一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)阻斷劑的療效要點(diǎn)課件01前言前言作為在腫瘤外科工作了15年的護(hù)理組長(zhǎng)，我見(jiàn)證了腫瘤治療從“以瘤為本”到“以人為本”的變革。記得2010年前后，科里收治的晚期腫瘤患者多依賴放化療，很多人因無(wú)法耐受副作用中途放棄；而如今，免疫治療的興起如同打開(kāi)了一扇新門(mén)——特別是免疫治療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)阻斷劑的方案，讓部分晚期患者實(shí)現(xiàn)了“帶瘤生存”甚至長(zhǎng)期緩解。免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（如PD-1/PD-L1抑制劑、CTLA-4抑制劑）通過(guò)解除腫瘤對(duì)免疫系統(tǒng)的“剎車”，激活T細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞；而聯(lián)合其他免疫治療（如CAR-T細(xì)胞治療、腫瘤疫苗、細(xì)胞因子療法）則能從不同層面增強(qiáng)免疫應(yīng)答，理論上可突破單藥治療的耐藥瓶頸。但臨床中，這類方案也帶來(lái)了新挑戰(zhàn)：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）可能累及多器官，護(hù)理需更精細(xì)；患者對(duì)新型療法的認(rèn)知不足，心理支持需求更大。前言今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，結(jié)合我們團(tuán)隊(duì)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家分享這類聯(lián)合治療的療效要點(diǎn)及全程護(hù)理策略——因?yàn)樵谖铱磥?lái)，療效不僅取決于藥物，更離不開(kāi)醫(yī)護(hù)患三方的“協(xié)同作戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹2022年8月，我們科收治了58歲的李叔。他是一名貨車司機(jī)，確診右肺鱗癌（cT4N2M1b，IV期）時(shí)已出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和縱隔淋巴結(jié)腫大。既往治療史：一線化療（紫杉醇+順鉑）4周期后進(jìn)展，二線阿法替尼靶向治療3個(gè)月，因EGFR野生型無(wú)效。入院時(shí)ECOG評(píng)分2分（能自由活動(dòng)但不能工作），主訴“乏力、干咳、右側(cè)胸痛”，NRS疼痛評(píng)分4分（中度疼痛）。基因檢測(cè)提示PD-L1表達(dá)TPS60%（高表達(dá)），TMB18Mut/Mb（中高負(fù)荷），無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變。多學(xué)科會(huì)診后，制定方案：帕博利珠單抗（200mg，q3w）聯(lián)合重組人源化抗PD-1單克隆抗體（卡瑞利珠單抗，200mg，q3w），同步予IL-2（低劑量，調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境）。病例介紹治療2周期后，胸部CT顯示原發(fā)灶縮小30%（PR部分緩解），肝轉(zhuǎn)移灶從最大3.5cm縮小至1.8cm；治療4周期時(shí)，CEA從128ng/ml降至18ng/ml，ECOG評(píng)分1分，疼痛評(píng)分2分。但第5周期后，患者出現(xiàn)“腹瀉（4次/日）、皮疹（軀干紅斑伴瘙癢）”，考慮2級(jí)irAEs，經(jīng)激素+對(duì)癥處理后緩解。目前治療12周期，病情穩(wěn)定（SD），已回歸家庭輕度勞動(dòng)。李叔的案例讓我深刻體會(huì)到：聯(lián)合免疫治療能帶來(lái)顯著療效，但“療效-毒性”平衡需要全程精細(xì)管理——這正是護(hù)理工作的核心價(jià)值所在。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估絕非“測(cè)個(gè)血壓、問(wèn)句‘哪里不舒服’”這么簡(jiǎn)單，而是從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)，為后續(xù)護(hù)理提供精準(zhǔn)依據(jù)。生理評(píng)估基礎(chǔ)狀態(tài)：入院時(shí)測(cè)體溫36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg；體重58kg（近3月下降5kg），BMI20.5（偏低）；皮膚完整，無(wú)黃染或皮疹；雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量濕啰音（與腫瘤壓迫支氣管有關(guān)）。腫瘤相關(guān)癥狀：干咳（夜間加重）、右側(cè)胸痛（定位明確，與腫瘤侵犯胸膜相關(guān)）、乏力（日?；顒?dòng)后需休息）。治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：重點(diǎn)評(píng)估免疫治療相關(guān)毒性風(fēng)險(xiǎn)因素：患者高齡（58歲）、既往有“慢性胃炎”病史（腹瀉風(fēng)險(xiǎn)高）、長(zhǎng)期吸煙（30年，20支/日，肺毒性風(fēng)險(xiǎn)高）。心理評(píng)估首次溝通時(shí)，李叔攥著CT報(bào)告的手微微發(fā)抖：“護(hù)士，這藥真能救我嗎？之前化療吐得連水都喝不下……”他的妻子在旁抹淚：“家里還有個(gè)上大學(xué)的兒子，他要是倒下了……”通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，李叔得分52分（輕度焦慮），核心顧慮是“治療效果不確定”“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重”（自費(fèi)藥占比高）。社會(huì)支持李叔是家庭經(jīng)濟(jì)支柱，妻子無(wú)固定工作，兒子在讀大二。家族史無(wú)腫瘤傾向，但“怕拖累家人”的心理明顯。社區(qū)支持方面，當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)保但報(bào)銷比例有限，需自費(fèi)約60%的藥費(fèi)。評(píng)估后，我們整理出關(guān)鍵信息：患者有潛在高irAEs風(fēng)險(xiǎn)（肺、胃腸道），心理壓力大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重——這些都將指導(dǎo)后續(xù)護(hù)理診斷與措施。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“威脅生命-影響生活質(zhì)量-長(zhǎng)期管理”排序：2有免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的危險(xiǎn)（肺、胃腸道、皮膚）——依據(jù)：使用雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合IL-2，患者高齡、吸煙史、慢性胃炎史。3慢性疼痛（與腫瘤侵犯胸膜有關(guān)）——依據(jù)：NRS評(píng)分4分，主訴“右側(cè)胸痛，夜間加重”。4焦慮（與治療效果不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）——依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者及家屬反復(fù)詢問(wèn)“能活多久”“費(fèi)用多少”。5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)）——依據(jù)：BMI20.5，近3月體重下降5kg，自述“吃不下油膩的”。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（缺乏免疫治療相關(guān)知識(shí)及自我監(jiān)測(cè)技能）——依據(jù)：患者首次接觸免疫治療，對(duì)“irAEs癥狀”“復(fù)查時(shí)間”等不了解。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：irAEs可能加重疼痛和焦慮，焦慮又會(huì)影響食欲和治療依從性，而知識(shí)缺乏可能延誤irAEs的早期識(shí)別——護(hù)理必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（治療周期內(nèi)）-長(zhǎng)期（維持治療期）”分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期識(shí)別并處理短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：患者及家屬能復(fù)述“irAEs預(yù)警癥狀”（如干咳加重、腹瀉＞2次/日、皮疹瘙癢）；護(hù)士掌握患者基線肺功能（FEV1/FVC75%）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L，正常）、肝功能（ALT28U/L）等指標(biāo)。措施：監(jiān)測(cè)與記錄：每日監(jiān)測(cè)體溫、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）；每3天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能；每周評(píng)估肺功能（與基線對(duì)比）。教育干預(yù)：用“圖文手冊(cè)+情景模擬”教李叔識(shí)別irAEs：“如果咳嗽變成‘停不下來(lái)的刺激性干咳’，或者呼吸變快（＞22次/分），要馬上按呼叫鈴；腹瀉超過(guò)2次/日，記好次數(shù)和性狀，拍照給我們看。”風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控：因患者有吸煙史，入院第2天即聯(lián)合呼吸科進(jìn)行“戒煙干預(yù)”，護(hù)士每日提醒：“李叔，今天沒(méi)聞到煙味，您真棒！肺功能好了，免疫治療效果也會(huì)更好?！蹦繕?biāo)2：疼痛評(píng)分降至≤2分，提高生活質(zhì)量中期目標(biāo)（2周期內(nèi)）：患者夜間能連續(xù)睡眠＞5小時(shí)，日?；顒?dòng)無(wú)明顯疼痛。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片（10mgbid），并教會(huì)李叔“按時(shí)服藥比痛了再吃更有效”；觀察有無(wú)便秘（予乳果糖預(yù)防）、惡心（予昂丹司瓊）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“胸式呼吸訓(xùn)練”（用手輕壓疼痛部位，深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒），每日3次，每次10分鐘；夜間調(diào)暗病房燈光，播放輕音樂(lè)助眠。目標(biāo)3：焦慮評(píng)分降至＜50分，增強(qiáng)治療信心短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：患者能說(shuō)出“至少1個(gè)治療成功案例”；家屬參與護(hù)理決策。措施：心理支持：安排同病房“抗癌明星”王大爺（相似病情，已穩(wěn)定2年）分享經(jīng)歷：“我一開(kāi)始也怕，但這藥不像化療那么折騰，現(xiàn)在還能釣魚(yú)呢！”經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院“腫瘤患者關(guān)愛(ài)基金”，幫李叔申請(qǐng)部分藥費(fèi)補(bǔ)貼；與家屬溝通“治療2周期后評(píng)估療效，若有效可申請(qǐng)慈善贈(zèng)藥”，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。目標(biāo)4：體重1月內(nèi)增加1-2kg，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中期目標(biāo)（4周內(nèi)）：患者每日攝入熱量≥1800kcal，食欲評(píng)分（VAS）從3分升至6分。措施：飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“高蛋白質(zhì)、低纖維”食譜（如魚(yú)肉粥、蒸蛋、豆腐），避免辛辣/生冷食物（減少胃腸道刺激）；建議“少量多餐”（每日5-6餐）。食欲刺激：餐前30分鐘含服陳皮糖，或飲用少量檸檬水（pH2-3，促進(jìn)胃酸分泌）；餐后散步10分鐘，改善胃腸蠕動(dòng)。目標(biāo)5：患者及家屬掌握“自我監(jiān)測(cè)-及時(shí)就醫(yī)”技能長(zhǎng)期目標(biāo)（治療全程）：能獨(dú)立完成“癥狀日記”，記錄體溫、咳嗽頻率、大便次數(shù)等，就診時(shí)攜帶日記供醫(yī)生參考。措施：工具支持：發(fā)放“免疫治療護(hù)理手冊(cè)”，內(nèi)附“癥狀評(píng)分表”“復(fù)查時(shí)間表”“緊急聯(lián)系卡（護(hù)士站電話、主治醫(yī)生手機(jī)）”。情景演練：模擬“腹瀉加重”場(chǎng)景：“李叔，假設(shè)您今天拉了5次稀便，還伴有肚子疼，您會(huì)怎么做？”糾正其“先觀察”的誤區(qū)，強(qiáng)調(diào)“2級(jí)以上癥狀（腹瀉＞4次/日）需24小時(shí)內(nèi)就診”。這些措施不是“紙上談兵”——李叔治療第5周期出現(xiàn)腹瀉時(shí)，正是因?yàn)樘崆敖虝?huì)了他記錄“大便次數(shù)（4次/日）、性狀（稀水樣）”，我們才能快速判斷為2級(jí)irAEs，及時(shí)予潑尼松（0.5mg/kg/d）+洛哌丁胺，3天后癥狀緩解。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫聯(lián)合治療的并發(fā)癥以irAEs為主，其特點(diǎn)是“可累及全身，起病隱匿但進(jìn)展快”。我們團(tuán)隊(duì)總結(jié)了“三早原則”：早識(shí)別（掌握各器官典型癥狀）、早報(bào)告（2級(jí)以上立即聯(lián)系醫(yī)生）、早處理（按NCI-CTCAE5.0分級(jí)干預(yù)）。常見(jiàn)irAEs的觀察肺炎（發(fā)生率3%-5%）：李叔是吸煙患者，屬于高危人群。典型表現(xiàn)為“新發(fā)或加重的干咳、活動(dòng)后氣促、發(fā)熱”，聽(tīng)診可聞及細(xì)濕啰音。我們每周期治療前常規(guī)查胸部CT（與基線對(duì)比），治療中每日詢問(wèn)“今天咳嗽和之前比有沒(méi)有變化？”。結(jié)腸炎（發(fā)生率5%-10%）：李叔出現(xiàn)的腹瀉即屬此類，其他癥狀包括“腹痛、黏液便/血便”。需與“感染性腹瀉”鑒別（查糞便常規(guī)+潛血+病原學(xué)）。肝炎（發(fā)生率2%-3%）：表現(xiàn)為“乏力加重、食欲減退、皮膚黃染”，監(jiān)測(cè)ALT/AST＞3倍正常值上限需警惕。內(nèi)分泌疾?。谞钕俟δ墚惓Ｗ畛Ｒ?jiàn)，發(fā)生率10%-30%）：包括“甲亢（心悸、手抖）”或“甲減（乏力、怕冷）”，每3周復(fù)查T(mén)SH、FT3、FT4。皮膚反應(yīng)（發(fā)生率30%-40%）：多為“斑丘疹、瘙癢”，好發(fā)于軀干和四肢，需與“藥疹”鑒別（免疫治療皮疹多無(wú)脫屑，瘙癢明顯）。分級(jí)護(hù)理策略根據(jù)NCI-CTCAE5.0分級(jí)，護(hù)理措施需動(dòng)態(tài)調(diào)整：1級(jí)（輕度）：如皮疹面積＜10%體表面積，腹瀉＜4次/日。護(hù)理重點(diǎn)是“觀察+對(duì)癥”：皮疹予爐甘石洗劑止癢，避免抓撓；腹瀉指導(dǎo)“口服補(bǔ)液鹽（ORS），暫禁食乳制品”。2級(jí)（中度）：如皮疹面積10%-30%，腹瀉4-6次/日。需“報(bào)告醫(yī)生+干預(yù)”：皮疹予激素軟膏（如地奈德乳膏），腹瀉加用洛哌丁胺，同時(shí)復(fù)查炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）排除感染。3-4級(jí)（重度）：如呼吸困難（3級(jí)）、腹瀉＞7次/日（4級(jí)）。需“緊急處理”：立即暫停免疫治療，予甲潑尼龍（1-2mg/kg/d），必要時(shí)加用英夫利昔單抗（針對(duì)結(jié)腸炎）；呼吸困難者予氧療，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。分?jí)護(hù)理策略李叔的2級(jí)腹瀉經(jīng)上述處理后，第4天大便次數(shù)減至2次/日，我們逐步減量激素（每3天減10%），避免“激素依賴”。這過(guò)程中，家屬一開(kāi)始擔(dān)心“激素副作用”，我們解釋：“現(xiàn)在控制炎癥是關(guān)鍵，后續(xù)會(huì)慢慢減藥，您看李叔今天精神好多了，這就是有效的信號(hào)?！?7健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“貫穿治療全程的對(duì)話”。我們針對(duì)李叔一家的需求，設(shè)計(jì)了“入院-治療中-出院”三階段教育：入院時(shí)：建立信任，消除誤區(qū)重點(diǎn)解答“免疫治療和化療有什么不同？”——用比喻：“化療是‘地毯式轟炸’，傷敵一千自損八百；免疫治療是‘激活士兵’，讓您自己的免疫力去打癌細(xì)胞。但‘士兵’可能誤攻擊正常組織，所以需要我們一起監(jiān)測(cè)?！敝委熤校簭?qiáng)化自我管理每次治療前重申“預(yù)警癥狀”，發(fā)放“癥狀記錄卡”（見(jiàn)下表），指導(dǎo)李叔每天睡前填寫(xiě)。治療后第7-14天是irAEs高發(fā)期，我們會(huì)電話隨訪：“李叔，這兩天有沒(méi)有發(fā)燒？大便正常嗎？”|日期|體溫（℃）|咳嗽頻率（次/日）|大便次數(shù)（次/日）|皮疹范圍|備注||--------|-----------|-------------------|-------------------|----------|------------||2022.9.5|36.7|15|1|無(wú)|無(wú)不適||2022.10.10|37.1|25（夜間加重）|4（稀便）|軀干紅斑|聯(lián)系護(hù)士|出院時(shí)：制定隨訪計(jì)劃緊急情況：“如果出現(xiàn)呼吸困難、嘔血、意識(shí)模糊，立即打120，不要等！”出院前1天，我們和李叔一家開(kāi)“總結(jié)會(huì)”，明確：生活方式：“戒煙必須堅(jiān)持，家里人要監(jiān)督；飲食繼續(xù)吃軟食，暫時(shí)別吃火鍋、燒烤?！睆?fù)查時(shí)間：每6周查胸部+腹部CT（評(píng)估療效），每3周查血（血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能）。李叔出院時(shí)說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，知道有問(wèn)題該找誰(shuí)、該做什么?！边@句話讓我覺(jué)得所有的宣教都值了。08總結(jié)總結(jié)從李叔的案例中，我們能提煉出免疫聯(lián)合治療的療效要點(diǎn)：療效=精準(zhǔn)的藥物方案+精細(xì)的護(hù)理管理+患者的主動(dòng)參與。作為護(hù)理人員，我們不僅是“執(zhí)行者”，更是“監(jiān)測(cè)者”“教育者”和“心靈守護(hù)者”