毒劑（如碘伏，可能損傷新生組織）；減壓措施：穿寬松軟底鞋（前掌寬＞足1cm），避免小趾受壓；夜間用軟枕分隔腳趾，防止摩擦；營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白飲食（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成），患者妻子每天變著花樣做魚(yú)湯，他開(kāi)玩笑說(shuō)“現(xiàn)在聞到魚(yú)味都條件反射想愈合”。具體措施心理支持：建立信任+家庭參與每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)他對(duì)工作、家庭的擔(dān)憂(yōu)（“孩子要上初中了，學(xué)費(fèi)還沒(méi)攢夠”）；1組織“TAO患者交流會(huì)”，請(qǐng)已康復(fù)的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我戒了煙，現(xiàn)在能開(kāi)電動(dòng)車(chē)送孫子上學(xué)”）；2教會(huì)家屬“情緒安撫技巧”：如疼痛發(fā)作時(shí)輕握患者手部，說(shuō)“我在這兒，咱們慢慢忍”，而不是反復(fù)問(wèn)“還疼嗎”。306并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理TAO病情進(jìn)展中，最易發(fā)生的并發(fā)癥是潰瘍感染和壞疽，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)膿毒癥或深靜脈血栓（DVT），需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。潰瘍感染觀(guān)察指標(biāo)：潰瘍滲出增多（黃色或綠色膿液）、周?chē)つw紅腫（范圍＞2cm）、局部皮溫＞35℃、患者發(fā)熱（＞37.5℃）、CRP＞10mg/L；護(hù)理措施：立即取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（如頭孢類(lèi)）；加強(qiáng)創(chuàng)面換藥（改為每日2次），必要時(shí)用銀離子敷料（抗菌）；抬高下肢減輕腫脹。壞疽觀(guān)察指標(biāo)：趾端變黑、干燥（干性壞疽）或濕軟、惡臭（濕性壞疽）；疼痛突然加重或減輕（神經(jīng)壞死）；護(hù)理措施：干性壞疽保持創(chuàng)面干燥（用無(wú)菌紗布覆蓋），避免強(qiáng)行撕脫壞死組織；濕性壞疽需外科清創(chuàng)，必要時(shí)請(qǐng)手足外科會(huì)診評(píng)估截肢平面（需提前與患者及家屬溝通，避免突然告知加重心理負(fù)擔(dān)）。DVT觀(guān)察指標(biāo)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、腓腸肌壓痛（Homans征陽(yáng)性）、皮膚張力增高；護(hù)理措施：急性期絕對(duì)臥床，抬高下肢20-30；避免按摩（防血栓脫落）；遵醫(yī)囑用低分子肝素抗凝，監(jiān)測(cè)D-二聚體變化。在王某某的治療中，我們?cè)诘?0天發(fā)現(xiàn)他右足背紅腫范圍擴(kuò)大至3cm，伴低熱（37.8℃），立即取潰瘍滲液培養(yǎng)，提示金黃色葡萄球菌感染，調(diào)整抗生素為頭孢呋辛后3天，紅腫消退，體溫正常。這讓我們更確信：早期識(shí)別并發(fā)癥征兆，是阻斷病情惡化的關(guān)鍵。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)榛颊咧贫恕皞€(gè)性化健康教育手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識(shí)普及用圖示講解TAO的病因（吸煙是主因）、病理（血管炎癥+血栓）、進(jìn)展過(guò)程（跛行→靜息痛→潰瘍→壞疽），明確告知“每一支煙都會(huì)加速血管堵塞”。足部日常護(hù)理清潔：每日溫水（38-40℃）洗腳，用軟毛巾輕擦（避免摩擦），重點(diǎn)擦干趾縫；01檢查：每天用鏡子觀(guān)察足底（避免遺漏），發(fā)現(xiàn)水皰、皸裂及時(shí)就診；02保護(hù)：穿棉襪（吸汗）、寬松鞋（下午腳脹時(shí)試鞋），避免赤腳行走；冬季用保暖襪（禁用暖水袋）。03戒煙支持01提供“戒煙求助熱線(xiàn)”，加入“戒煙互助群”；告知戒斷反應(yīng)（焦慮、食欲增加）是暫時(shí)的，可用運(yùn)動(dòng)（散步、打太極）替代吸煙；家屬監(jiān)督：妻子負(fù)責(zé)保管煙具，家庭內(nèi)禁止吸煙（包括二手煙）。0203病情預(yù)警信號(hào)出現(xiàn)以下情況立即就診：靜息痛加重（NRS＞5分）或止痛藥無(wú)效；潰瘍擴(kuò)大（＞1cm）、滲液增多；足趾變黑、惡臭；下肢突然腫脹、疼痛（警惕DVT）。王某某出院時(shí)，我們給他的手機(jī)設(shè)了“每日提醒”：8:00測(cè)足溫，17:00檢查足部，21:00記錄吸煙欲望。他笑著說(shuō)：“現(xiàn)在比開(kāi)車(chē)記里程還認(rèn)真。”08總結(jié)總結(jié)回顧王某某的護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：TAO的病情監(jiān)測(cè)不是孤立的指標(biāo)記錄，而是“生理-