軍團菌病呼吸支持個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，56歲，退休工人，于2024年X月X日因“發(fā)熱伴咳嗽、呼吸困難3天，加重1天”收入我院呼吸與危重癥醫(yī)學科。患者無吸煙、飲酒史，否認軍團菌病相關(guān)接觸史（如長期接觸空調(diào)冷卻塔水、溫泉水等），日常生活可自理，無長期臥床史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴干咳、乏力，無咳痰、咯血，無胸痛、盜汗，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時降至37.8℃左右，但癥狀反復。1天前患者呼吸困難明顯加重，活動后胸悶、氣促顯著，靜息狀態(tài)下仍感呼吸費力，伴意識輕度淡漠，家屬遂送至我院急診。急診查血常規(guī)示白細胞13.8×10^9/L，中性粒細胞比例89.2%；血氣分析（鼻導管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO252mmHg，PaCO238mmHg，BE-4.5mmol/L；胸片示“雙肺下葉多發(fā)斑片狀模糊影”，急診以“重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”收入我科。（三）既往史高血壓病史8年，長期規(guī)律口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-145/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物及食物過敏史；否認結(jié)核、肝炎等傳染病史；預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）體格檢查入院時體溫39.1℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓105/65mmHg（較基礎血壓偏低），SpO282%（鼻導管吸氧5L/min）。意識清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，無法平臥。皮膚黏膜無黃染、皮疹，無發(fā)紺（吸氧后），全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇輕度干燥，無皰疹及發(fā)紺。頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺下葉可聞及大量濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無擴大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞14.2×10^9/L（參考值4-10×10^9/L），中性粒細胞比例90.5%（參考值50%-70%），淋巴細胞比例7.8%（參考值20%-40%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板256×10^9/L（參考值100-300×10^9/L），提示細菌感染。生化檢查（入院當日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L（參考值8-40U/L），血肌酐128μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），血鉀3.3mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L），血糖6.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），提示肝腎功能輕度受損、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）及應激性高血糖。血氣分析（入院時，鼻導管吸氧5L/min）：pH7.30（參考值7.35-7.45），PaO248mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO236mmHg（參考值35-45mmHg），BE-5.2mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），HCO3-18.5mmol/L（參考值22-27mmol/L），SpO280%，確診Ⅰ型呼吸衰竭伴代謝性酸中毒。病原學檢查：入院當日采集靜脈血行軍團菌IgM抗體檢測（酶聯(lián)免疫法）：陽性（滴度1:320）；入院第2天痰培養(yǎng)未見細菌生長，痰軍團菌核酸檢測（PCR）：陽性，明確軍團菌感染。影像學檢查（入院當日）：胸部CT示“雙肺下葉彌漫性斑片狀、磨玻璃樣密度影，伴局部實變，考慮重癥肺炎；雙側(cè)少量胸腔積液（最深約1.5cm）”，符合軍團菌肺炎典型影像學表現(xiàn)。其他檢查：心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（參考值0-25U/L），肌鈣蛋白I0.08ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），提示輕度心肌損傷；凝血功能：凝血酶原時間13.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間35.2秒（參考值25-35秒），D-二聚體1.8mg/L（參考值0-0.5mg/L），提示存在輕度凝血功能異常。（六）病情評估總結(jié)患者為中年男性，急性起病，以“發(fā)熱、干咳、進行性呼吸困難”為核心表現(xiàn)，結(jié)合軍團菌IgM抗體陽性、痰軍團菌核酸陽性，及胸部CT示雙肺下葉重癥肺炎改變，確診“軍團菌病（重癥）、Ⅰ型呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）、高血壓2級（很高危）”。同時存在肝腎功能輕度受損、輕度心肌損傷及凝血功能異常，病情危重，需立即給予呼吸支持、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及器官功能保護治療，且需加強病情監(jiān)測，預防感染性休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥。二、護理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護理診斷標準，結(jié)合患者病情及評估結(jié)果，確定以下護理問題：（一）氣體交換受損與軍團菌感染導致雙肺彌漫性炎癥、肺通氣/血流比例失調(diào)、肺順應性降低有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸困難明顯，呼吸頻率28次/分，端坐呼吸，SpO280%（鼻導管吸氧5L/min），血氣分析示PaO248mmHg、pH7.30，胸部CT示雙肺下葉炎癥伴實變。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力（乏力明顯）、呼吸肌疲勞有關(guān)。依據(jù)：患者雖以干咳為主，但胸部CT示肺部炎癥伴實變，提示氣道分泌物潴留；患者精神萎靡、全身乏力，咳嗽反射減弱，無法有效排出氣道分泌物，雙肺可聞及大量濕性啰音。（三）有感染性休克的風險與軍團菌感染加重、全身炎癥反應綜合征（SIRS）有關(guān)。依據(jù)：患者持續(xù)高熱（39.1℃），心率112次/分，血壓105/65mmHg（較基礎血壓下降約25-30mmHg），血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例顯著升高，D-二聚體升高，存在全身炎癥反應，若感染控制不佳，易進展為感染性休克。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱導致能量消耗增加、食欲減退（精神萎靡、進食減少）、感染導致代謝紊亂有關(guān)。依據(jù)：患者急性起病，持續(xù)高熱，每日能量消耗較正常增加約30%；入院時精神萎靡，主訴近3天進食量僅為平時的20%；生化檢查示血糖6.8mmol/L（應激性高血糖），提示代謝紊亂，存在營養(yǎng)攝入不足。（五）焦慮與病情危重（需呼吸支持）、對疾病預后不確定、環(huán)境陌生（ICU病房）有關(guān)。依據(jù)：患者意識清楚，面對呼吸困難及陌生的ICU環(huán)境，表現(xiàn)出煩躁、頻繁詢問“病情是否會危及生命”“何時能好轉(zhuǎn)”；家屬因患者病情緊急，情緒緊張，反復向醫(yī)護人員確認治療方案及預后。（六）有皮膚完整性受損的風險與患者臥床休息、活動減少（呼吸困難需端坐或臥床）、營養(yǎng)攝入不足導致皮膚抵抗力下降有關(guān)。依據(jù)：患者因呼吸困難需長期臥床或端坐位，骶尾部、足跟等部位皮膚受壓時間延長；營養(yǎng)攝入不足，皮膚彈性稍差，Braden壓瘡風險評估量表評分為18分（低風險，但需警惕）。（七）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與發(fā)熱導致水分及電解質(zhì)丟失過多、進食減少有關(guān)。依據(jù)：生化檢查示血鉀3.3mmol/L、血鈉132mmol/L，均低于正常范圍；患者持續(xù)高熱，出汗較多，且進食減少，電解質(zhì)攝入不足，丟失增加。三、護理計劃與目標根據(jù)上述護理問題，結(jié)合患者病情嚴重程度及恢復預期，制定短期（入院1周內(nèi)）與長期（入院2-4周）護理計劃及可衡量目標，確保護理措施科學、有效。（一）短期護理目標（入院1周內(nèi)）氣體交換：24小時內(nèi)患者呼吸困難緩解，呼吸頻率控制在18-24次/分；72小時內(nèi)SpO2維持在92%-96%（呼吸支持下），血氣分析示PaO2≥60mmHg、PaCO235-45mmHg、pH7.35-7.45；1周內(nèi)逐步降低呼吸支持級別（如從無創(chuàng)呼吸機過渡至鼻導管氧療）。呼吸道清理：48小時內(nèi)患者氣道通暢，雙肺濕性啰音減少50%以上，無分泌物潴留征象；患者能配合完成有效咳嗽（體力允許時），或通過翻身拍背、吸痰等護理干預排出氣道分泌物。感染控制：72小時內(nèi)患者體溫降至38.0℃以下；1周內(nèi)血常規(guī)示白細胞4-10×10^9/L、中性粒細胞比例50%-70%，無感染性休克征象（血壓維持在120-140/80-90mmHg，心率80-100次/分）。營養(yǎng)與電解質(zhì)：3天內(nèi)糾正低鉀、低鈉血癥（血鉀3.5-5.0mmol/L，血鈉135-145mmol/L）；1周內(nèi)患者每日熱量攝入達1800-2000kcal，體重波動范圍<0.5kg（無明顯下降）。心理與皮膚：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理，家屬情緒穩(wěn)定；1周內(nèi)患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等并發(fā)癥。（二）長期護理目標（入院2-4周）呼吸功能：2周內(nèi)患者完全脫離呼吸支持（無需鼻導管吸氧），呼吸困難完全緩解，呼吸頻率12-20次/分，空氣環(huán)境下SpO2≥95%，血氣分析指標正常。感染治愈：4周內(nèi)患者體溫維持在36.0-37.2℃，軍團菌IgM抗體滴度下降（<1:160）、痰軍團菌核酸檢測轉(zhuǎn)陰，胸部CT示肺部炎癥完全吸收，無胸腔積液殘留。器官功能與營養(yǎng)：4周內(nèi)患者肝腎功能、心肌酶譜、凝血功能均恢復正常；營養(yǎng)狀況改善，體重恢復至發(fā)病前水平（65kg），白蛋白≥35g/L、血紅蛋白≥130g/L。自我護理與出院準備：4周內(nèi)患者掌握軍團菌病預防知識及康復鍛煉方法，能獨立完成洗漱、進食、行走等日?；顒?，無活動后呼吸困難，達到出院標準。四、護理過程與干預措施根據(jù)護理計劃，結(jié)合患者病情動態(tài)變化，實施針對性護理干預，全程密切監(jiān)測效果，及時調(diào)整措施，確保患者安全恢復。（一）呼吸支持護理（核心干預）1.氧療與無創(chuàng)通氣管理入院當日，患者SpO280%（鼻導管吸氧5L/min）、PaO248mmHg，立即調(diào)整氧療方案：初始氧療：改為面罩吸氧（氧濃度50%），30分鐘后復測SpO285%、PaO253mmHg，仍未達標，且呼吸困難無緩解，經(jīng)醫(yī)護協(xié)作評估后，啟動無創(chuàng)正壓通氣（NIV），選用BiPAP模式，初始參數(shù)：FiO260%、IPAP12cmH2O、EPAP5cmH2O。參數(shù)動態(tài)調(diào)整：通氣期間每1小時監(jiān)測SpO2、呼吸頻率、心率，每4小時復查血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)：入院第2天：患者SpO292%-94%、呼吸頻率22次/分，血氣分析pH7.36、PaO265mmHg、PaCO238mmHg，將FiO2降至50%，IPAP、EPAP維持不變；入院第4天：體溫37.8℃，雙肺濕性啰音減少，SpO294%-96%（FiO240%），血氣正常，將FiO2降至35%、IPAP調(diào)整為10cmH2O；入院第7天：呼吸困難緩解，呼吸頻率18次/分，改為鼻導管氧療（流量3L/min），SpO295%-97%，血氣正常。無創(chuàng)通氣并發(fā)癥預防：面部壓瘡：選擇L號適配面罩，邊緣墊無菌紗布，每4小時放松面罩1次（每次10-15分鐘，放松期間鼻導管吸氧5L/min），每日評估面部皮膚，入院期間無壓瘡發(fā)生；腹脹：指導患者用鼻呼吸，避免張口呼吸，若出現(xiàn)腹脹，給予順時針腹部按摩（每次15分鐘，每日3次），入院第3天患者輕度腹脹，經(jīng)按摩后緩解。2.氣道濕化與分泌物清理患者氣道分泌物黏稠，且無創(chuàng)通氣易導致氣道干燥，給予以下干預：加溫濕化：無創(chuàng)呼吸機連接加溫濕化器，設置溫度37℃、濕度100%，確保氣道入口溫度35-37℃，避免分泌物結(jié)痂；翻身拍背：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時配合拍背（手指并攏稍內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕拍背部），每次拍背5-10分鐘，促進分泌物松動；有效咳嗽指導：入院第3天患者體力恢復后，指導其有效咳嗽：深呼吸3次，第3次屏氣3-5秒后用力咳嗽2-3次，排出痰液；吸痰護理：若患者出現(xiàn)呼吸頻率加快、SpO2下降、痰鳴音明顯，及時經(jīng)鼻吸痰。吸痰前給予100%氧濃度預給氧2分鐘，選用12F吸痰管，壓力-80至-120mmHg，每次吸痰<15秒，避免缺氧及氣道損傷。入院期間共吸痰3次，均吸出少量白色黏稠痰，無不良反應。3.呼吸功能監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄SpO2、呼吸頻率、心率、血壓，若SpO2<90%、呼吸頻率>25次/分或<10次/分，立即報告醫(yī)生；每日評估呼吸形態(tài)（有無胸腹矛盾運動、鼻翼扇動）及意識狀態(tài)，警惕二氧化碳潴留（雖為Ⅰ型呼吸衰竭，但需防范病情變化），入院期間患者意識始終清楚，無二氧化碳潴留征象。（二）感染控制護理1.抗感染藥物護理患者確診后，遵醫(yī)囑給予“左氧氟沙星注射液0.5givgttqd”（軍團菌病首選氟喹諾酮類藥物），療程14天，護理措施：給藥管理：每日10:00固定給藥，輸液速度40滴/分（0.5g輸注≥60分鐘），避免速度過快引發(fā)靜脈刺激或心律失常；不良反應監(jiān)測：胃腸道反應：觀察有無惡心、嘔吐，入院第2天患者輕度惡心，改為飯后給藥后緩解；肝腎功能：每周復查2次肝腎功能，入院第5天谷丙轉(zhuǎn)氨酶42U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L、肌酐108μmol/L，均接近正常；心律失常：每日監(jiān)測心電圖，QT間期維持在0.38-0.42秒，無異常。2.隔離與環(huán)境管理軍團菌病通過氣溶膠傳播，為防范院內(nèi)交叉感染：安置單人隔離病房，每日開窗通風2次（每次30分鐘），紫外線燈空氣消毒2次（每次60分鐘，消毒時轉(zhuǎn)移患者）；醫(yī)護人員接觸患者前后嚴格七步洗手法（≥20秒），操作時戴外科口罩、手套；患者痰液用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后傾倒，一次性用品按醫(yī)療廢物處理，非一次性物品用75%乙醇擦拭消毒。3.體溫管理患者持續(xù)高熱，給予降溫干預：每4小時測腋下體溫，>38.5℃時每1小時復測；物理降溫：體溫>38.5℃時溫水擦?。ú潦妙~頭、腋窩、腹股溝等大血管處），每次15-20分鐘；藥物降溫：物理降溫無效時，遵醫(yī)囑予“布洛芬混懸液15mlpo”，用藥后1小時復測體溫。入院第3天體溫降至37.5℃以下，停用藥物降溫。（三）病情監(jiān)測與循環(huán)支持1.生命體征與意識監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄生命體征，重點關(guān)注血壓（防范感染性休克），若收縮壓<90mmHg或較基礎血壓下降>30mmHg，立即報告醫(yī)生；每2小時用GCS評分評估意識，患者始終為15分（意識清楚），無意識障礙。2.實驗室指標監(jiān)測血常規(guī)：每周2次，入院第7天白細胞10.2×10^9/L、中性粒細胞比例72.5%，恢復正常；生化與血氣：每周2次生化，無創(chuàng)通氣期間每4小時1次血氣，改為鼻導管后每日1次，入院第5天電解質(zhì)正常，第10天肝腎功能、心肌酶譜正常；凝血功能：每周1次，入院第7天D-二聚體0.6mg/L，凝血指標正常。3.液體管理患者輕度脫水，需合理補液：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉+5%葡萄糖靜脈補液，每日1500-2000ml，避免過多引發(fā)肺水腫或不足導致休克；留置導尿管（入院至第7天），記錄每小時尿量，維持>0.5ml/（kg?h）（患者65kg，>32.5ml/h），入院期間尿量40-60ml/h，循環(huán)穩(wěn)定。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)方案制定入院當日NRS2002評分3分（中度營養(yǎng)風險），分階段給予營養(yǎng)支持：入院1-3天：呼吸困難明顯，予腸外營養(yǎng)（復方氨基酸250ml+脂肪乳250mlivgttqd），每日熱量1500kcal；入院4-7天：呼吸困難緩解，予腸內(nèi)+腸外聯(lián)合支持，腸內(nèi)流質(zhì)飲食（米湯、蛋白粉）每次50-100ml，每日5-6次，腸外劑量減半，每日熱量1800kcal；入院8天后：全腸內(nèi)營養(yǎng)，從流質(zhì)過渡至半流質(zhì)（軟面條、雞蛋羹），每日熱量2000kcal。2.營養(yǎng)監(jiān)測每周2次測體重，入院時65kg，第7天64.8kg，第14天65.2kg；每周1次查白蛋白、血紅蛋白，入院時白蛋白32g/L，第14天36g/L，血紅蛋白穩(wěn)定在130-135g/L；觀察胃腸道反應，入院第5天進食雞蛋羹后輕度腹脹，減至70ml/次并按摩腹部后緩解。（五）心理護理與健康教育1.焦慮干預每日與患者溝通2-3次（每次15-20分鐘），用通俗語言解釋病情（如“軍團菌病可治愈，目前治療有效”）；允許家屬每日探視30分鐘，指導家屬給予鼓勵，同時反饋病情進展（如“今天體溫下降，啰音減少”）；指導深呼吸放松訓練（吸氣3秒、屏氣2秒、呼氣4秒），每日3次，每次10分鐘，入院第5天患者焦慮緩解。2.健康教育急性期：講解呼吸支持、用藥重要性，指導配合要點（如“無創(chuàng)呼吸機勿自行取下”）；恢復期：講解軍團菌預防（空調(diào)每3個月清潔、自來水煮沸飲用）、飲食（高蛋白飲食）及活動（從床邊站立逐步過渡至行走）；出院前：指導出院后休息2-4周、定期復查（2周后CT，4周后肝腎功能），發(fā)放健康教育手冊。（六）皮膚護理與活動指導1.皮膚保護每2小時翻身，端坐位時骶尾部墊氣墊圈；每日溫水擦浴，涂抹潤膚露，穿寬松棉質(zhì)衣物；每日Braden評分，均為18-20分，無壓瘡發(fā)生。2.活動指導入院1-3天：臥床休息，協(xié)助四肢屈伸（每次10-15分鐘，每日3次）；入院4-7天：