內(nèi)科學(xué)臨床技能支氣管哮喘的抗IgE治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我每天都會(huì)接觸到不同程度的哮喘患者。記得去年冬天，門診來了位45歲的李女士，她攥著一沓病歷本說：“我這哮喘都20年了，激素、吸入劑用了一堆，可稍微聞點(diǎn)花粉、冷空氣就犯病，晚上根本躺不平……”這樣的對(duì)話，我?guī)缀趺恐芏寄苈牭?。支氣管哮喘作為全球最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球約有3.39億患者，我國(guó)成人哮喘患病率也高達(dá)4.2%。盡管近年來吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）的規(guī)范化治療使多數(shù)患者得到控制，但仍有10%-15%的重癥哮喘患者即使使用高劑量ICS+LABA+白三烯調(diào)節(jié)劑，癥狀依然反復(fù)，急性發(fā)作頻繁，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。前言這時(shí)候，抗IgE治療的出現(xiàn)就像一道光。IgE作為哮喘發(fā)病的核心介質(zhì)，在過敏性哮喘中扮演著“導(dǎo)火索”的角色——過敏原進(jìn)入體內(nèi)后激活B細(xì)胞產(chǎn)生IgE，IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的FcεRI受體結(jié)合，再次接觸過敏原時(shí)，這些細(xì)胞就會(huì)“爆炸”釋放組胺、白三烯等炎性介質(zhì)，引發(fā)氣道痙攣、水腫?？笽gE單克隆抗體（如奧馬珠單抗）通過與游離IgE結(jié)合，降低其與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，從源頭阻斷過敏反應(yīng)。自2003年美國(guó)FDA批準(zhǔn)奧馬珠單抗用于中重度過敏性哮喘以來，全球已有超百萬患者獲益。但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者甚至部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗IgE治療存在認(rèn)知誤區(qū)：“是不是最后沒辦法才用？”“副作用大不大？”“怎么判斷適不適合？”作為直接參與患者全程管理的護(hù)理人員，我們既要掌握這一治療的核心機(jī)制，更要從評(píng)估、監(jiān)測(cè)到教育全程介入，才能讓患者真正從治療中獲益。接下來，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，和大家分享抗IgE治療的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年3月，呼吸科收治了42歲的王女士。她是我們科的“老熟人”了，近5年因哮喘急性發(fā)作住院8次，平時(shí)規(guī)律使用“布地奈德福莫特羅（800μg/次，2次/日）+孟魯司特10mg/日”，但仍有每日咳嗽、喘息，夜間憋醒每周3-4次，活動(dòng)后氣促明顯（如爬2層樓即需休息）。追問病史，王女士有明確過敏性鼻炎史（對(duì)塵螨、貓毛過敏），2年前查血清總IgE896kU/L（正常＜100kU/L），過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)提示塵螨（+++）、貓毛（++）。肺功能檢查：FEV1占預(yù)計(jì)值48%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1改善率18%），呼出氣一氧化氮（FeNO）56ppb（提示嗜酸性炎癥）。病例介紹入院前1周，王女士因家中打掃衛(wèi)生接觸塵螨后急性發(fā)作，自行增加吸入劑劑量無效，出現(xiàn)說話斷續(xù)、端坐呼吸，家屬緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：R28次/分，HR112次/分，雙肺滿布哮鳴音，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。給予甲潑尼龍40mg靜滴、沙丁胺醇霧化后癥狀緩解，但主管醫(yī)生評(píng)估其為“重度未控制過敏性哮喘”，符合GINA指南中抗IgE治療指征（≥12歲，過敏性表型，總IgE30-700kU/L，且優(yōu)化ICS+LABA治療后仍未控制）。經(jīng)多學(xué)科討論并與患者及家屬充分溝通后，啟動(dòng)奧馬珠單抗治療（根據(jù)體重72kg、IgE896kU/L，計(jì)算劑量為300mg，每2周皮下注射1次）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開，既要抓住抗IgE治療的特異性指標(biāo)，也要關(guān)注整體狀況。健康史評(píng)估我們首先系統(tǒng)梳理了王女士的哮喘病程：首次發(fā)作于25歲（產(chǎn)后接觸塵螨后），近5年發(fā)作頻率增加，誘因明確（塵螨、冷空氣、勞累）；既往治療中，她曾因擔(dān)心激素副作用自行減量ICS，導(dǎo)致病情反復(fù)；無吸煙史，丈夫養(yǎng)貓（已送養(yǎng)），女兒有濕疹史（提示家族過敏傾向）。這些信息提示：患者存在治療依從性問題、明確的過敏原暴露史，且過敏體質(zhì)可能遺傳，這些都是影響抗IgE療效的關(guān)鍵因素。身體狀況評(píng)估治療前必須明確患者的基礎(chǔ)肺功能和炎癥狀態(tài)。王女士的FEV1占預(yù)計(jì)值48%（重度下降），F(xiàn)eNO56ppb（提示Th2型炎癥活躍），血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.68×10?/L（正常0.02-0.52），這些指標(biāo)均符合抗IgE治療的適用表型。同時(shí)，我們重點(diǎn)評(píng)估了她的癥狀控制水平：采用哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分僅14分（＜19分為未控制），具體表現(xiàn)為“每周白天癥狀＞5天”“夜間憋醒3次”“因哮喘影響活動(dòng)”。心理社會(huì)評(píng)估在與其溝通中，王女士多次提到：“這藥這么貴（每支約3000元），要是沒用怎么辦？”“打針會(huì)不會(huì)很疼？”“以后是不是要一直打？”言語間透露出明顯的焦慮。她是家庭主婦，經(jīng)濟(jì)來源主要靠丈夫打工，每月治療費(fèi)用占家庭收入的30%，經(jīng)濟(jì)壓力顯著。此外，她因長(zhǎng)期患病逐漸減少社交，“不敢去朋友家，怕人家有寵物”，存在社會(huì)功能減退。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們明確了以下護(hù)理診斷：氣體交換受損與氣道慢性炎癥、痙攣及抗IgE治療初期炎癥調(diào)控未完全起效有關(guān)：依據(jù)是患者FEV1降低、活動(dòng)后氣促、血氧飽和度波動(dòng)。知識(shí)缺乏（特定疾病知識(shí)）與抗IgE治療認(rèn)知不足、既往治療依從性差有關(guān)：表現(xiàn)為對(duì)藥物機(jī)制、療程、費(fèi)用的疑問，曾自行調(diào)整ICS劑量。焦慮與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及對(duì)新療法的不確定性有關(guān)：患者主訴“擔(dān)心無效”“費(fèi)用高”，睡眠質(zhì)量差（夜間憋醒同時(shí)伴緊張性失眠）。潛在并發(fā)癥：注射部位反應(yīng)/過敏反應(yīng)與生物制劑的免疫原性有關(guān)：抗IgE單抗為重組人源化抗體，雖過敏風(fēng)險(xiǎn)低（＜1%），但仍需警惕。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王女士的情況，我們制定了“治療前-治療中-治療后”全周期護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。治療前：建立信任，精準(zhǔn)評(píng)估目標(biāo)：確保患者符合治療指征，緩解焦慮，提高治療依從性。措施：指標(biāo)復(fù)核：協(xié)助醫(yī)生再次核對(duì)血清總IgE（治療前需檢測(cè)，且需在30-700kU/L范圍內(nèi)）、體重（影響劑量計(jì)算）、過敏原篩查（確認(rèn)過敏性表型）。王女士的IgE為896kU/L，看似超過700kU/L上限，但指南指出，對(duì)于體重≥30kg的患者，若IgE＞700kU/L，可按700kU/L計(jì)算劑量（實(shí)際計(jì)算：72kg×700kU/L=50400，對(duì)應(yīng)劑量300mgq2w）。這一步需向患者解釋清楚，避免因誤解指標(biāo)而拒絕治療。心理干預(yù)：組織“哮喘患者交流會(huì)”，邀請(qǐng)已使用抗IgE治療的患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我打了3針后，夜間基本不憋醒了”）；針對(duì)王女士的經(jīng)濟(jì)顧慮，協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷（部分地區(qū)已將奧馬珠單抗納入特藥目錄）及慈善援助項(xiàng)目。治療前：建立信任，精準(zhǔn)評(píng)估用藥教育：用圖文手冊(cè)講解抗IgE治療機(jī)制（“就像給IgE套上‘枷鎖’，不讓它觸發(fā)過敏反應(yīng)”），對(duì)比傳統(tǒng)治療的局限性（“激素是滅火，這藥是斷火源”），強(qiáng)調(diào)需聯(lián)合原ICS治療（不可自行減量），療程至少3-6個(gè)月評(píng)估療效。治療中：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)干預(yù)目標(biāo)：保障注射安全，早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，動(dòng)態(tài)評(píng)估療效。措施：注射護(hù)理：奧馬珠單抗為皮下注射（推薦腹部、大腿或上臂），需輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射。王女士首次注射時(shí)，我們提前用溫毛巾敷注射部位2分鐘緩解緊張，注射后按壓5分鐘（避免揉搓），觀察30分鐘（指南要求）。她主訴“像蚊子咬了一下，不疼”，注射部位僅見輕微紅斑（1cm×1cm），屬于正常反應(yīng)，無需處理。生命體征監(jiān)測(cè)：每次注射后30分鐘內(nèi)每10分鐘測(cè)血壓、心率、血氧，王女士首次注射后HR從88次/分升至92次/分（無不適），屬于正常波動(dòng)；后續(xù)注射未再出現(xiàn)異常。療效評(píng)估：每4周評(píng)估ACT評(píng)分、FEV1、FeNO及癥狀變化。王女士治療8周時(shí)，ACT評(píng)分升至22分（控制良好），夜間憋醒消失，爬3層樓無氣促，F(xiàn)EV1升至預(yù)計(jì)值65%，F(xiàn)eNO降至28ppb，這些指標(biāo)提示治療有效。治療后：延續(xù)管理，鞏固療效目標(biāo)：維持治療依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)，提升生活質(zhì)量。措施：隨訪計(jì)劃：建立“護(hù)士-患者-家屬”三方隨訪群，每周通過微信了解癥狀（“今天咳嗽幾次？”“夜間睡眠如何？”），每月電話隨訪用藥情況（是否漏針？ICS是否規(guī)律使用？）。王女士曾因外出旅游忘記帶藥，我們提前聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院協(xié)調(diào)注射，避免中斷治療。誘因管理：指導(dǎo)她使用塵螨防過敏床罩、定期高溫清洗床上用品（55℃以上可殺滅塵螨），家中安裝空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)）。她反饋“以前打掃衛(wèi)生必犯病，現(xiàn)在戴口罩+凈化器，好多了”。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），從每次10分鐘開始，逐漸增加至30分鐘/次，3次/周。治療3個(gè)月后，她能完成每日30分鐘快走，體力明顯改善。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理抗IgE治療雖安全性良好，但作為生物制劑，仍需警惕以下并發(fā)癥：注射部位反應(yīng)發(fā)生率約15%-20%，表現(xiàn)為紅斑、腫脹、瘙癢，多輕微，1-3天自行緩解。護(hù)理要點(diǎn)：注射前告知可能反應(yīng)，避免患者過度緊張；出現(xiàn)癥狀時(shí)冷敷（而非熱敷，避免加重炎癥），勿抓撓，若紅斑＞5cm或持續(xù)＞72小時(shí)，需聯(lián)系醫(yī)生。王女士?jī)H首次注射出現(xiàn)1cm紅斑，未特殊處理即消退。過敏反應(yīng)罕見（＜0.1%），但可危及生命，多發(fā)生在首次注射后2小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為皮疹、喉頭水腫、呼吸困難、血壓下降。護(hù)理要點(diǎn)：注射室需備腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、氧氣等急救物品；注射后嚴(yán)格留觀30分鐘，密切觀察患者有無口周麻木、呼吸急促、皮疹；一旦出現(xiàn)，立即取平臥位，吸氧，皮下注射腎上腺素0.3-0.5mg，通知醫(yī)生搶救。感染風(fēng)險(xiǎn)理論上，抗IgE可能影響免疫功能，但臨床研究未發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)增加。護(hù)理中需關(guān)注患者有無發(fā)熱、咳嗽加重等感染跡象，指導(dǎo)其勤洗手、避免去人群密集處，流感季節(jié)接種疫苗。07健康教育健康教育健康教育是抗IgE治療長(zhǎng)期獲益的關(guān)鍵，需貫穿整個(gè)護(hù)理過程，重點(diǎn)包括：疾病知識(shí)用通俗語言解釋“過敏性哮喘”的發(fā)病機(jī)制（“過敏原→IgE→過敏反應(yīng)”），強(qiáng)調(diào)抗IgE治療是“精準(zhǔn)靶向治療”，而非“激素替代”，需與ICS聯(lián)用。用藥指導(dǎo)010203注射時(shí)間：嚴(yán)格按醫(yī)囑頻率注射（每2周或4周），漏針可能影響療效，漏針＜7天盡快補(bǔ)打，＞7天需聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案。儲(chǔ)存要求：藥物需2-8℃冷藏，避免冷凍，攜帶外出時(shí)使用保溫袋（可保存24小時(shí)）。聯(lián)合治療：不可自行減少ICS劑量，需在醫(yī)生評(píng)估療效后逐步調(diào)整（如治療6個(gè)月后FEV1穩(wěn)定，可嘗試降階梯）。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者記錄“哮喘日記”，內(nèi)容包括：每日癥狀（咳嗽、喘息次數(shù)）、用藥情況（是否漏針、ICS使用次數(shù)）、誘發(fā)因素（如接觸塵螨、情緒波動(dòng)）、峰流速值（PEF）。王女士學(xué)會(huì)后說：“以前只知道難受，現(xiàn)在記日記才發(fā)現(xiàn)，吃辣的也會(huì)誘發(fā)咳嗽，以后得忌口?！鄙罘绞江h(huán)境控制：明確過敏原（塵螨、貓毛等），指導(dǎo)具體規(guī)避方法（如不使用地毯、定期除螨）。心理調(diào)節(jié)：推薦正念呼吸訓(xùn)練（每天5-10分鐘），幫助緩解焦慮；鼓勵(lì)加入哮喘患者社群，分享經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。08總結(jié)總結(jié)回想起王女士治療6個(gè)月后的復(fù)診，她進(jìn)門就笑著說：“護(hù)士，我今天自己爬了5樓，氣都不喘！”查體時(shí)雙肺呼吸音清，僅聞及少許散在哮鳴音（治療前滿布），ACT評(píng)分25分（完全控制）。這讓我深刻體會(huì)到，抗IgE治療不僅是藥物的突破，更是“精準(zhǔn)護(hù)理”的實(shí)