脛骨化膿性骨髓炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男，48歲，農(nóng)民工，初中文化程度，于202X年X月X日因“右小腿腫痛伴發(fā)熱10天，加重3天”入院。患者既往有高血壓病史5年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-145/85-95mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物過敏史；吸煙史20年，每日10-15支，飲酒史15年，每日飲啤酒500ml左右，入院后已戒煙戒酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前在工地工作時不慎被鋼筋劃傷右小腿中下段，傷口約2cm×1cm，當(dāng)時自行用清水沖洗后涂抹“紅霉素軟膏”，未就醫(yī)處理。3天后出現(xiàn)右小腿腫脹、疼痛，伴發(fā)熱，體溫最高38.2℃，自行口服“布洛芬”后體溫可暫時下降，但腫脹、疼痛無緩解。7天前至當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“頭孢類抗生素”靜脈滴注（具體藥物及劑量不詳），治療3天后癥狀無改善，反而加重，體溫升至39.1℃，右小腿腫脹范圍擴(kuò)大，疼痛加劇，無法行走，遂來我院就診，門診以“右脛骨化膿性骨髓炎”收入骨科病房。（三）身體評估生命體征：體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸21次/分，血壓145/90mmHg，體重65kg，身高172cm。局部評估：右小腿中下段明顯腫脹，范圍約10cm×8cm，皮膚發(fā)紅，皮溫較對側(cè)高2℃，壓痛（+++），叩擊痛（+），可觸及局部軟組織張力增高；右踝關(guān)節(jié)活動受限，主動背伸最大角度10°（正常約20°），跖屈最大角度30°（正常約45°）；外傷傷口已結(jié)痂，無滲血、滲液，但痂下皮膚稍紅腫。全身評估：神志清楚，精神萎靡，面色略蒼白；全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85.2%（正常50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12.3%（正常20-40%）；C反應(yīng)蛋白68mg/L（正常0-10mg/L）；血沉55mm/h（正常男性0-15mm/h）；血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（正常8-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；血培養(yǎng)（入院時采集）結(jié)果示金黃色葡萄球菌生長，對頭孢曲松鈉、萬古霉素敏感。影像學(xué)檢查：右小腿X線片（入院當(dāng)天）示右脛骨中下段骨皮質(zhì)模糊，可見不規(guī)則低密度影，骨膜反應(yīng)輕微；右小腿MRI（入院第2天）示右脛骨中下段骨髓腔內(nèi)T2WI高信號、T1WI低信號，骨膜增厚，周圍軟組織腫脹，可見片狀水腫信號，未見明顯膿腫形成。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與骨髓腔內(nèi)金黃色葡萄球菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者入院時體溫38.9℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白、血沉異常增高，血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染。（二）急性疼痛與骨膜炎癥刺激、軟組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右小腿劇烈疼痛，NRS疼痛評分7分（0-10分制），右小腿壓痛（+++），活動時疼痛加劇，影響睡眠及肢體活動。（三）肢體活動障礙與疼痛、肢體腫脹及炎癥導(dǎo)致肌肉痙攣有關(guān)。依據(jù)：右踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈角度均低于正常范圍，患者因疼痛無法自主行走，需臥床休息，日常生活需他人協(xié)助。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與局部組織腫脹致血液循環(huán)障礙、石膏固定（計劃實施）及潛在手術(shù)切口有關(guān)。依據(jù)：右小腿皮膚發(fā)紅、皮溫升高，局部軟組織張力高，且后續(xù)可能行石膏固定或手術(shù)治療，存在皮膚破損、壓瘡及切口感染風(fēng)險。（五）焦慮與疾病病程長、疼痛明顯、擔(dān)心預(yù)后及醫(yī)療費用有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，主動溝通少，自述“擔(dān)心治不好留后遺癥，也怕花錢太多”，SAS焦慮自評量表評分65分（中度焦慮），家屬表示“工地停工，經(jīng)濟(jì)壓力大”。（六）知識缺乏與患者及家屬對脛骨化膿性骨髓炎的病因、治療方案、護(hù)理要點及康復(fù)知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者外傷后未規(guī)范處理，入院后詢問“這病要治多久”“能不能隨便停藥”，家屬對康復(fù)訓(xùn)練方法完全不清楚。（七）潛在并發(fā)癥：敗血癥、病理性骨折、慢性骨髓炎與感染未有效控制、骨組織破壞及治療不及時有關(guān)。依據(jù)：患者目前存在全身炎癥反應(yīng)，若感染擴(kuò)散可能引發(fā)敗血癥；脛骨骨皮質(zhì)已出現(xiàn)模糊及低密度影，長期炎癥可能導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降引發(fā)病理性骨折；若抗生素使用不規(guī)范，感染持續(xù)存在易轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）體溫過高護(hù)理目標(biāo)患者入院48小時內(nèi)體溫降至38℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫（36.3-37.2℃），無寒戰(zhàn)、頭痛等發(fā)熱相關(guān)不適，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)逐漸下降。（二）急性疼痛護(hù)理目標(biāo)入院24小時內(nèi)NRS疼痛評分降至5分以下，48小時內(nèi)降至3分以下，72小時內(nèi)維持在2分以下；患者能自主翻身、進(jìn)行輕微肢體活動，睡眠質(zhì)量改善（每晚睡眠時間≥6小時）。（三）肢體活動障礙護(hù)理目標(biāo)入院1周內(nèi)右小腿腫脹明顯減輕，踝關(guān)節(jié)主動背伸角度達(dá)20°、跖屈角度達(dá)40°；2周內(nèi)可在雙拐杖輔助下下床站立5-10分鐘；出院前能自主完成洗漱、穿衣等日?；顒?，無需他人協(xié)助。（四）皮膚完整性保護(hù)目標(biāo)住院期間皮膚保持完整，無紅腫、破損、壓瘡；若行手術(shù)治療，切口愈合良好，無滲血、滲液及感染跡象；石膏固定期間（若實施），石膏內(nèi)皮膚無瘙癢、破損。（五）焦慮緩解目標(biāo)入院3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下（無焦慮）；能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情及治療進(jìn)展，家屬能提供有效心理支持，患者睡眠及精神狀態(tài)改善。（六）知識掌握目標(biāo)入院1周內(nèi)患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述脛骨化膿性骨髓炎的常見病因、抗生素使用要點（如足量足療程）；出院前掌握皮膚護(hù)理、肢體活動方法及復(fù)查時間，能正確演示簡單康復(fù)動作。（七）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)住院期間無敗血癥、病理性骨折、慢性骨髓炎發(fā)生；炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血沉）出院前恢復(fù)正常，MRI復(fù)查示骨髓炎感染控制，骨組織修復(fù)良好。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院后每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸，記錄變化趨勢；體溫＞38.5℃時，改為每2小時測量一次，同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等伴隨癥狀，詳細(xì)記錄于護(hù)理單。物理降溫：患者入院時體溫38.9℃，首先采用溫水擦浴，水溫控制在32-34℃，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，每次15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底；擦浴后30分鐘復(fù)測體溫，降至38.6℃。同時在腋窩、腹股溝處放置包裹毛巾的冰袋，每次30分鐘，間隔1小時重復(fù)，防止局部凍傷，期間觀察皮膚顏色變化。藥物降溫：物理降溫1小時后體溫仍38.7℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液15ml口服（患者體重65kg，劑量符合說明書）；用藥后1小時復(fù)測體溫37.9℃，無惡心、嘔吐等不適。次日凌晨2時患者體溫再次升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，30分鐘后體溫降至37.5℃，告知患者多飲水，促進(jìn)藥物代謝及毒素排出?？垢腥九c補(bǔ)液支持：嚴(yán)格遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2g（溶于0.9%氯化鈉注射液100ml），每日1次，滴注時間控制在30-60分鐘，確保血藥濃度穩(wěn)定；因患者發(fā)熱期間出汗較多，鼓勵其每日飲水2000-2500ml，若飲水困難則遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g靜脈滴注，每日1次，維持水電解質(zhì)平衡。營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如每日2個雞蛋、500ml牛奶、100g瘦肉，搭配菠菜、西蘭花等新鮮蔬菜（每日300g）及蘋果、橙子等水果（每日200g）；食堂送餐時協(xié)助加熱，保證食物溫度適宜，提高患者食欲，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（二）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評估：采用NRS評分法，每日早8時、午12時、晚6時及睡前各評估1次，記錄疼痛評分、性質(zhì)（脹痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如活動、觸碰）；若患者出現(xiàn)突發(fā)疼痛加劇，隨時評估并處理。體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，右小腿下墊軟枕，使小腿高于心臟水平15-20°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；翻身時由2名護(hù)士協(xié)作，一人固定右小腿，避免肢體扭曲，另一人協(xié)助翻身，防止疼痛加重，每2小時翻身1次。局部護(hù)理：入院前3天（炎癥急性期）遵醫(yī)囑給予右小腿冷敷，用毛巾包裹冰袋（溫度0-4℃），每次15-20分鐘，每日3次，減輕局部炎癥反應(yīng)；3天后腫脹稍減輕，改為溫水熱敷（水溫40-45℃），每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。藥物止痛：入院當(dāng)天患者NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片75mg口服，每日1次，指導(dǎo)患者飯后服用，減少胃腸道刺激；用藥后1小時評分降至5分。次日上午患者活動后評分升至6分，遵醫(yī)囑追加雙氯芬酸鈉緩釋片50mg（間隔8小時），30分鐘后評分降至3分；期間觀察患者有無胃痛、惡心等不適，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。分散注意力：了解到患者喜歡聽?wèi)蚯瑸槠涮峁┦找魴C(jī)，每日播放30-60分鐘；與患者聊天，講述同類疾病治愈案例，如“去年有個和你情況類似的患者，規(guī)范治療4周就康復(fù)了”，減輕患者對疼痛的關(guān)注。（三）肢體活動障礙的護(hù)理干預(yù)初期制動與保護(hù)：入院前3天遵醫(yī)囑給予右小腿石膏托固定（范圍：膝關(guān)節(jié)下至踝關(guān)節(jié)上），保持踝關(guān)節(jié)中立位，防止肢體活動加重骨膜損傷；告知患者不可自行拆除石膏，每日觀察石膏邊緣皮膚有無瘙癢、壓痛，發(fā)現(xiàn)石膏過緊（患者主訴“小腿發(fā)麻”）及時報告醫(yī)生，調(diào)整石膏松緊度。被動活動訓(xùn)練：入院第4天，患者疼痛評分降至3分，開始協(xié)助進(jìn)行右下肢被動活動。先進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動背伸、跖屈，每次15次，角度從10°、30°逐漸增加至20°、40°；再進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈伸，每次10次，角度從30°增加至90°，每日2次；活動時動作輕柔，避免用力過猛，活動后詢問患者感受，無不適再繼續(xù)。主動活動訓(xùn)練：入院1周后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動訓(xùn)練。先練習(xí)踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈，每次10分鐘，每日3次；再進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練（繃緊大腿肌肉，保持5秒后放松），每次15組，每日3次；2周后患者腫脹明顯減輕，協(xié)助使用雙拐杖下床站立，先在床邊站立5分鐘，無不適后逐漸增加至10分鐘，每日2次，護(hù)士全程陪同，防止跌倒。日常生活協(xié)助：為患者準(zhǔn)備床邊便器，協(xié)助洗漱、穿衣；將常用物品（如水杯、呼叫器）放在患者左手邊（患者左下肢正常），方便取用；定期協(xié)助患者變換體位，避免長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮。（四）皮膚完整性保護(hù)的護(hù)理干預(yù)皮膚評估：每日觀察右小腿皮膚顏色、溫度、完整性，重點檢查石膏邊緣及骶尾部、足跟等骨突部位；使用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表，每周評估1次，入院時評分為18分（中度風(fēng)險），根據(jù)結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。皮膚清潔：每日用溫水擦拭全身（除石膏固定部位），動作輕柔，避免摩擦；石膏邊緣皮膚用溫水棉簽擦拭，保持清潔，防止石膏粉刺激；指導(dǎo)患者穿寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)衣，每日更換，保持皮膚干燥。壓瘡預(yù)防：每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；在骶尾部、足跟部放置軟枕，減輕局部壓力；保持床單位整潔、平整，無碎屑、褶皺，及時更換潮濕床單。手術(shù)切口護(hù)理（患者入院第10天行右脛骨鉆孔引流術(shù)）：術(shù)后每日觀察切口情況，查看有無滲血、滲液、紅腫；更換敷料時嚴(yán)格無菌操作，先用生理鹽水擦拭切口周圍，再用碘伏從切口中心向外消毒（范圍5cm），最后覆蓋無菌紗布；術(shù)后前3天切口有少量淡紅色滲液，第4天滲液消失，切口周圍皮膚溫度正常，無紅腫。（五）焦慮緩解的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通30分鐘，耐心傾聽其顧慮，如“擔(dān)心治不好影響干活”，用通俗語言解釋：“你這病是細(xì)菌感染引起的，只要按時用抗生素、配合治療，大多數(shù)人都能治好，不會留后遺癥”；向患者展示其炎癥指標(biāo)變化（如白細(xì)胞從15.6×10?/L降至9.2×10?/L），讓其直觀看到治療效果。家屬支持：與家屬溝通，告知其患者心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、多安慰患者，如“你多和他說說家里的事，轉(zhuǎn)移下注意力”；同時向家屬說明治療費用明細(xì)及醫(yī)保報銷政策，減輕其經(jīng)濟(jì)顧慮，家屬表示“知道能報銷一部分，心里踏實多了”。睡眠改善：保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，開地?zé)?；指?dǎo)患者睡前用溫水泡腳（左下肢），喝溫牛奶200ml，避免睡前聊天或看手機(jī)；入院第3天患者仍睡眠差，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服，服藥后每晚睡眠時間達(dá)6-7小時，精神狀態(tài)改善。焦慮評估復(fù)查：入院第5天再次用SAS量表評估，患者評分降至48分（無焦慮），能主動向護(hù)士詢問“今天能多活動會兒嗎”，與同病房患者交流增多。（六）知識宣教的護(hù)理干預(yù)分階段宣教：入院1-2天講解疾病基礎(chǔ)知識，用圖文手冊告知患者：“你這病是因為上次小腿受傷后細(xì)菌進(jìn)入骨髓引起的，不及時治會加重”；3-4天講解治療方案，如“頭孢曲松鈉要輸4-6周，不能隨便停，不然細(xì)菌會耐藥”；5-7天講解護(hù)理及康復(fù)知識，示范踝關(guān)節(jié)活動方法。用藥宣教：詳細(xì)告知患者抗生素使用時間（每日上午10時）、滴注速度（30-60分鐘）及不良反應(yīng)，如“輸液時如果出現(xiàn)皮疹、心慌，馬上按呼叫器”；指導(dǎo)患者正確服用止痛藥物，“雙氯芬酸鈉要飯后吃，每天最多2次，別多吃”。出院前宣教：制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，如“出院后繼續(xù)練踝關(guān)節(jié)活動，每天3次，每次15分鐘”；告知復(fù)查時間（出院后1周、2周、1個月）及復(fù)查項目（血常規(guī)、X線片）；強(qiáng)調(diào)避免外傷、注意個人衛(wèi)生，“平時干活要注意保護(hù)小腿，別再受傷了”。家屬宣教：重點指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如“幫他活動膝關(guān)節(jié)時，別太用力，以他不疼為準(zhǔn)”；告知家屬觀察病情變化的方法，“如果他又發(fā)燒、小腿腫了，趕緊來醫(yī)院”。（七）潛在并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理干預(yù)敗血癥預(yù)防：密切觀察患者意識、生命體征，若出現(xiàn)高熱（＞39.5℃）、寒戰(zhàn)、血壓下降，立即報告醫(yī)生；嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，確保按時輸注，不隨意調(diào)整劑量；定期復(fù)查血常規(guī)、血培養(yǎng)（入院后第7天復(fù)查血培養(yǎng)，結(jié)果陰性）；靜脈穿刺時嚴(yán)格無菌操作，每日更換輸液部位，防止輸液感染。病理性骨折預(yù)防：告知患者避免右小腿負(fù)重，不做劇烈活動，翻身、活動時動作輕柔；定期復(fù)查X線片（入院后2周復(fù)查，示脛骨骨皮質(zhì)模糊減輕，無新發(fā)病理性改變）；指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉對骨骼的保護(hù)，避免肌肉萎縮。慢性骨髓炎預(yù)防：確保抗生素足量、足療程使用，根據(jù)炎癥指標(biāo)調(diào)整用藥（患者共使用頭孢曲松鈉4周，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常后停藥）；觀察癥狀變化，若發(fā)熱、疼痛反復(fù)，及時報告醫(yī)生；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，患者住院期間體重增加2kg，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)；出院時告知患者定期復(fù)查，防止感染復(fù)發(fā)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院28天，出院時體溫維持正常，NRS疼痛評分0分，右踝關(guān)節(jié)主動背伸20°、跖屈45°（恢復(fù)正常），可自主行走100米；皮膚完整，無壓瘡及切口感染；SAS評分42分（無焦慮）；患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述抗生