一、前言演講人外科學(xué)總論氣性壞疽隔離防護(hù)要點(diǎn)課件01前言前言我從事外科護(hù)理工作15年，至今仍清晰記得第一次接觸氣性壞疽患者時的震撼。那是個暴雨夜，急診送來了一位被鋼筋扎傷右小腿的建筑工人，傷口深達(dá)肌層，當(dāng)時我們只當(dāng)是普通外傷感染，可不到24小時，患者傷口周圍皮膚迅速出現(xiàn)紫斑、捻發(fā)音，滲出液有惡臭——這是典型的氣性壞疽表現(xiàn)。氣性壞疽，由產(chǎn)氣莢膜梭菌等厭氧芽孢桿菌引起的急性特異性感染，好發(fā)于開放性骨折、深部肌肉挫裂傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷后。其致病特點(diǎn)是：細(xì)菌在缺氧環(huán)境中大量繁殖，產(chǎn)生外毒素和酶，分解肌肉組織中的糖原產(chǎn)生氣體（氫氣、硫化氫），導(dǎo)致組織腫脹、壞死，毒素入血更可引發(fā)嚴(yán)重毒血癥，死亡率高達(dá)20%-30%。更棘手的是，這類細(xì)菌的芽孢對消毒劑、熱力有極強(qiáng)抵抗力，若隔離防護(hù)不到位，極可能造成院內(nèi)交叉感染——這絕非危言聳聽。作為外科護(hù)理人員，我們既是患者生命的守護(hù)者，也是阻斷感染傳播的“守門人”。今天，我將結(jié)合一例真實病例，從護(hù)理全流程出發(fā)，和大家分享氣性壞疽隔離防護(hù)的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得2023年6月，我科收治了一位讓全體醫(yī)護(hù)高度緊張的患者——38歲的李師傅。他是某工地的鋼筋工，6天前右小腿被斷裂的鋼筋刺傷，傷口深約8cm，當(dāng)時僅用臟布簡單包扎后繼續(xù)工作。3天前開始發(fā)熱（體溫38.5℃），自服“退燒藥”無效；入院前12小時，右小腿腫脹加劇，皮膚由紅轉(zhuǎn)紫，局部有“發(fā)木”感，家屬發(fā)現(xiàn)傷口滲出物有“爛魚味”，緊急送醫(yī)。入院時查體：T39.2℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；意識清楚但煩躁，右小腿明顯腫脹，周徑比左側(cè)大8cm，皮膚呈青銅色，可見散在水皰，觸診有捻發(fā)感（皮下積氣），按壓傷口可見血性、惡臭液體流出；實驗室檢查：WBC22×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白186mg/L；X線提示右小腿肌群間可見氣體影；傷口分泌物涂片見革蘭陽性粗大桿菌，厭氧培養(yǎng)檢出產(chǎn)氣莢膜梭菌——確診氣性壞疽。病例介紹李師傅的情況讓我們立刻啟動了緊急隔離流程：單間負(fù)壓病房、醫(yī)護(hù)三級防護(hù)、醫(yī)療廢物特殊處理……這場“戰(zhàn)斗”，從接診的第一刻就已打響。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對氣性壞疽患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”，既要抓住感染進(jìn)展的關(guān)鍵指標(biāo)，也要關(guān)注患者的心理狀態(tài)和潛在傳播風(fēng)險。感染相關(guān)評估局部體征：重點(diǎn)觀察傷口范圍、滲出物性質(zhì)、皮膚顏色及溫度、皮下積氣（捻發(fā)感）、疼痛程度（氣性壞疽的疼痛常呈“脹裂樣”，與腫脹程度不匹配）。李師傅入院時右小腿腫脹已波及膝關(guān)節(jié)，滲出物為血性、稀薄，皮膚溫度高于對側(cè)3℃，疼痛評分（NRS）8分（0-10分）。全身反應(yīng)：監(jiān)測生命體征（高熱、心率增快常提示毒血癥）、意識狀態(tài)（煩躁可能是早期休克表現(xiàn)）、實驗室指標(biāo)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、肌酸激酶升高提示肌肉壞死）。李師傅入院時已出現(xiàn)血壓偏低（95/60mmHg），提示感染性休克早期。細(xì)菌傳播風(fēng)險：傷口滲出物、壞死組織均含大量細(xì)菌及芽孢，需評估患者活動范圍（是否接觸過其他患者或公共區(qū)域）、陪護(hù)人員防護(hù)情況（李師傅入院前由妻子陪同，未佩戴口罩及手套）。心理社會評估氣性壞疽進(jìn)展快、病情重，患者常因劇烈疼痛、肢體外觀改變（腫脹、紫斑）產(chǎn)生恐懼；隔離治療更會加劇孤獨(dú)感。李師傅入院時反復(fù)說“腿是不是保不住了？”“別讓我老婆也染上”，可見其對預(yù)后和家人安全的擔(dān)憂。環(huán)境與設(shè)備評估需檢查隔離病房是否符合要求：獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)（負(fù)壓≥-5Pa）、門窗密閉、配備專用醫(yī)療設(shè)備（血壓計、體溫計、換藥車）、手消液（含氯己定或醇類）、消毒容器（含2000mg/L含氯消毒液）。李師傅入住的隔離病房原是普通病房改造，我們臨時增加了空氣消毒機(jī)（循環(huán)風(fēng)紫外線式），確保每小時換氣12次以上。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們?yōu)槔顜煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：2有感染擴(kuò)散的危險：與產(chǎn)氣莢膜梭菌大量繁殖、隔離措施不到位有關(guān)。依據(jù)：傷口滲出物含致病菌，患者未及時隔離，陪護(hù)人員防護(hù)不足。3急性疼痛：與細(xì)菌產(chǎn)生毒素刺激神經(jīng)、組織腫脹壓迫有關(guān)。依據(jù)：NRS評分8分，患者自述“像有無數(shù)針在扎”。4皮膚完整性受損：與肌肉壞死、組織溶解有關(guān)。依據(jù)：右小腿皮膚紫斑、水皰，傷口深達(dá)肌層。5焦慮/恐懼：與病情進(jìn)展快、隔離治療、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會截肢”“家人安全嗎”。6潛在并發(fā)癥：感染性休克、多器官功能障礙：與毒素入血、有效循環(huán)血量不足有關(guān)。依據(jù)：血壓偏低（95/60mmHg），心率增快（120次/分）。05護(hù)理目標(biāo)與措施核心目標(biāo)：阻斷感染傳播，控制病情進(jìn)展措施1：嚴(yán)格實施接觸隔離病房管理：標(biāo)識“接觸隔離”，限制人員出入（僅責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生及必要檢查人員）；患者外出檢查需佩戴醫(yī)用外科口罩，使用專用平車，檢查后立即用2000mg/L含氯消毒液擦拭平車及路徑表面。個人防護(hù)：醫(yī)護(hù)進(jìn)入病房前穿戴一次性防護(hù)服、N95口罩、護(hù)目鏡、雙層手套（內(nèi)層檢查手套，外層外科手套）；操作中避免手套接觸面部，若被污染立即更換；離開病房時按“手套→護(hù)目鏡→防護(hù)服→口罩”順序脫除，每脫一步均手消毒（75%酒精搓手30秒）。物品處理：患者餐具、水杯專用，用后浸泡于2000mg/L含氯消毒液30分鐘；醫(yī)療廢物裝入雙層黃色垃圾袋，鵝頸式封口，外貼“感染性廢物”標(biāo)識，由專人單獨(dú)收集。措施2：規(guī)范傷口處理氣性壞疽的傷口護(hù)理是“生死戰(zhàn)”——既要徹底清除壞死組織，又要避免細(xì)菌擴(kuò)散。核心目標(biāo)：阻斷感染傳播，控制病情進(jìn)展措施1：嚴(yán)格實施接觸隔離術(shù)前準(zhǔn)備：緊急聯(lián)系外科醫(yī)生行“擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”，術(shù)前用3%過氧化氫（雙氧水）沖洗傷口（氧化環(huán)境抑制厭氧菌），覆蓋浸透雙氧水的無菌紗布（每2小時更換）。術(shù)后護(hù)理：擴(kuò)創(chuàng)后傷口開放（不縫合），每日2次用雙氧水+生理鹽水交替沖洗（每次至少1000ml），配合高壓氧治療（每日2次，提高組織氧分壓）；觀察滲液量（若每小時＞50ml，提示出血或感染進(jìn)展），記錄壞死組織清除情況（李師傅術(shù)后首次換藥清除了約100g壞死肌肉）。06措施3：多模式鎮(zhèn)痛措施3：多模式鎮(zhèn)痛藥物：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（q6h），聯(lián)合口服塞來昔布200mg（bid），目標(biāo)NRS評分≤3分。非藥物：指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力，抬高右下肢（高于心臟20cm）減輕腫脹壓迫。李師傅用藥后2小時，疼痛評分降至4分，能短暫入睡。措施4：心理支持“不隔離”隔離病房的門可以關(guān)，但關(guān)懷不能斷。我們每天固定時間與李師傅視頻連線其妻子（做好家屬防護(hù)培訓(xùn)后），允許他通過手機(jī)和兒子通話；責(zé)任護(hù)士每次操作前都會說：“李哥，我現(xiàn)在要給您換藥了，可能有點(diǎn)疼，但我們一起堅持，您的腿在慢慢變好?！边@些細(xì)節(jié)讓他逐漸放松，后來他說：“雖然見不到家人，但你們說話比止疼藥還管用。”07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理氣性壞疽的并發(fā)癥來勢洶洶，護(hù)理人員必須“眼觀六路、耳聽八方”。感染性休克表現(xiàn)：血壓＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/(kgh)，四肢濕冷。李師傅入院后4小時，血壓降至85/50mmHg，尿量30ml/h（他體重70kg，正常應(yīng)≥35ml/h）。我們立即配合醫(yī)生：快速補(bǔ)液（乳酸林格液1000ml靜滴）、去甲腎上腺素0.05μg/(kgmin)維持血壓，3小時后血壓回升至100/65mmHg，尿量45ml/h。多器官功能障礙（MODS）重點(diǎn)監(jiān)測：腎功能：血肌酐（李師傅入院時110μmol/L，術(shù)后第2天升至180μmol/L，提示腎損傷），予小劑量多巴胺改善腎灌注；呼吸功能：血氧飽和度（SPO?）＜92%時，及時面罩吸氧（6L/min）；凝血功能：觀察皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血（李師傅術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)注射部位瘀斑擴(kuò)大，查D-二聚體8μg/ml，提示DIC早期，予低分子肝素抗凝）。肢體壞死與截肢若肌肉廣泛壞死（術(shù)中見肌肉無收縮、無出血），需截肢保命。我們每日用記號筆標(biāo)記腫脹邊界，若24小時內(nèi)腫脹超過標(biāo)記線2cm以上，立即通知醫(yī)生。李師傅經(jīng)積極治療后，腫脹邊界未再擴(kuò)大，最終保住了肢體。08健康教育健康教育氣性壞疽的防控，患者和家屬的配合至關(guān)重要。我們通過“口頭講解+圖文手冊+操作示范”三管齊下：對患者：疾病與自我管理“為什么要隔離？”：解釋產(chǎn)氣莢膜梭菌的傳播途徑（接觸滲出物、壞死組織），強(qiáng)調(diào)“您的傷口分泌物有傳染性，隔離是為了保護(hù)他人，也是為了您更快康復(fù)”?！叭绾闻浜现委煟俊保褐笇?dǎo)抬高患肢、避免抓撓傷口；告知高壓氧治療的重要性（“高壓氧艙里氧氣多，能‘悶死’壞細(xì)菌”）；強(qiáng)調(diào)按時用藥（“止疼藥要按時吃，疼得厲害會影響恢復(fù)”）。對家屬：防護(hù)與照護(hù)手衛(wèi)生：示范“七步洗手法”，強(qiáng)調(diào)接觸患者前后、飯前便后必須洗手（用肥皂或含酒精的手消液）。物品管理：禁止家屬自行處理患者衣物（由醫(yī)院統(tǒng)一收集，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后清洗）；避免攜帶食物（防止污染病房）。心理支持：指導(dǎo)家屬通話時多鼓勵（“別總問‘腿怎么樣了’，可以說‘今天孫子會背詩了，等你回家聽’”）。李師傅出院前，他妻子拉著我的手說：“剛開始特別害怕，現(xiàn)在才知道，只要做好防護(hù)，我們不會被傳染?！边@讓我更確信：健康教育不是“走過場”，而是真正能化解恐懼、形成防控合力的關(guān)鍵。09總結(jié)總結(jié)回顧李師傅的救治過程，我最深的體會是：氣性壞疽的護(hù)理，是“隔離防護(hù)”與“整體照護(hù)”的雙重考驗。隔離防護(hù)是“底線”——從病房管理到個人防護(hù)，從傷口處理到廢物處置，每一個細(xì)節(jié)都可能決定感染是否擴(kuò)散；整體照護(hù)是“溫度”——我們不僅要“管住細(xì)菌”，更要“溫暖患者”，讓他們在隔離中感受到被重視、被