巨細(xì)胞病毒性腦炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者李某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民，于2024年5月12日因“發(fā)熱伴頭痛3天，意識(shí)模糊1天”入院。主訴入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，伴前額部持續(xù)性脹痛，無(wú)惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀，自行口服“布洛芬緩釋膠囊0.3g”后體溫降至37.8℃，但頭痛癥狀未緩解；1天前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，伴行走不穩(wěn)、肢體協(xié)調(diào)性差，家屬發(fā)現(xiàn)后送至我院急診，急診查頭顱CT示“腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血灶，腦溝、腦回稍增寬”，血常規(guī)示“白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比58.2%，淋巴細(xì)胞百分比35.6%，血紅蛋白132g/L，血小板215×10?/L”，以“顱內(nèi)感染？”收入神經(jīng)內(nèi)科病房?；颊呒韧?型糖尿病病史5年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次”控制血糖，空腹血糖波動(dòng)于7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于10.0-12.0mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；否認(rèn)高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（二）入院體格檢查生命體征：體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型勻稱，體重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m2；嗜睡狀，被動(dòng)體位，查體欠合作；全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻；眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染；耳鼻咽喉未見(jiàn)異常分泌物，扁桃體無(wú)腫大。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀態(tài)采用GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分）為11分，其中睜眼反應(yīng)3分（呼之能睜眼），語(yǔ)言反應(yīng)4分（可簡(jiǎn)單回答“是/否”，言語(yǔ)含糊，不能連貫表達(dá)），運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4分（可遵囑抬舉四肢，但肌力稍弱）；定向力障礙，不能準(zhǔn)確回答當(dāng)前時(shí)間、所處地點(diǎn)及自身狀態(tài)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，伸舌居中；四肢肌力：左上肢4級(jí)，右上肢4級(jí)，左下肢3級(jí)，右下肢3級(jí)，四肢肌張力正常；雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱、跟腱反射對(duì)稱引出，無(wú)亢進(jìn)或減弱；雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，克尼格征陽(yáng)性（屈髖伸膝試驗(yàn)時(shí)患者訴腰部疼痛，膝關(guān)節(jié)不能伸直），布魯津斯基征陽(yáng)性。其他系統(tǒng)檢查：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。（三）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比58.2%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比35.6%（參考值20-40%），血紅蛋白132g/L（參考值120-160g/L），血小板215×10?/L（參考值100-300×10?/L）；（2）血糖及生化（入院當(dāng)日）：空腹血糖8.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（參考值8-40U/L），血尿素氮5.6mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐88μmol/L（參考值53-106μmol/L），血清鈉138mmol/L（參考值135-145mmol/L），血清鉀3.5mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血清氯102mmol/L（參考值96-108mmol/L），血清白蛋白34g/L（參考值35-50g/L）；（3）腦脊液檢查（入院當(dāng)日腰穿）：腦脊液壓力200mmH?O（參考值80-180mmH?O），外觀清亮透明，白細(xì)胞數(shù)12×10?/L（參考值0-8×10?/L），多核細(xì)胞百分比30%，單核細(xì)胞百分比70%，腦脊液蛋白0.65g/L（參考值0.15-0.45g/L），腦脊液糖3.2mmol/L（參考值2.5-4.5mmol/L），腦脊液氯120mmol/L（參考值119-129mmol/L）；腦脊液巨細(xì)胞病毒（CMV）IgM抗體陽(yáng)性，CMVDNA定量檢測(cè)1.2×10?copies/mL（參考值＜5×102copies/mL）；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)均陰性，結(jié)核分枝桿菌抗體陰性，單純皰疹病毒（HSV）1/2型IgM抗體陰性。影像學(xué)檢查：（1）頭顱CT（入院當(dāng)日急診）：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血灶，腦溝、腦回稍增寬，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中；（2）頭顱MRI（入院第2天）：雙側(cè)顳葉、額葉見(jiàn)斑片狀T2WI及FLAIR高信號(hào)影，DWI（彌散加權(quán)成像）未見(jiàn)明顯彌散受限，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化影，提示雙側(cè)顳葉、額葉炎癥改變。其他檢查：（1）腦電圖（入院第3天）：中度異常腦電圖，可見(jiàn)彌漫性θ慢波，以雙側(cè)顳葉導(dǎo)聯(lián)為主，未見(jiàn)明顯癇樣放電；（2）胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯滲出性病變，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰；（3）心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心律，心率98次/分，未見(jiàn)明顯ST-T改變。（四）診斷與治療方案診斷：根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為“巨細(xì)胞病毒性腦炎；2型糖尿病”。治療方案：（1）抗病毒治療：遵醫(yī)囑給予更昔洛韋注射液500mg，加入0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，每12小時(shí)1次，療程21天；（2）降顱壓治療：20%甘露醇注射液125mL快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時(shí)1次，根據(jù)顱內(nèi)壓情況調(diào)整劑量及頻次；（3）控制血糖：因患者意識(shí)模糊無(wú)法口服降糖藥，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，基礎(chǔ)量8U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖值調(diào)整，目標(biāo)空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-10.0mmol/L；（4）對(duì)癥支持治療：給予維生素B6注射液100mg、維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每日1次，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；發(fā)熱時(shí)給予物理降溫或?qū)σ阴０被涌诜藷?；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；（5）預(yù)防并發(fā)癥：遵醫(yī)囑口服丙戊酸鈉緩釋片0.5g，每日2次，預(yù)防癲癇發(fā)作；給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，維持營(yíng)養(yǎng)供給。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）意識(shí)障礙：嗜睡，GCS評(píng)分11分相關(guān)因素：巨細(xì)胞病毒感染導(dǎo)致雙側(cè)顳葉、額葉腦組織炎癥水腫，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。證據(jù)支持：患者入院時(shí)嗜睡狀，呼之能應(yīng)但回答不切題，定向力障礙，GCS評(píng)分11分；頭顱MRI示雙側(cè)顳葉、額葉炎癥改變。（二）體溫過(guò)高：體溫38.9℃相關(guān)因素：巨細(xì)胞病毒感染引起機(jī)體炎癥反應(yīng)。證據(jù)支持：患者入院時(shí)體溫38.9℃，伴前額部頭痛，血常規(guī)示淋巴細(xì)胞百分比正常，腦脊液CMVIgM陽(yáng)性、CMVDNA升高。（三）急性疼痛：頭痛，VAS評(píng)分6分相關(guān)因素：顱內(nèi)感染導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高（腦脊液壓力200mmH?O），腦膜受刺激。證據(jù)支持：患者主訴前額部持續(xù)性脹痛，入院時(shí)通過(guò)表情（皺眉、煩躁）評(píng)估VAS評(píng)分6分；克尼格征陽(yáng)性，腦脊液壓力高于正常范圍。（四）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素：意識(shí)障礙（嗜睡）、肢體肌力下降（雙下肢肌力3級(jí)）、定向力障礙。證據(jù)支持：患者嗜睡，行走不穩(wěn)，雙下肢肌力3級(jí)，不能自主保持平衡；定向力障礙，對(duì)環(huán)境認(rèn)知不足。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：意識(shí)障礙導(dǎo)致不能經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)體因感染處于高消耗狀態(tài)；血清白蛋白34g/L（低于正常）。證據(jù)支持：患者入院時(shí)意識(shí)模糊，無(wú)法自主進(jìn)食；血清白蛋白34g/L，低于正常參考值；體重65kg，若持續(xù)不能進(jìn)食易出現(xiàn)體重下降。（六）潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作相關(guān)因素：顱內(nèi)感染導(dǎo)致腦組織興奮性增高，腦電圖示中度異常（彌漫性慢波）。證據(jù)支持：患者存在巨細(xì)胞病毒性腦炎，腦組織炎癥可能導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電；腦電圖示中度異常，以雙側(cè)顳葉慢波為主，有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。（七）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高加重相關(guān)因素：腦組織炎癥持續(xù)存在，可能導(dǎo)致腦水腫加重。證據(jù)支持：患者入院時(shí)腦脊液壓力200mmH?O（高于正常），伴頭痛、意識(shí)障礙；頭顱MRI示腦組織炎癥改變，若炎癥未控制，可能加重腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。（八）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂相關(guān)因素：發(fā)熱導(dǎo)致水分丟失增加，意識(shí)障礙不能自主飲水，胰島素治療可能影響血鉀水平。證據(jù)支持：患者體溫過(guò)高，入院時(shí)血清鉀3.5mmol/L（處于正常下限）；需胰島素控制血糖，胰島素可能促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，增加低鉀風(fēng)險(xiǎn)。（九）焦慮：家屬SAS評(píng)分65分（中度焦慮）相關(guān)因素：患者病情重（意識(shí)障礙、顱內(nèi)感染），家屬對(duì)疾病預(yù)后不了解，擔(dān)心治療效果。證據(jù)支持：家屬入院時(shí)頻繁詢問(wèn)患者病情，表現(xiàn)為緊張、擔(dān)憂，SAS評(píng)分65分（中度焦慮）；主動(dòng)向護(hù)士打聽(tīng)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“能不能治好”等問(wèn)題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“意識(shí)障礙”的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）：患者GCS評(píng)分提高至12-13分，意識(shí)狀態(tài)由嗜睡轉(zhuǎn)為嗜睡-清醒交替，能簡(jiǎn)單回答自身姓名、家屬姓名。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分≥14分，定向力恢復(fù)（能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物），可正常交流。（二）針對(duì)“體溫過(guò)高”的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院48小時(shí)內(nèi)）：患者體溫控制在38.5℃以下，發(fā)熱伴隨的頭痛癥狀減輕（VAS評(píng)分降至4分以下）。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）：患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），無(wú)發(fā)熱反復(fù)。（三）針對(duì)“急性疼痛（頭痛）”的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）：患者頭痛癥狀減輕，VAS評(píng)分降至4分以下。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）：患者頭痛癥狀基本緩解，VAS評(píng)分≤2分，無(wú)明顯煩躁表現(xiàn)。（四）針對(duì)“有受傷的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理目標(biāo)患者住院期間無(wú)墜床、跌倒、磕碰等受傷事件發(fā)生，皮膚黏膜完整，無(wú)壓瘡。（五）針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者血清白蛋白維持在34g/L以上，無(wú)明顯下降；每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給量達(dá)到1500kcal以上。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：患者血清白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，體重維持在64kg以上（下降不超過(guò)1kg），能逐漸經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)飲食。（六）針對(duì)“潛在并發(fā)癥：癲癇發(fā)作”的護(hù)理目標(biāo)患者住院期間無(wú)癲癇發(fā)作；若出現(xiàn)癲癇發(fā)作，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效控制，無(wú)窒息、受傷等繼發(fā)傷害。（七）針對(duì)“潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高加重”的護(hù)理目標(biāo)患者住院期間顱內(nèi)壓維持在正常范圍（80-180mmH?O），無(wú)頭痛加重、嘔吐、意識(shí)障礙加深等顱內(nèi)壓增高加重表現(xiàn)。（八）針對(duì)“潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂”的護(hù)理目標(biāo)患者住院期間血清鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血清鈉維持在135-145mmol/L，無(wú)電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀（如乏力、心律失常、肌肉痙攣等）。（九）針對(duì)“家屬焦慮”的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：家屬焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：家屬焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至40分以下（正常范圍），掌握疾病基本護(hù)理知識(shí)，能配合護(hù)理工作。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）意識(shí)障礙的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：采用GCS評(píng)分量表每2小時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，記錄睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)變化；每1小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），觀察瞳孔大?。ㄖ睆?-4mm）、對(duì)光反射是否靈敏，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失，立即報(bào)告醫(yī)生；使用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持血氧飽和度≥95%，若低于93%，及時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-3L/min）。保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸；每2小時(shí)協(xié)助翻身、拍背（由下向上、由外向內(nèi)），促進(jìn)痰液排出；若患者出現(xiàn)咳嗽反射減弱、痰液黏稠，使用負(fù)壓吸引器吸痰（吸痰前給予高濃度吸氧30秒，吸痰時(shí)間＜15秒/次，壓力控制在150-200mmHg），避免損傷呼吸道黏膜；入院前3天患者嗜睡，每日評(píng)估咳嗽反射及吞咽反射，未出現(xiàn)誤吸、窒息情況。基礎(chǔ)護(hù)理：（1）口腔護(hù)理：每日2次（晨起、睡前），使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齦及舌面，動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜；觀察口腔黏膜有無(wú)紅腫、潰瘍，入院期間患者口腔黏膜完整，無(wú)感染。（2）皮膚護(hù)理：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推動(dòng)作，防止皮膚擦傷；每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔干燥；觀察骶尾部、肩胛部等骨突部位皮膚情況，入院期間無(wú)壓瘡發(fā)生。（3）導(dǎo)尿護(hù)理：因患者意識(shí)障礙無(wú)法自主排尿，入院當(dāng)日遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，采用無(wú)菌密閉引流系統(tǒng)；每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端（距尿道口10cm內(nèi)）2次，更換引流袋1次；每周復(fù)查尿常規(guī)1次，監(jiān)測(cè)有無(wú)尿路感染；入院第5天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，能自主表達(dá)尿意，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后患者可自主排尿，無(wú)尿潴留。促醒護(hù)理：每日定時(shí)（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)）與患者溝通，用溫和的語(yǔ)氣呼喚患者姓名，講解當(dāng)前時(shí)間、地點(diǎn)及家屬情況；播放患者熟悉的音樂(lè)（如家人錄制的語(yǔ)音、喜歡的歌曲），每次15-20分鐘，刺激聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)；給予肢體被動(dòng)活動(dòng)（如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉），每次30分鐘，每日2次，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)通過(guò)觸覺(jué)刺激促醒；入院第2天患者GCS評(píng)分升至12分（語(yǔ)言反應(yīng)5分，能準(zhǔn)確回答自身姓名），第3天升至13分（運(yùn)動(dòng)反應(yīng)5分，能遵囑完成抬手、抬腿動(dòng)作），第7天意識(shí)轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分14分，定向力恢復(fù)。（二）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)：入院前48小時(shí)每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，體溫降至38.5℃以下后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，恢復(fù)正常后每日監(jiān)測(cè)4次（6點(diǎn)、10點(diǎn)、14點(diǎn)、18點(diǎn)）；記錄體溫變化趨勢(shì)，繪制體溫曲線，觀察發(fā)熱規(guī)律。物理降溫：入院時(shí)患者體溫38.9℃，給予溫水擦浴，擦浴部位為頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，避免擦拭胸前、腹部及足底，防止寒戰(zhàn)；擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫降至38.2℃；同時(shí)減少患者衣物，保持病室通風(fēng)（每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%），避免環(huán)境過(guò)熱加重發(fā)熱。藥物降溫：物理降溫效果不佳，患者體溫仍＞38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑口服對(duì)乙酰氨基酚片0.5g，用藥后1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，記錄降溫效果；入院第2天患者體溫降至37.5℃，停用藥物降溫，繼續(xù)物理降溫（如額頭貼退熱貼）；入院第3天患者體溫恢復(fù)至36.8℃，無(wú)發(fā)熱反復(fù)。補(bǔ)充水分：因發(fā)熱導(dǎo)致水分丟失增加，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖注射液500mL+維生素C注射液2g），每日1次；患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，鼓勵(lì)自主飲水，每日飲水量1500-2000mL，避免脫水；監(jiān)測(cè)尿量，維持每日尿量≥1500mL，入院期間患者無(wú)脫水表現(xiàn)。（三）急性疼痛（頭痛）的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：每4小時(shí)采用VAS評(píng)分量表評(píng)估頭痛程度（患者意識(shí)模糊時(shí)通過(guò)表情、肢體動(dòng)作判斷，意識(shí)轉(zhuǎn)清后由患者自行評(píng)分），記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀（如惡心、嘔吐）。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液125mL快速靜脈滴注，滴注時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)，通過(guò)脫水降低顱內(nèi)壓緩解頭痛；用藥前評(píng)估患者腎功能（血肌酐88μmol/L，正常），用藥后觀察尿量及頭痛變化；入院當(dāng)日用藥后2小時(shí)，患者煩躁減輕，VAS評(píng)分降至4分；入院第2天VAS評(píng)分3分，遵醫(yī)囑將甘露醇改為每12小時(shí)1次；入院第3天VAS評(píng)分2分，頭痛基本緩解，入院第5天停用甘露醇。非藥物止痛：保持病室安靜，避免強(qiáng)光、噪音刺激（如關(guān)閉門(mén)窗、減少人員走動(dòng)、調(diào)暗室內(nèi)光線），為患者創(chuàng)造舒適休息環(huán)境；指導(dǎo)患者采取放松技巧，如緩慢深呼吸（吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒），每次10分鐘，每日2次，緩解緊張情緒減輕頭痛；患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30°），減輕顱內(nèi)靜脈回流阻力，降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。（四）防受傷的護(hù)理干預(yù)環(huán)境安全管理：病室地面保持干燥，避免水漬；床旁放置防滑警示牌；將床欄全程拉起（雙側(cè)），床欄高度調(diào)至最高位，防止患者墜床；移除床旁多余物品（如椅子、雜物），留出足夠活動(dòng)空間；呼叫器放置在患者伸手可及處，方便患者或家屬呼叫。專(zhuān)人陪護(hù)：告知家屬24小時(shí)陪護(hù)的重要性，家屬因事離開(kāi)時(shí)需告知護(hù)士，由護(hù)士暫時(shí)看管；患者意識(shí)模糊期間，每15-30分鐘巡視1次，觀察患者有無(wú)自行起床、翻身等動(dòng)作，及時(shí)制止危險(xiǎn)行為；入院第4天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，嘗試自行下床，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，向患者及家屬講解防跌倒知識(shí)，強(qiáng)調(diào)下床時(shí)需家屬或護(hù)士協(xié)助。肢體保護(hù)：患者雙下肢肌力3級(jí)，協(xié)助進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)（每日2次，每次30分鐘），維持關(guān)節(jié)功能，防止肌肉萎縮；下床活動(dòng)時(shí)使用助行器，由家屬或護(hù)士攙扶，避免獨(dú)自行走；患者穿著防滑拖鞋，褲腳長(zhǎng)度適宜，避免絆倒；住院期間患者無(wú)墜床、跌倒、磕碰等受傷事件。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況（血清白蛋白34g/L，體重65kg，BMI21.8kg/m2）；每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白水平，每周測(cè)量體重1次，記錄營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化；觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：入院第1天因患者意識(shí)模糊不能經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑留置鼻飼管（14號(hào)硅膠鼻飼管），確認(rèn)鼻飼管在位（抽取胃液，pH值4.0，呈酸性）后，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素，每100mL含能量450kJ），初始輸注速度20mL/h，使用營(yíng)養(yǎng)泵控制速度，防止速度過(guò)快導(dǎo)致腹脹、腹瀉；輸注前將營(yíng)養(yǎng)制劑加熱至38-40℃，避免過(guò)冷刺激胃腸道；每4小時(shí)觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐等不適，入院第2天患者出現(xiàn)輕微腹脹（腹部膨隆，無(wú)腹痛），遵醫(yī)囑將鼻飼速度降至15mL/h，同時(shí)口服多潘立酮片10mg，每日3次，24小時(shí)后腹脹緩解，逐漸將鼻飼速度增至40mL/h，每日營(yíng)養(yǎng)供給量1500mL（能量6750kJ）；入院第5天患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，能經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐漸減少鼻飼量，增加經(jīng)口進(jìn)食量；入院第7天拔除鼻飼管，改為半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹、菜泥），每日5-6餐，少量多餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。血糖監(jiān)測(cè)與控制：因患者需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，且有2型糖尿病病史，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次（空腹、三餐后2小時(shí)、睡前），根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量；入院第1天空腹血糖8.3mmol/L，胰島素泵基礎(chǔ)量8U/h，餐前大劑量3U/次，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L；入院第3天空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L，將胰島素基礎(chǔ)量調(diào)整為7U/h，餐前大劑量2U/次；入院第7天患者改為半流質(zhì)飲食，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，血糖控制在目標(biāo)范圍。（六）潛在并發(fā)癥（癲癇發(fā)作）的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者意識(shí)、肢體活動(dòng)情況，每2小時(shí)評(píng)估有無(wú)癲癇發(fā)作先兆（如煩躁、肢體抽搐、眼球上翻）；監(jiān)測(cè)腦電圖變化（入院第7天復(fù)查腦電圖示輕度異常，彌漫性慢波減少）；遵醫(yī)囑按時(shí)給予丙戊酸鈉緩釋片0.5g，每日2次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如惡心、嗜睡、肝功能異常），入院第5天監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度55μg/mL（正常范圍50-100μg/mL），肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶26U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L）正常，無(wú)藥物不良反應(yīng)。癲癇發(fā)作應(yīng)急準(zhǔn)備：床旁備好急救物品（壓舌板、開(kāi)口器、吸痰器、氧氣裝置、地西泮注射液）；告知患者及家屬癲癇發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)措施（如患者發(fā)作時(shí)立即平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)，用壓舌板墊于上下臼齒間，防止舌咬傷，避免強(qiáng)行按壓肢體）；住院期間患者無(wú)癲癇發(fā)作。（七）潛在并發(fā)癥（顱內(nèi)壓增高加重）的護(hù)理干預(yù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：密切觀察患者頭痛、嘔吐情況，若出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙加深，提示顱內(nèi)壓增高加重，立即報(bào)告醫(yī)生；每2小時(shí)觀察瞳孔大小及對(duì)光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍，及時(shí)通知醫(yī)生；入院第3天復(fù)查腰穿，腦脊液壓力180mmH?O（恢復(fù)正常），頭痛癥狀緩解，無(wú)顱內(nèi)壓增高加重表現(xiàn)。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用甘露醇時(shí)，確?？焖俚巫ⅲ?0分鐘內(nèi)滴完），觀察藥液有無(wú)結(jié)晶（若有結(jié)晶，置于熱水中溶解并放至室溫后使用）；用藥期間監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮）及尿量，避免腎功能損傷，入院期間患者腎功能正常，每日尿量1500-2000mL。體位護(hù)理：協(xié)助患者取頭高足低位（床頭抬高15-30°），促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；避免劇烈翻身、咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作，指導(dǎo)患者排便時(shí)避免用力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液軟化大便，入院期間患者排便通暢，無(wú)便秘。（八）潛在并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂）的護(hù)理干預(yù)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每3天復(fù)查血清鉀、鈉、氯水平，觀察電解質(zhì)變化；記錄每日液體出入量，維持出入量平衡（每日入量2000-2500mL，出量1500-2000mL）；入院第4天復(fù)查血清鉀3.3mmol/L（低于正常），無(wú)乏力、心律失常等癥狀，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片0.5g，每日3次，同時(shí)增加含鉀豐富食物（如香蕉、橙子）攝入；入院第6天復(fù)查血清鉀3.5mmol/L（恢復(fù)正常），停用氯化鉀緩釋片。飲食指導(dǎo)：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后，指導(dǎo)進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物（如瘦肉、牛奶、綠葉蔬菜、水果），避免進(jìn)食過(guò)咸或過(guò)淡食物；每日評(píng)估患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂癥狀（如低鉀導(dǎo)致的乏力、腹脹，低鈉導(dǎo)致的惡心、嗜睡），入院期間患者無(wú)電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀。（九）家屬焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日定時(shí)（上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)）與家屬溝通病情，用通俗易懂的語(yǔ)言講解巨細(xì)胞病毒性腦炎的病因、治療方案（如更昔洛韋抗病毒療程、甘露醇降顱壓作用）及預(yù)后，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多導(dǎo)致家屬誤解；針對(duì)家屬擔(dān)心的“后遺癥”問(wèn)題，告知大部分患者經(jīng)規(guī)范治療后預(yù)后良好，分享類(lèi)似成功案例（如既往患者治療后意識(shí)恢復(fù)、無(wú)明顯后遺癥），緩解家屬擔(dān)憂。健康教育：入院時(shí)發(fā)放《巨細(xì)胞病毒性腦炎患者家屬健康教育手冊(cè)》，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)（如防墜床、鼻飼護(hù)理）、用藥注意事項(xiàng)；每周組織1次家屬健康講座，邀請(qǐng)醫(yī)生、護(hù)士講解疾病治療進(jìn)展及家庭護(hù)理技巧，解答家屬疑問(wèn)；指導(dǎo)家屬參與患者護(hù)理（如協(xié)助翻身、拍背、喂食），增強(qiáng)家屬對(duì)疾病護(hù)理的信心。情緒支持：傾聽(tīng)家屬的擔(dān)憂與訴求，給予情感支持，如家屬因長(zhǎng)期陪護(hù)出現(xiàn)疲勞時(shí)，協(xié)助聯(lián)系家屬休息區(qū)，提供休息便利；入院第3天家屬SAS評(píng)分降至50分（輕度焦慮），入院第7天降至40分（正常范圍），能主動(dòng)配合護(hù)理工作，積極參與患者康復(fù)訓(xùn)練。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過(guò)規(guī)范護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：意識(shí)障礙：入院第7天意識(shí)轉(zhuǎn)清，GCS評(píng)分14分，定向力恢復(fù)，可正常交流；出院時(shí)GCS評(píng)分15分，意識(shí)完全清醒。體溫過(guò)高：入院第3天體溫恢復(fù)正常，無(wú)發(fā)熱反復(fù)。急性疼痛（頭痛）：入院第3天頭痛基本緩解，VAS評(píng)分≤2分，出院時(shí)無(wú)頭痛癥狀。受傷風(fēng)險(xiǎn)：住院期間無(wú)墜床、跌倒、壓瘡等受傷事件發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：出院時(shí)血清白蛋白36g/L（恢復(fù)正常），體重64.5kg（下降0.5kg，在目標(biāo)范圍內(nèi)），能正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至普通飲食。潛在并發(fā)癥：住院期間無(wú)癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高加重、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。家屬焦慮：出院時(shí)家屬SAS評(píng)分38分（正常），掌握疾病基本護(hù)理知識(shí)，能配合患者出院后康復(fù)護(hù)理。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)病情觀察細(xì)致：通過(guò)每2小時(shí)GCS評(píng)分、瞳孔監(jiān)測(cè)、體溫監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)狀態(tài)改善情況及體溫變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)；如入院第2天發(fā)現(xiàn)患者GCS評(píng)分提高，及時(shí)反饋醫(yī)生，確認(rèn)治療有效。護(hù)理措施針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)意識(shí)障礙患者采用“促醒護(hù)理+基礎(chǔ)護(hù)理”結(jié)合的方式，既保證患者基礎(chǔ)生理需求，又促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)；針對(duì)發(fā)熱患者采用“物理降溫+藥物降溫”聯(lián)合干預(yù)，快速控制體溫，減少發(fā)熱對(duì)腦組織的損傷。并發(fā)癥預(yù)防到位：提前備好癲癇發(fā)作急救物品，密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、電解質(zhì)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鉀血癥并干預(yù)，避免并發(fā)癥發(fā)生；如入院第4天發(fā)現(xiàn)血清鉀降低，及時(shí)給予補(bǔ)鉀治療，防止低鉀導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。家屬參與度高：通過(guò)多次溝通、健康教育及情緒支持，有效緩解家屬焦慮，提高家屬護(hù)理配合度，家屬主動(dòng)