內(nèi)科學(xué)總論急性非特異性心包炎診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作十余年的護(hù)士，我常說“心包雖小，問題不小”。急性非特異性心包炎是心內(nèi)科常見的急性心包疾病，占所有心包炎病例的30%-50%。記得去年門診接診過一位32歲的程序員，主訴“持續(xù)胸痛3天，呼吸時加重”，當(dāng)時我看著他蜷縮著身體、手按胸骨的模樣，第一反應(yīng)就是“這可能是心包炎”——這類患者的典型表現(xiàn)，往往被誤認(rèn)為“心絞痛”或“胸膜炎”，但仔細(xì)追問病史會發(fā)現(xiàn)，他們多有前驅(qū)病毒感染史，比如感冒、腹瀉，胸痛在坐位前傾時緩解，這與心肌缺血的疼痛完全不同。急性非特異性心包炎以心包臟層和壁層的急性炎癥為特征，病因多與病毒感染（如柯薩奇病毒、?？刹《荆┗蚋腥竞竺庖叻磻?yīng)相關(guān)，少部分與自身免疫性疾病、藥物反應(yīng)有關(guān)。它雖多為自限性，但急性期可能出現(xiàn)心包積液、心包填塞等危及生命的并發(fā)癥，且約15%-30%的患者會復(fù)發(fā)。對我們臨床護(hù)理而言，早期識別癥狀、精準(zhǔn)評估病情、科學(xué)實施護(hù)理干預(yù)，不僅能緩解患者痛苦，更能有效預(yù)防并發(fā)癥，改善預(yù)后。02病例介紹病例介紹讓我用一個近期接觸的病例，帶大家更直觀地理解這個疾病。患者張某，男，28歲，健身教練，2024年3月12日因“發(fā)熱伴胸骨后疼痛4天”入院。主訴：4天前受涼后出現(xiàn)低熱（37.8℃）、咽痛，自服“感冒靈”后體溫降至正常，但2天前突發(fā)胸骨后劇烈疼痛，呈銳痛，深呼吸、咳嗽或左側(cè)臥位時加重，坐位前傾后緩解；伴乏力、食欲減退，無放射痛、惡心嘔吐。現(xiàn)病史：患者1周前有“病毒性感冒”史（未查核酸，自行服藥緩解）；否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史，平時體健，每周規(guī)律健身5次。體格檢查：T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；急性病容，強(qiáng)迫坐位；心前區(qū)可聞及粗糙、抓刮樣心包摩擦音，以胸骨左緣3-4肋間最明顯；雙肺呼吸音清，無啰音；腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L（中性粒細(xì)胞58%），超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）35mg/L（正常＜3mg/L）；心肌酶譜（CK-MB、肌鈣蛋白I）陰性；心電圖示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2-V6），PR段壓低；心臟超聲提示心包少量積液（前心包2mm，后心包3mm），心室收縮功能正常（LVEF65%）；病毒抗體檢測（柯薩奇B組病毒IgM陽性）。結(jié)合病史、體征及檢查，患者被確診為“急性非特異性心包炎（急性期）”。入院后予布洛芬緩釋膠囊0.4gtid（抗炎鎮(zhèn)痛）、秋水仙堿0.5mgbid（預(yù)防復(fù)發(fā)），并完善結(jié)核菌素試驗（陰性）、自身抗體譜（陰性）以排除其他病因。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的護(hù)理評估需要從“生物-心理-社會”多維度展開，就像剝洋蔥一樣，逐層挖掘關(guān)鍵信息。健康史評估首先是現(xiàn)病史：疼痛的誘因（呼吸、體位）、性質(zhì)（銳痛）、緩解方式（前傾位）是識別心包炎的“鑰匙”；前驅(qū)感染史（感冒）是重要線索。既往史中需排除結(jié)核、腫瘤、自身免疫病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡），這些是心包炎的常見繼發(fā)因素。個人史方面，患者的職業(yè)（健身教練）提示平時活動量大，可能影響急性期活動指導(dǎo)。身體狀況評估生命體征中，發(fā)熱（38.5℃）提示炎癥活動；心率增快（102次/分）可能與疼痛、發(fā)熱或心包積液導(dǎo)致的代償有關(guān)。重點是心臟體征：心包摩擦音是急性期的“標(biāo)志音”，但當(dāng)心包積液增多時可能消失，需動態(tài)聽診。另外，要觀察有無頸靜脈怒張、奇脈（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）等心包填塞早期表現(xiàn)——這對張某尤其重要，因為他心包已有少量積液。心理社會評估張某入院時反復(fù)問：“我這么年輕，怎么會得心包炎？會不會留后遺癥？還能健身嗎？”這反映出年輕患者對疾病的認(rèn)知不足和對未來生活的擔(dān)憂。他的支持系統(tǒng)良好，女友全程陪同，但作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，他更擔(dān)心病程對工作的影響。輔助檢查解讀心電圖的ST段改變是與心肌梗死鑒別的關(guān)鍵——心肌梗死ST段弓背向上，且有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低；而心包炎是廣泛弓背向下抬高，無病理性Q波。心肌酶陰性排除了心肌損傷，hs-CRP升高提示炎癥活動，心臟超聲明確積液量，病毒抗體陽性支持病毒感染病因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，張某的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項：急性疼痛：胸痛與心包炎癥刺激壁層心包神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸骨后銳痛，評分6分（NRS數(shù)字評分法），呼吸、咳嗽時加重，前傾位緩解；心包摩擦音存在。體溫過高與心包炎癥反應(yīng)、病毒感染有關(guān)依據(jù)：體溫38.5℃，hs-CRP升高，有前驅(qū)病毒感染史?；顒訜o耐力與疼痛、發(fā)熱導(dǎo)致的能量消耗增加有關(guān)依據(jù)：患者主訴乏力，日常活動（如洗漱、如廁）后自覺疲勞，心率從靜息102次/分升至活動后120次/分。焦慮與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠差（夜間因疼痛醒2次），注意力不集中（無法完整閱讀手機(jī)信息）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對張某，我們制定了“3天內(nèi)胸痛評分≤3分，體溫降至37.5℃以下；1周內(nèi)恢復(fù)日?；顒訜o明顯疲勞；住院期間焦慮評分（GAD-7）≤5分”的目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)實施個性化護(hù)理。緩解胸痛的護(hù)理措施體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取坐位或半臥位，身體前傾，用軟枕支撐背部（張某說“這樣像靠在健身球上，舒服多了”）；避免左側(cè)臥位（壓迫心包）。疼痛評估與用藥護(hù)理：每2小時用NRS評分動態(tài)評估，記錄疼痛與呼吸、體位的關(guān)系；遵醫(yī)囑予布洛芬，觀察用藥后1小時疼痛是否緩解（張某用藥后2小時評分降至4分）；告知患者“布洛芬需餐后服用，避免空腹，以免傷胃”。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂（張某喜歡的搖滾被他女友改成了鋼琴曲），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力?？刂企w溫的護(hù)理措施物理降溫：體溫38.5℃時予溫水擦浴（重點頸部、腋窩、腹股溝），冰袋置于額頭（用毛巾包裹防凍傷），30分鐘后復(fù)測T38.2℃；鼓勵多飲水（每日2000ml，張某嫌白水沒味道，我們允許他喝淡蜂蜜水）。病情觀察：每4小時測體溫，記錄熱型（張某為不規(guī)則熱）；觀察有無寒戰(zhàn)、出汗，及時更換汗?jié)褚挛铮ū苊馐軟黾又匮装Y）。用藥配合：若體溫持續(xù)＞39℃，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚，但需注意避免與布洛芬重復(fù)使用（增加肝腎負(fù)擔(dān)）。改善活動耐力的護(hù)理措施活動分級指導(dǎo)：急性期（前3天）以臥床休息為主，可床邊坐起洗漱；3天后疼痛緩解、體溫正常，逐步增加活動：從室內(nèi)慢走5分鐘（每日2次）→10分鐘（每日3次）→室外散步（避開早晚冷風(fēng)）。能量支持：飲食予高蛋白（魚、雞蛋）、高維生素（新鮮果蔬）、易消化食物（粥、面條），避免辛辣（張某平時愛吃辣，護(hù)士反復(fù)提醒“現(xiàn)在胃黏膜脆弱，辣椒會刺激”）；少量多餐（每日5餐），減輕心臟負(fù)擔(dān)。減輕焦慮的護(hù)理措施認(rèn)知干預(yù)：用圖卡解釋心包炎的病因（病毒感染→心包發(fā)炎→疼痛/積液），強(qiáng)調(diào)“多數(shù)患者2-4周可愈，復(fù)發(fā)率可控”；展示同類患者康復(fù)案例（張某看到和他同齡的患者1個月后恢復(fù)健身的照片，眼睛亮了）。心理支持：鼓勵女友參與護(hù)理（一起學(xué)習(xí)拍背排痰、記錄疼痛日記），安排固定護(hù)士負(fù)責(zé)溝通（張某說“看到李護(hù)士來，我就安心”）；夜間睡前予熱水泡腳，必要時遵醫(yī)囑短期使用阿普唑侖（張某僅用1次，后自行調(diào)整入睡）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性非特異性心包炎最危險的并發(fā)癥是心包積液增多導(dǎo)致的心包填塞，其次是復(fù)發(fā)性心包炎。對張某這類早期少量積液的患者，我們的觀察重點是“三增一降”——頸靜脈怒張加重、奇脈更明顯、呼吸困難增加，血壓下降。心包填塞的觀察與護(hù)理監(jiān)測指標(biāo)：每小時測血壓（注意奇脈）、心率、呼吸；每日超聲心動圖追蹤積液量（張某入院第2天超聲顯示后心包積液增至5mm，前心包3mm，未達(dá)中量）。01早期識別：若患者出現(xiàn)“beck三聯(lián)征”（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)），或煩躁、面色蒼白、尿少（＜0.5ml/kgh），需立即通知醫(yī)生。02應(yīng)急準(zhǔn)備：床旁備心包穿刺包、急救藥品（阿托品、腎上腺素），指導(dǎo)患者“若突然喘不上氣，立刻按呼叫鈴”（張某牢記這句話，入院第3天因變換體位時短暫氣促，及時呼叫后排除了填塞）。03復(fù)發(fā)性心包炎的預(yù)防護(hù)理秋水仙堿是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵藥物，需指導(dǎo)患者“嚴(yán)格按劑量服用（0.5mgbid），不可自行增減”，并觀察副作用（惡心、腹瀉，張某服藥第2天出現(xiàn)輕微腹脹，調(diào)整為餐后服用后緩解）。同時，告知“若停藥后再次出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱，需24小時內(nèi)就診”。07健康教育健康教育出院前1天，張某拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么保護(hù)心包了，您再跟我說說回家后要注意啥？”這正是健康教育的最佳時機(jī)，我們需從“知-信-行”三方面入手。疾病知識教育用通俗語言解釋“心包像心臟的‘防護(hù)衣’，發(fā)炎時會‘摩擦’引起疼痛，治療后‘防護(hù)衣’會修復(fù)”；強(qiáng)調(diào)“即使癥狀消失，也要完成2-4周的抗炎治療（布洛芬通常用2周，秋水仙堿用3個月）”，避免自行停藥（張某的女友當(dāng)場用手機(jī)設(shè)了用藥提醒）。用藥指導(dǎo)重點交代非甾體抗炎藥（NSAIDs）的副作用：“如果出現(xiàn)黑便、胃痛，立刻停藥并查便潛血”；秋水仙堿需定期查血常規(guī)（監(jiān)測粒細(xì)胞減少）；避免同時服用多種感冒藥（可能含NSAIDs成分，增加風(fēng)險）。生活方式指導(dǎo)活動管理：1個月內(nèi)避免劇烈運動（如健身、跑步），可散步、打太極拳；3個月后復(fù)查心臟超聲無積液，再逐步恢復(fù)健身（張某計劃先從輕量器械開始）。預(yù)防感染：避免去人群密集處，戴口罩；感冒后及時就醫(yī)（勿自行用藥超過3天）；保持規(guī)律作息（張某承諾“不再熬夜帶健身私教課”）。隨訪指導(dǎo)出院后2周、1個月、3個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、hs-CRP；若出現(xiàn)胸痛復(fù)發(fā)、發(fā)熱＞38℃、呼吸困難，立即就診。08總結(jié)總結(jié)從張某的案例中，我們可以看到：急性非特異性心包炎的護(hù)理是“觀察-干預(yù)-教育”的閉環(huán)過程。作為臨床護(hù)士，我們不僅要掌握“心包摩擦音的聽診技巧”“ST段改變的識別”等專業(yè)技能，更要關(guān)注患者的心理需求和生活背景——張某的焦慮