精神科護(hù)理安全隱患排查查房記錄一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李XX，女性，48歲，已婚，初中文化，農(nóng)民，住院號(hào)2025XXXX，于2025年X月X日因“精神異常10年，加重1個(gè)月”收入我院精神科女病區(qū)。入院診斷：精神分裂癥（偏執(zhí)型，急性發(fā)作期）。患者由丈夫及女兒陪同入院，家屬訴患者近期拒食、不眠、有沖動(dòng)行為，無(wú)法居家照護(hù)。（二）現(xiàn)病史患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為懷疑鄰居“在飯菜里下毒”，夜間不眠、反復(fù)檢查門窗，當(dāng)?shù)鼐癫≡涸\斷為“精神分裂癥”，予利培酮片2mg/日口服治療，癥狀緩解后出院，規(guī)律服藥3年自行停藥。5年前癥狀復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為憑空聞聲、自語(yǔ)自笑，再次住院調(diào)整利培酮?jiǎng)┝恐?mg/日，癥狀控制后出院，但服藥依從性差，間斷服藥。本次1個(gè)月前因與丈夫爭(zhēng)吵后癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)言語(yǔ)性幻聽，內(nèi)容為威脅性語(yǔ)句（如“你敢和丈夫吵架，我們要弄死你”），逐漸發(fā)展為被害妄想，懷疑丈夫、子女聯(lián)合外人“害自己”，拒絕進(jìn)食家中食物，稱“吃了會(huì)被毒死”，夜間不眠（家屬訴每日睡眠不足3小時(shí)），反復(fù)檢查門窗，偶有摔砸水杯、椅子等沖動(dòng)行為。近3天每日進(jìn)食量約50g，飲水約200ml，體重較1周前下降2kg，家屬無(wú)法管理，遂送至我院。（三）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃完成。（四）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范圍下限）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，被動(dòng)體位，查體欠合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，彈性稍差（因飲水不足），未見皮下出血。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜略蒼白（輕度貧血），瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏?？诖礁稍?，伸舌居中，口腔黏膜無(wú)潰瘍。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常（4次/分）。四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）精神狀態(tài)評(píng)估感知覺：存在持續(xù)性言語(yǔ)性幻聽，無(wú)幻視、幻嗅；幻聽內(nèi)容以威脅性、命令性為主，如“你再不聽話就殺了你”，患者稱“聲音從窗外傳來(lái)，白天晚上都有”。思維：被害妄想明顯，堅(jiān)信丈夫、子女、醫(yī)護(hù)人員“聯(lián)合害自己”，懷疑食物、藥物有毒，思維邏輯障礙（如“他們給我吃藥是為了讓我變傻，好控制我”），無(wú)法被說(shuō)服。情感：情感淡漠，與環(huán)境不協(xié)調(diào)，家屬探視時(shí)無(wú)明顯情緒波動(dòng)；偶因幻聽出現(xiàn)恐懼、焦慮（如雙手握拳、面色蒼白），情緒易激惹。意志行為：意志減退，多臥床少動(dòng)，拒絕進(jìn)食、服藥，生活自理能力差（無(wú)法自行洗漱、更衣）；偶有沖動(dòng)行為（摔砸物品），無(wú)自傷、自殺傾向。自知力：自知力缺乏，否認(rèn)自身精神異常，認(rèn)為住院是“被家人陷害”，拒絕接受治療。注意力與記憶力：注意力不集中（易被幻聽干擾），近期記憶力下降（無(wú)法回憶近2天進(jìn)食情況），遠(yuǎn)期記憶力尚可。（六）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.5%，淋巴細(xì)胞百分比31.2%，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L（輕度貧血，參考值120-150g/L），血小板235×10?/L。生化檢查（入院當(dāng)日）：肝功能ALT45U/L（輕度升高，參考值0-40U/L），AST38U/L（正常）；腎功能血肌酐78μmol/L、尿素氮5.2mmol/L（均正常）；電解質(zhì)血鉀3.4mmol/L（輕度低鉀，參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L、血氯99mmol/L（均正常）；血糖5.3mmol/L（正常）。尿常規(guī)（入院當(dāng)日）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.020（正常）。心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心律，心率82次/分，大致正常（無(wú)低鉀相關(guān)U波改變）。胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理清晰，心影大小正常，膈面光滑，未見異常。心理評(píng)估量表（入院第2日）：PANSS總分65分（中度嚴(yán)重），其中陽(yáng)性癥狀分28分（明顯陽(yáng)性癥狀），陰性癥狀分22分（中度陰性癥狀）；SAS標(biāo)準(zhǔn)分56分（輕度焦慮），SDS標(biāo)準(zhǔn)分48分（無(wú)抑郁）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）：評(píng)分3分（存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）暴力風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)他人/環(huán)境）與被害妄想、威脅性言語(yǔ)性幻聽、情緒易激惹有關(guān)；證據(jù)：患者存在被害妄想，懷疑醫(yī)護(hù)人員害己，偶有摔砸水杯等沖動(dòng)行為。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與被害妄想導(dǎo)致拒食、攝入不足有關(guān)；證據(jù)：近3天每日進(jìn)食量約50g，體重1周下降2kg，血紅蛋白115g/L（輕度貧血），NRS2002評(píng)分3分。（三）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與拒食、飲水不足導(dǎo)致鉀攝入減少有關(guān)；證據(jù)：入院當(dāng)日血鉀3.4mmol/L（低于正常參考值）。（四）睡眠形態(tài)紊亂與幻聽干擾、情緒焦慮、環(huán)境改變有關(guān)；證據(jù)：家屬訴患者近1周每日睡眠不足3小時(shí)，入院后夜間反復(fù)檢查門窗，無(wú)法安睡。（五）社交孤立與意志減退、情感淡漠、少動(dòng)少語(yǔ)有關(guān)；證據(jù)：患者拒絕與醫(yī)護(hù)人員、其他患者交流，多臥床，不參與病區(qū)活動(dòng)。（六）自知力缺乏與精神分裂癥病理改變導(dǎo)致疾病認(rèn)知障礙有關(guān)；證據(jù)：患者否認(rèn)自身精神異常，認(rèn)為住院是“被陷害”，拒絕治療。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)攝入不足（皮膚彈性差）、活動(dòng)減少（長(zhǎng)期臥床）有關(guān)；證據(jù)：患者皮膚彈性稍差，多臥床，生活自理能力差。（八）用藥依從性差與自知力缺乏、對(duì)藥物認(rèn)知錯(cuò)誤（認(rèn)為“藥物是毒藥”）有關(guān)；證據(jù)：既往有自行停藥史，入院后拒絕服藥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者無(wú)暴力行為（對(duì)他人/環(huán)境），情緒激動(dòng)時(shí)能被及時(shí)干預(yù)?；颊呙咳者M(jìn)食量≥200g、飲水量≥500ml，體重?zé)o進(jìn)一步下降。血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L（正常范圍）?；颊呙咳账邥r(shí)間≥5小時(shí)，夜間無(wú)頻繁起床檢查門窗行為。患者能被動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流（每日≥10分鐘），不拒絕基礎(chǔ)護(hù)理操作。患者能在協(xié)助下完成每日服藥（依從性≥70%）。（二）中期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）患者無(wú)暴力風(fēng)險(xiǎn)，能主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員幻聽、妄想內(nèi)容?；颊呙咳者M(jìn)食量≥300g（三餐規(guī)律），體重較入院時(shí)增加0.5kg，血紅蛋白≥120g/L（正常）。電解質(zhì)水平維持正常，無(wú)乏力、腹脹等電解質(zhì)紊亂癥狀?；颊呙咳账邥r(shí)間≥6小時(shí)，睡眠質(zhì)量改善（無(wú)中途頻繁覺醒）。患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家屬交流（每日≥20分鐘），愿意參與病區(qū)簡(jiǎn)單工娛療（如畫畫、散步）?；颊邔?duì)自身疾病有初步認(rèn)知（承認(rèn)“可能有問(wèn)題”），服藥依從性≥80%?；颊咂つw完整，無(wú)紅腫、壓瘡等問(wèn)題。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前，預(yù)計(jì)入院4周）患者無(wú)暴力風(fēng)險(xiǎn)，能識(shí)別幻聽、妄想癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)主動(dòng)尋求幫助?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況良好（每日進(jìn)食量≥400g，體重恢復(fù)至54kg），血常規(guī)、電解質(zhì)維持正常?；颊咚咝螒B(tài)正常（每日7-8小時(shí)），睡眠質(zhì)量良好?；颊吣苤鲃?dòng)參與社交活動(dòng)，生活自理能力完全恢復(fù)（自行洗漱、更衣、進(jìn)食）?；颊咦灾Σ糠只謴?fù)（承認(rèn)“有精神病，需服藥”），制定出院后服藥計(jì)劃（家屬監(jiān)督）。患者及家屬掌握精神分裂癥護(hù)理知識(shí)（癥狀識(shí)別、用藥護(hù)理、安全防范），能應(yīng)對(duì)出院后常見問(wèn)題。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）暴力風(fēng)險(xiǎn)防范護(hù)理環(huán)境安全管理：入院當(dāng)日排查病室安全，移除尖銳物品（水果刀、剪刀）、玻璃制品（玻璃杯），更換為塑料餐具、圓角家具；病室門窗安裝防護(hù)欄（防攀爬/外出），公共區(qū)域設(shè)監(jiān)控；每日交接班時(shí)再次排查，確保無(wú)安全隱患。密切觀察與評(píng)估：采用“15分鐘巡視法”，每15分鐘床旁觀察患者情緒、行為（如是否握拳、踱步、大聲喊叫），記錄巡視情況；用HCR-20量表每日評(píng)估暴力風(fēng)險(xiǎn)（入院1-3日高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分12分；4-7日中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分8分；8日后低風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分4分）。若患者出現(xiàn)情緒激動(dòng)，立即增加巡視頻率（5分鐘/次），安排專人守護(hù)，避免單獨(dú)接觸其他患者。溝通與干預(yù)：采用共情式溝通，避免否定妄想內(nèi)容。如患者稱“有人害我”，回應(yīng)“我理解你現(xiàn)在害怕，我們會(huì)保護(hù)你，這里很安全”，而非“別胡思亂想”。若患者出現(xiàn)沖動(dòng)先兆（面色潮紅、呼吸加快），立即轉(zhuǎn)移至安靜單獨(dú)病室，用深呼吸、肌肉放松法安撫；若沖動(dòng)行為明顯（如試圖攻擊），遵醫(yī)囑保護(hù)性約束，約束期間每15分鐘查約束部位血運(yùn)（皮膚顏色、溫度），每2小時(shí)松解15-30分鐘，24小時(shí)內(nèi)解除約束（情緒穩(wěn)定后）。家屬配合：告知家屬暴力風(fēng)險(xiǎn)誘因，指導(dǎo)探視時(shí)避免提及家庭爭(zhēng)吵、病情指責(zé)；探視由醫(yī)護(hù)人員陪同，患者情緒激動(dòng)時(shí)家屬協(xié)助安撫，不單獨(dú)相處。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理進(jìn)食干預(yù)：入院當(dāng)日患者拒食，先示范進(jìn)食（護(hù)士同吃同款食物），患者仍拒絕；第2日遵醫(yī)囑鼻飼能全力（500ml/日，分2次），鼻飼前抽胃液（pH4.5，確認(rèn)在胃內(nèi)），速度20-30ml/min，鼻飼后沖管（溫開水20ml）。第3日患者抵觸鼻飼（試圖拔管），改為協(xié)助進(jìn)食（選患者喜好的粥、雞蛋羹），護(hù)士喂食（防嗆咳），記錄進(jìn)食量（當(dāng)日150g）。第5日患者幻聽減輕，主動(dòng)進(jìn)食（250g），停止鼻飼，護(hù)士旁觀察進(jìn)食安全。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體重（1周內(nèi)穩(wěn)定52kg，2周增至52.5kg）；每周復(fù)查血常規(guī)、生化（7日血紅蛋白118g/L、血鉀3.6mmol/L；14日血紅蛋白122g/L、體重53kg）。根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食，如血紅蛋白升高后增加瘦肉、豆制品（每日蛋白60g）?？谇蛔o(hù)理：因患者初期拒食飲水，口唇干燥，每日2次生理鹽水口腔護(hù)理，口唇涂潤(rùn)唇膏，3日后口唇干燥緩解。（三）電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理低鉀干預(yù)：入院當(dāng)日遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1g/次（3次/日，飯后服，減胃腸道刺激）；指導(dǎo)進(jìn)食高鉀食物（香蕉、菠菜、土豆），第3日患者進(jìn)食后每日加1根香蕉、1份菠菜。每日觀察低鉀癥狀（乏力、腹脹），1-2日偶有乏力，3日后緩解。7日復(fù)查血鉀3.6mmol/L（正常），減藥至0.5g/次（3次/日），10日停藥（血鉀3.8mmol/L）。液體管理：目標(biāo)飲水量1500-2000ml/日，初期護(hù)士每2小時(shí)協(xié)助飲水100ml，3日主動(dòng)飲水300ml，5日600ml，7日1500ml（達(dá)標(biāo)）。（四）睡眠護(hù)理環(huán)境優(yōu)化：安排安靜病室（遠(yuǎn)離吵鬧患者），夜間關(guān)主燈用小夜燈，巡視輕手輕腳；病室溫濕度控制在22-24℃、50-60%。作息培養(yǎng)：固定作息（7:00喚醒，21:00準(zhǔn)備睡眠），白天鼓勵(lì)活動(dòng)（散步、工娛療），避免白天貪睡；睡前溫水泡腳15分鐘、聽舒緩音樂(lè)，減睡前刺激。藥物干預(yù)：1-3日患者睡眠差（2-3小時(shí)/日），遵醫(yī)囑服佐匹克隆3mg/晚，4日睡眠5小時(shí)，7日6小時(shí)，減藥至1.5mg/晚，14日停藥（睡眠7小時(shí)）。睡眠監(jiān)測(cè)：每日記錄睡眠時(shí)長(zhǎng)、質(zhì)量（如是否易醒），1周內(nèi)夜間仍1-2次起床查門窗，2周后無(wú)此行為。（五）心理護(hù)理與自知力培養(yǎng)建立信任：每日15:00-15:30固定溝通，初期患者拒交流，護(hù)士靜坐傾聽（不打斷妄想內(nèi)容），3日患者愿簡(jiǎn)單應(yīng)答，5日主動(dòng)說(shuō)幻聽內(nèi)容。癥狀教育：情緒穩(wěn)定時(shí)用通俗語(yǔ)言解釋癥狀（“你聽到的聲音是幻覺，是病導(dǎo)致的，吃藥會(huì)減少”），結(jié)合癥狀改善（幻聽減少）幫患者關(guān)聯(lián)疾病，10日患者稱“聲音少了，可能病好了點(diǎn)”。情緒疏導(dǎo)：患者焦慮恐懼時(shí)指導(dǎo)放松訓(xùn)練（深呼吸：吸4秒、呼6秒），患者能配合，情緒平穩(wěn)；每周查SAS（7日50分，14日45分，無(wú)焦慮）。（六）社交與生活自理訓(xùn)練社交干預(yù)：7日患者情緒穩(wěn)定后，鼓勵(lì)參與工娛療（10:00-11:00畫畫、16:00-17:00散步），初期護(hù)士陪同涂色，10日患者主動(dòng)參與，與其他患者簡(jiǎn)單交流（“你畫得好看”）。自理訓(xùn)練：5日起指導(dǎo)自行洗漱（遞毛巾牙刷）、更衣，14日患者能獨(dú)立完成洗漱、更衣、進(jìn)食。（七）用藥護(hù)理用藥方案：入院當(dāng)日予奧氮平5mg/晚（替代利培酮，因既往利培酮效果差且ALT高），3日加至10mg/晚，7日15mg/晚（維持）；同時(shí)服維生素B610mg/次（3次/日，減藥物胃腸反應(yīng)）。依從性干預(yù)：初期患者拒藥（稱“毒藥”），護(hù)士勸說(shuō)無(wú)效則遵醫(yī)囑喂藥（防藏藥）；5日患者主動(dòng)服藥，護(hù)士旁觀察（無(wú)藏藥）。記錄依從性（1周70%，2周90%）。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：觀察奧氮平反應(yīng)，3-5日輕度嗜睡（白天睡1小時(shí)），告知為常見反應(yīng)，7日后緩解；每周測(cè)體重（2周增0.5kg），無(wú)錐體外系反應(yīng)；14日復(fù)查ALT40U/L（正常）。（八）皮膚護(hù)理皮膚管理：每日查皮膚（無(wú)紅腫、壓瘡），每日溫水擦?。▌?dòng)作輕柔），換棉質(zhì)衣物；鼓勵(lì)活動(dòng)，避免臥床，每2小時(shí)協(xié)助翻身（臥床時(shí)）。14日患者能自行活動(dòng)，皮膚完整。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)安全護(hù)理及時(shí)：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確，15分鐘巡視、環(huán)境排查有效，無(wú)嚴(yán)重暴力事件。營(yíng)養(yǎng)與電解質(zhì)同步干預(yù)：拒食時(shí)及時(shí)鼻飼+補(bǔ)鉀，1周內(nèi)血鉀正常、營(yíng)養(yǎng)改善。心理護(hù)理循序漸進(jìn)：從信任建立到自知力培養(yǎng)，患者依從性、社交意愿提高。多維度協(xié)作：整合安全、營(yíng)養(yǎng)、用藥、心理護(hù)理，全面改善患者狀況，達(dá)預(yù)期目標(biāo)。（二）護(hù)理不足暴力溝通初期失當(dāng)：1日患者激動(dòng)時(shí)，護(hù)士否定妄想（“沒人害你”），致患者更激動(dòng)（摔水杯），后改共情語(yǔ)言才平穩(wěn)。