巨細胞病毒肺炎抗病毒治療個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，52歲，住院號：20250815006，因“腎移植術(shù)后1年，咳嗽、氣促伴發(fā)熱5天”于2025年8月15日入院?；颊?年前因慢性腎衰竭（尿毒癥期）行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用他克莫司（2mg，每日2次）、嗎替麥考酚酯（0.5g，每日2次）及潑尼松（5mg，每日1次）維持免疫抑制治療，術(shù)前巨細胞病毒（CMV）IgG陽性、IgM陰性，術(shù)后定期復(fù)查腎功能穩(wěn)定（血肌酐波動于80-100μmol/L）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴活動后氣促，休息后可緩解，未予重視；3天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，呈不規(guī)則熱型，伴乏力、食欲減退，自行服用對乙酰氨基酚（0.5g）后體溫可暫時降至37.5℃左右，但癥狀反復(fù)。于當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例72.3%，淋巴細胞計數(shù)1.5×10?/L；胸部X線片提示“雙肺紋理增多、模糊”，予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療3天，癥狀無改善，氣促加重，靜息狀態(tài)下亦感呼吸困難，遂轉(zhuǎn)入我院。（三）入院評估生命體征：體溫38.5℃，脈搏112次/分，呼吸29次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min狀態(tài)下）。體格檢查：神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺；雙肺叩診呈清音，雙下肺可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，移植腎區(qū)無腫脹、壓痛，腸鳴音正常；雙下肢無水腫。輔助檢查（1）實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例75.1%，淋巴細胞計數(shù)1.2×10?/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；血生化：血肌酐115μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，白蛋白32g/L；CMV相關(guān)檢測：CMV-IgM陽性，CMV-IgG陽性，CMVDNA定量1.2×10?copies/mL；降鈣素原0.3ng/mL，C反應(yīng)蛋白28mg/L；動脈血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.42，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE-0.5mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭。（2）影像學(xué)檢查：胸部CT示“雙肺多發(fā)磨玻璃影，以雙下肺及肺外周帶為主，部分區(qū)域伴實變影，無明顯胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大”，符合巨細胞病毒肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)。（3）肺功能檢查：入院后因患者氣促明顯，僅完成簡易肺功能評估，提示用力肺活量（FVC）占預(yù)計值68%，第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計值65%，F(xiàn)EV?/FVC89%，呈限制性通氣功能障礙。（四）疾病診斷結(jié)合患者免疫抑制治療史、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查，入院當天明確診斷：1.巨細胞病毒肺炎（中度）；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3.腎移植術(shù)后（維持期）。二、護理問題與診斷根據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）氣體交換受損與巨細胞病毒感染導(dǎo)致肺實質(zhì)炎癥、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。證據(jù)：患者靜息狀態(tài)下氣促，呼吸頻率29次/分，SpO?88%（吸氧3L/min），動脈血氣分析提示PaO?65mmHg，胸部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃影。（二）體溫過高與巨細胞病毒感染引發(fā)機體炎癥反應(yīng)有關(guān)。證據(jù)：患者入院時體溫38.5℃，近3天最高體溫38.9℃，呈不規(guī)則熱型，伴乏力、食欲減退。（三）焦慮與疾病進展快、呼吸困難導(dǎo)致不適、擔(dān)心治療效果及移植腎安全有關(guān)。證據(jù)：患者入院后頻繁詢問病情，情緒緊張，夜間入睡困難，家屬反映其近2天常出現(xiàn)煩躁情緒。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、發(fā)熱導(dǎo)致出汗增多、免疫抑制狀態(tài)下皮膚修復(fù)能力下降有關(guān)。證據(jù)：患者因氣促活動受限，臥床時間延長，背部及骶尾部皮膚稍紅，皮溫略高。（五）知識缺乏與患者及家屬對巨細胞病毒肺炎的病因、治療方案、藥物不良反應(yīng)及自我護理要點不了解有關(guān)。證據(jù)：患者詢問“為什么腎移植后會得這個病”“吃的藥會不會傷腎”，家屬無法復(fù)述出院后需監(jiān)測的指標。（六）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（白細胞減少、肝損傷）、呼吸衰竭加重與抗病毒藥物（更昔洛韋）的藥理作用、肺實質(zhì)炎癥進一步進展有關(guān)。證據(jù)：更昔洛韋說明書提示其可導(dǎo)致白細胞減少、肝功能異常；患者目前已存在Ⅰ型呼吸衰竭，若炎癥控制不佳可能進展為Ⅱ型呼吸衰竭。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，制定個性化護理計劃，明確短期（入院1周內(nèi)）與長期（住院期間至出院）護理目標：（一）氣體交換受損護理計劃與目標短期目標（72小時內(nèi)）：患者呼吸困難緩解，呼吸頻率降至20-24次/分，SpO?維持在92%以上（吸氧狀態(tài)下），動脈血氣分析PaO?升至80mmHg以上；長期目標（出院前）：患者可脫離氧療或僅需低流量吸氧（≤2L/min），SpO?維持在95%以上，胸部CT提示雙肺炎癥明顯吸收。護理計劃：實施氧療護理、體位干預(yù)、呼吸功能鍛煉、病情監(jiān)測及遵醫(yī)囑用藥護理，改善肺通氣與換氣功能。（二）體溫過高護理計劃與目標短期目標（48小時內(nèi)）：患者體溫降至37.5℃以下，發(fā)熱間隔延長，無明顯乏力、食欲減退；長期目標（入院1周內(nèi)）：體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃），體力恢復(fù)，食欲基本正常。護理計劃：通過體溫監(jiān)測、物理降溫、藥物降溫、水分補充及環(huán)境調(diào)節(jié)，控制體溫在正常范圍。（三）焦慮護理計劃與目標短期目標（入院3天內(nèi)）：患者能主動向護士表達擔(dān)憂，焦慮評分（SAS）從入院時的65分降至50分以下；長期目標（出院前）：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護理，了解疾病預(yù)后，無明顯焦慮情緒。護理計劃：開展心理疏導(dǎo)、家屬支持干預(yù)及環(huán)境優(yōu)化，緩解患者焦慮情緒。（四）有皮膚完整性受損風(fēng)險護理計劃與目標短期目標（入院5天內(nèi)）：患者背部及骶尾部皮膚發(fā)紅消退，皮膚完整，無壓瘡前驅(qū)癥狀；長期目標（住院期間）：皮膚保持清潔干燥，無壓瘡、擦傷等皮膚損傷發(fā)生。護理計劃：實施體位護理、皮膚清潔護理、營養(yǎng)支持及床單位管理，預(yù)防皮膚完整性受損。（五）知識缺乏護理計劃與目標短期目標（入院5天內(nèi)）：患者及家屬能復(fù)述巨細胞病毒肺炎的病因、主要治療藥物（更昔洛韋）的用法及常見不良反應(yīng)（如白細胞減少、惡心）；長期目標（出院前）：患者及家屬能正確掌握出院后自我監(jiān)測要點（體溫、呼吸、腎功能）、藥物服用方法及復(fù)診時間，能識別病情加重征象（如氣促加重、發(fā)熱反復(fù)）。護理計劃：采用分階段健康宣教、圖文結(jié)合指導(dǎo)及反饋式提問，提升患者及家屬知識掌握度。（六）潛在并發(fā)癥護理計劃與目標短期目標（入院1周內(nèi)）：及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，白細胞計數(shù)維持在3.5×10?/L以上，肝功能指標（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）維持在正常范圍，呼吸衰竭無加重；長期目標（住院期間）：未發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)（如粒細胞缺乏、重癥肝炎）及呼吸衰竭進展，并發(fā)癥得到及時處理。護理計劃：加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測，制定并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案，確保及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)氧療護理：入院后根據(jù)患者SpO?及動脈血氣結(jié)果調(diào)整氧療方案。初始予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測SpO?88%-89%，動脈血氣PaO?65mmHg；次日遵醫(yī)囑改為經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），設(shè)置氧濃度40%、流量40L/min，每1-2小時監(jiān)測SpO?，維持在92%-95%，每日復(fù)查動脈血氣。入院第4天，患者SpO?穩(wěn)定在94%以上，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，動脈血氣PaO?升至85mmHg；入院第7天，脫離氧療后SpO?維持在95%以上，停止氧療。氧療期間注意觀察患者鼻腔黏膜情況，每日用生理鹽水清潔鼻腔2次，防止黏膜干燥破損。體位與排痰護理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），利于肺擴張，減輕呼吸困難；每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時動作輕柔，避免牽拉移植腎區(qū)。采用“空心掌叩背法”協(xié)助排痰，從肺底由外向內(nèi)、由下向上叩擊，每次叩背5-10分鐘，叩背后指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次），促進痰液排出?；颊呷朐撼跗诟煽让黠@，遵醫(yī)囑予氨溴索注射液30mg靜脈輸注（每日2次）稀釋痰液，入院第3天開始出現(xiàn)少量白色黏痰，經(jīng)體位引流與叩背護理后可順利咳出，未發(fā)生痰液潴留。呼吸功能鍛煉：患者呼吸困難緩解后（入院第3天），指導(dǎo)開展呼吸功能鍛煉。每日3次，每次10-15分鐘，包括縮唇呼吸（用鼻吸氣，嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比1:2）和腹式呼吸（一手放于胸前，一手放于腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，盡量減少胸部活動）。鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)氣促加重立即停止，待癥狀緩解后再繼續(xù)。入院第7天，患者可完成15分鐘呼吸功能鍛煉，無明顯不適，肺功能復(fù)查提示FVC占預(yù)計值78%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值75%，限制性通氣障礙改善。病情監(jiān)測：每日監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及深度，記錄SpO?變化（清醒時每2小時1次，睡眠時每4小時1次）；每日觀察口唇、甲床發(fā)紺情況，若出現(xiàn)發(fā)紺加重、呼吸頻率＞30次/分，及時報告醫(yī)生。準確記錄24小時出入量，維持液體平衡，避免液體過多加重肺水腫，入院期間患者每日出入量差控制在±500ml以內(nèi)，未發(fā)生容量負荷過重?？共《舅幬镒o理：遵醫(yī)囑予更昔洛韋注射液5mg/kg（患者體重60kg，每次300mg）加入0.9%生理鹽水250ml中靜脈輸注，每日2次，輸注時間控制在1小時以上，避免藥物濃度過高刺激血管。輸液前評估血管情況，選擇粗直、彈性好的外周靜脈（如前臂正中靜脈），每日更換輸液部位，防止靜脈炎發(fā)生。輸液過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈等不適，入院第2天患者出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑予維生素B6注射液100mg靜脈輸注后癥狀緩解。（二）體溫過高的護理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院初期每4小時測量體溫1次（口溫），體溫超過38.5℃時每1小時測量1次，記錄體溫變化趨勢。使用電子體溫計前校準，確保測量準確，測量時指導(dǎo)患者閉口含住體溫計探頭5分鐘，避免進食、飲水后30分鐘內(nèi)測量。降溫護理：體溫＜38.5℃時，采用物理降溫，如溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每個部位擦拭3-5分鐘，避免擦拭胸前、腹部及足底，防止受涼；體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚片0.5g口服，用藥后30分鐘-1小時監(jiān)測體溫，觀察降溫效果。入院第1天患者最高體溫38.9℃，口服對乙酰氨基酚后1小時體溫降至37.8℃，繼續(xù)溫水擦浴后2小時體溫降至37.2℃。水分與營養(yǎng)補充：發(fā)熱時患者水分丟失增多，鼓勵每日飲水1500-2000ml，以溫開水、淡鹽水為主，避免飲用含糖量高的飲料；若患者飲水困難，遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水500ml靜脈輸注，維持水電解質(zhì)平衡。飲食指導(dǎo)以清淡、易消化、高蛋白為主，如雞蛋羹、瘦肉粥、豆腐等，每日少食多餐（5-6餐），避免油膩、辛辣食物。入院第3天，患者體溫降至正常范圍，食欲逐漸恢復(fù)，可正常進食三餐，每日蛋白質(zhì)攝入量約60g。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時協(xié)助患者保暖，避免對流風(fēng)直吹?；颊叱龊购蠹皶r更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，保持皮膚清潔干燥，更換衣物時動作輕柔，避免受涼。（三）焦慮的護理干預(yù)心理疏導(dǎo)：每日安排30分鐘與患者單獨溝通，采用傾聽、共情的方式了解其擔(dān)憂，如患者擔(dān)心“肺炎會不會影響移植腎”“治療后會不會復(fù)發(fā)”，護士用通俗易懂的語言解釋：“巨細胞病毒肺炎是腎移植術(shù)后常見感染，只要及時抗病毒治療，大部分患者能痊愈，目前你的移植腎指標穩(wěn)定，只要配合治療，對腎的影響很小”，同時分享同類患者成功治愈的案例，增強患者信心。家屬支持：與家屬溝通，告知其患者目前情緒狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，如陪患者聊天、讀報，避免在患者面前討論病情負面信息；鼓勵家屬參與護理過程，如協(xié)助患者翻身、喂飯，讓患者感受到家庭支持。入院第3天，家屬反饋患者煩躁情緒明顯減少，能主動與家屬交流治療感受。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行簡單的放松訓(xùn)練，如深呼吸放松法（緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)5-10次），每日2次，每次10分鐘，在患者睡前協(xié)助訓(xùn)練，幫助改善睡眠質(zhì)量。入院第5天，患者夜間入睡時間從入院時的2小時縮短至30分鐘，睡眠時間從4小時延長至6小時。（四）有皮膚完整性受損風(fēng)險的護理干預(yù)體位護理：制定翻身計劃，每2小時翻身1次，記錄翻身時間與體位（左側(cè)臥、右側(cè)臥、半坐臥位交替），翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用軟枕支撐患者身體空隙處，如側(cè)臥時在背部、膝部墊軟枕，減輕骨突部位受壓；半坐臥位時在骶尾部墊氣墊圈，降低局部壓力。皮膚護理：每日用溫水擦浴1次，水溫38-40℃，避免使用刺激性肥皂，擦浴后在背部、骶尾部、足跟等骨突部位涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。觀察皮膚情況，重點查看骶尾部、足跟、肩胛部，每日記錄皮膚顏色、溫度、完整性，入院第3天患者背部及骶尾部皮膚發(fā)紅消退，無破損。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑補充白蛋白，因患者白蛋白32g/L（正常范圍35-50g/L），予人血白蛋白20g靜脈輸注，每日1次，連續(xù)3天，復(fù)查白蛋白升至36g/L；指導(dǎo)患者進食富含蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、魚肉、豆制品，增強皮膚修復(fù)能力。床單位管理：保持床單平整、干燥、無碎屑，每日更換床單1次，若被汗液、痰液污染及時更換；使用棉質(zhì)床單，避免化纖材質(zhì)刺激皮膚；整理床單位時動作輕柔，避免牽拉患者皮膚。（五）知識缺乏的護理干預(yù)分階段健康宣教：根據(jù)患者病情進展分3個階段開展宣教：（1）入院1-2天（急性期）：重點講解巨細胞病毒肺炎的病因（免疫抑制狀態(tài)下CMV激活）、當前治療方案（更昔洛韋抗病毒、氧療支持），用圖文手冊展示疾病發(fā)展過程，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確?；颊呃斫狻＃?）入院3-7天（緩解期）：講解藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，如“更昔洛韋可能導(dǎo)致白細胞減少，需要每周查2次血常規(guī)，若出現(xiàn)乏力、咽痛要及時告訴我們”；指導(dǎo)自我監(jiān)測方法，如“每天早上醒來測體溫，若超過37.3℃要記錄”“感覺氣促加重時可以數(shù)呼吸次數(shù)，超過24次/分要及時告知護士”。（3）出院前2-3天（康復(fù)期）：講解出院后用藥方案（如口服更昔洛韋維持治療、免疫抑制劑調(diào)整）、復(fù)診時間（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、CMVDNA）、病情加重征象（發(fā)熱反復(fù)、氣促明顯、咳嗽加重）及應(yīng)對措施（及時就醫(yī)）。反饋式提問：每次宣教后采用提問方式評估掌握情況，如“出院后你需要復(fù)查哪些項目？”“更昔洛韋的不良反應(yīng)有哪些？”，對回答不準確的內(nèi)容再次講解，直至患者及家屬能正確復(fù)述。入院第7天，患者及家屬能正確復(fù)述90%以上的宣教內(nèi)容，僅對“免疫抑制劑調(diào)整劑量”記憶模糊，護士再次強調(diào)后掌握。家屬專項宣教：單獨為家屬開展1次宣教，重點講解家庭護理要點，如“患者出院后要注意休息，避免去人群密集的地方，防止交叉感染”“監(jiān)督患者按時服藥，不要自行停藥或減量”，發(fā)放家庭護理手冊，方便家屬隨時查閱。（六）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：（1）白細胞減少監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)2次，入院第5天患者血常規(guī)提示白細胞計數(shù)3.1×10?/L（較入院時5.8×10?/L下降），立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予粒細胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，注射后指導(dǎo)患者觀察有無骨痛（藥物常見反應(yīng)），患者注射后出現(xiàn)輕微腰背痛，告知為正常反應(yīng)，2天后緩解；第7天復(fù)查白細胞計數(shù)升至5.6×10?/L，停用粒細胞集落刺激因子，繼續(xù)每周監(jiān)測血常規(guī)，未再出現(xiàn)白細胞減少。（2）肝損傷監(jiān)測：每周復(fù)查肝功能1次，入院第3天患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升至65U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常范圍0-40U/L），遵醫(yī)囑予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日3次，指導(dǎo)患者飯后服用，減少胃腸道刺激；第7天復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至42U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶39U/L，繼續(xù)服藥至出院，肝功能維持在正常范圍。呼吸衰竭加重監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及SpO?，若出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分、SpO?持續(xù)＜90%（吸氧狀態(tài)下）、發(fā)紺加重，立即報告醫(yī)生，準備呼吸機輔助通氣設(shè)備（如簡易呼吸器、氣管插管包）。入院期間患者呼吸功能逐漸改善，未發(fā)生呼吸衰竭加重。感染預(yù)防：患者免疫抑制狀態(tài)下易發(fā)生繼發(fā)感染，實施保護性隔離措施：限制探視人員（每次僅限1名家屬探視），探視者需戴口罩、洗手；醫(yī)護人員操作前嚴格手消毒，避免交叉感染；病房每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄等物體表面2次，紫外線消毒空氣2次，每次30分鐘，消毒時協(xié)助患者遮擋眼睛、口鼻。住院期間患者未發(fā)生繼發(fā)細菌或真菌感染。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院14天，出院時各項指標均明顯改善：體溫維持在36.5-37.0℃，呼吸頻率18-20次/分，SpO?96%-98%（未吸氧）；血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.9×10?/L，中性粒細胞比例68%；血生化：血肌酐98μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶38U/L；CMVDNA定量降至8.5×103copies/mL；胸部CT示“雙肺磨玻璃影明顯吸收，僅雙下肺殘留少量條索影”?；颊呒凹覍倌苷_復(fù)述出院后護理要點，焦慮評分（SAS）降至40分，住院期間無皮膚損傷、藥物嚴重不良反應(yīng)及呼吸衰竭加重等并發(fā)癥發(fā)生，護理目標全部達成。（二）護理亮點氧療方案個體化調(diào)整：根據(jù)患者SpO?及動脈血氣結(jié)果，及時從鼻導(dǎo)管吸氧過渡到經(jīng)鼻高流量氧療，再逐步降至低流量吸氧直至脫離氧療，避免氧療不足或過度，有效改善氣體交換。藥物不良反應(yīng)早發(fā)現(xiàn)