兒科常見病遠程問診服務(wù)協(xié)議（2025年醫(yī)保條款）甲方（服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[機構(gòu)代碼]地址：[機構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[機構(gòu)電話]乙方（服務(wù)接受方）：患者姓名[患者姓名]，性別[患者性別]，年齡[患者年齡]，身份證號碼：[患者身份證號碼]，監(jiān)護人/法定代理人：[監(jiān)護人姓名]，與患者關(guān)系：[關(guān)系]，身份證號碼：[監(jiān)護人身份證號碼]地址：[患者或監(jiān)護人地址]聯(lián)系電話：[患者或監(jiān)護人電話]根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國基本醫(yī)療保險法》及相關(guān)法律法規(guī)，以及2025年國家及地方關(guān)于醫(yī)保遠程醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方通過遠程方式接受甲方提供的兒科常見病問診服務(wù)事宜，協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意向乙方提供兒科常見病遠程問診服務(wù)。本協(xié)議所指兒科常見病包括但不限于上呼吸道感染、急性支氣管炎、普通感冒、咳嗽、腹瀉病、細菌性痢疾（輕癥）、病毒性心肌炎（輕癥）、佝僂?。ㄝp中度）、營養(yǎng)性貧血（輕中度）、過敏性鼻炎（輕癥）、單純性肥胖（咨詢管理）、兒童多動癥（咨詢評估）、手足口?。ㄝp癥）等，具體病種范圍以甲方公布的目錄為準。1.2服務(wù)形式主要包括圖文問診、電話問診及視頻問診。甲方將提供符合要求的遠程問診平臺或聯(lián)系方式。1.3乙方通過遠程方式咨詢甲方指定的兒科醫(yī)師，就約定的兒科常見病進行病情咨詢、診斷建議、用藥指導(dǎo)、病情跟蹤與管理等。1.4本協(xié)議服務(wù)適用于乙方居住地或活動地距離甲方指定線下醫(yī)療機構(gòu)超過[具體公里數(shù)]（或符合當?shù)匾?guī)定的其他遠程醫(yī)療服務(wù)條件），且病情適合遠程診療的情況。第二條服務(wù)期限2.1本協(xié)議服務(wù)期限自[起始日期]起至[終止日期]止，或直至雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議為止。2.2若乙方需要續(xù)約，應(yīng)在服務(wù)期限屆滿前[具體天數(shù)]向甲方提出申請，雙方另行協(xié)商續(xù)約事宜。第三條費用與結(jié)算3.1甲方為乙方提供本協(xié)議約定的遠程問診服務(wù)，應(yīng)向乙方收取相應(yīng)服務(wù)費用。單次遠程問診服務(wù)費標準為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]）。3.2乙方享受的醫(yī)保報銷政策：3.2.1甲方為[指定級別/類型]醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，乙方為[所屬統(tǒng)籌區(qū)]醫(yī)保參保人員。3.2.2本協(xié)議約定的遠程問診服務(wù)符合2025年醫(yī)保遠程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范圍及政策要求，乙方可在符合醫(yī)保政策規(guī)定的前提下，申請醫(yī)保費用結(jié)算。3.2.3乙方需自行前往甲方或甲方指定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，完成醫(yī)保就醫(yī)登記或相關(guān)手續(xù)辦理（如家庭醫(yī)生簽約、病種選擇等），具體要求以當?shù)蒯t(yī)保部門及甲方規(guī)定為準。3.2.4醫(yī)保報銷范圍：符合規(guī)定的遠程問診費用。3.2.5醫(yī)保報銷比例：按乙方所屬醫(yī)保類型及政策規(guī)定的比例結(jié)算。3.2.6自付費用：超出醫(yī)保報銷部分及不屬于醫(yī)保報銷范圍的項目，由乙方自行承擔。3.3結(jié)算方式：3.3.1乙方每次服務(wù)結(jié)束后，甲方根據(jù)服務(wù)項目和收費標準生成賬單。3.3.2若涉及醫(yī)保結(jié)算，乙方應(yīng)先按規(guī)定比例支付自付費用，甲方憑乙方支付憑證及醫(yī)保結(jié)算回單（或相關(guān)證明）向醫(yī)保部門申請結(jié)算。甲方應(yīng)及時將醫(yī)保結(jié)算后的費用退還給乙方或從后續(xù)服務(wù)費用中抵扣。3.3.3若不涉及醫(yī)保結(jié)算或無自付部分，乙方應(yīng)在[具體天數(shù)]內(nèi)通過[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、在線支付等]向甲方支付全部服務(wù)費用。3.3.4甲方應(yīng)向乙方提供合規(guī)的收費憑證。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：4.1.1甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用。4.1.2甲方應(yīng)確保其具備開展遠程問診服務(wù)的資質(zhì)，并配備足夠數(shù)量、具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的兒科醫(yī)師。4.1.3甲方應(yīng)提供穩(wěn)定、安全、便捷的遠程問診平臺或服務(wù)渠道。4.1.4甲方醫(yī)師應(yīng)在接到乙方請求后，在[具體時限]內(nèi)響應(yīng)并開始問診。4.1.5甲方醫(yī)師應(yīng)認真詢問病史、進行必要的病情評估，并根據(jù)診療規(guī)范提供咨詢意見和建議。4.1.6甲方有義務(wù)對乙方提供的個人信息和健康信息嚴格保密，并依法保護乙方隱私。4.1.7甲方應(yīng)遵守2025年醫(yī)保遠程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項條款，確保服務(wù)符合醫(yī)保要求，并負責辦理相關(guān)醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。4.1.8甲方應(yīng)告知乙方遠程問診的局限性，并在認為需要線下就診時，明確告知乙方并指導(dǎo)其轉(zhuǎn)診。4.1.9甲方應(yīng)妥善保管乙方的電子健康檔案和相關(guān)服務(wù)記錄。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：4.2.1乙方有權(quán)獲得本協(xié)議約定的遠程問診服務(wù)。4.2.2乙方有權(quán)了解本協(xié)議的服務(wù)內(nèi)容、費用標準、醫(yī)保報銷政策及流程。4.2.3乙方有權(quán)要求甲方及其醫(yī)師對其個人信息和健康信息保密。4.2.4乙方有義務(wù)向甲方提供真實、準確、完整的個人信息、病史、癥狀、用藥史、過敏史等，并配合醫(yī)師進行遠程問診。4.2.5乙方有義務(wù)按要求向醫(yī)師提供相關(guān)的檢查結(jié)果、圖片、視頻等輔助診療信息。4.2.6乙方有義務(wù)使用符合要求的設(shè)備（如智能手機、電腦、穩(wěn)定網(wǎng)絡(luò)等）進行遠程問診。4.2.7乙方有義務(wù)遵守甲方的服務(wù)規(guī)則和平臺使用規(guī)范。4.2.8乙方應(yīng)了解并確認自身符合醫(yī)保報銷條件，并按要求辦理相關(guān)手續(xù)。4.2.9乙方有義務(wù)按時足額支付服務(wù)費用（包括自付部分）。如涉及醫(yī)保結(jié)算，乙方應(yīng)按規(guī)定先行支付自付費用。4.2.10乙方應(yīng)了解遠程問診的局限性，如病情復(fù)雜、危重或需要體格檢查等情況，應(yīng)及時選擇到線下醫(yī)療機構(gòu)就診。第五條遠程診療限制與線下就診指引5.1本協(xié)議約定的遠程問診服務(wù)僅限于兒科常見病，對于病情復(fù)雜、需要緊急處理、進行體格檢查、實驗室檢查或特定影像學(xué)檢查（如X光、CT等）的情況，遠程問診可能無法滿足診療需求。5.2甲方醫(yī)師在問診過程中，如判斷乙方病情需要線下就診，應(yīng)明確告知乙方，并指導(dǎo)乙方前往甲方指定的線下醫(yī)療機構(gòu)或其他合適醫(yī)療機構(gòu)就診。5.3乙方選擇線下就診產(chǎn)生的費用，原則上由乙方自行承擔（除非符合當?shù)蒯t(yī)保轉(zhuǎn)診或急診規(guī)定），具體按就診醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第六條隱私保護與信息安全管理6.1雙方確認已閱讀并理解本協(xié)議關(guān)于隱私保護與信息安全管理的相關(guān)條款。6.2甲方承諾遵守《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》、《中華人民共和國個人信息保護法》等相關(guān)法律法規(guī)，建立健全信息安全管理規(guī)范。6.3甲方負責收集、存儲、使用和傳輸與乙方服務(wù)相關(guān)的個人信息和健康信息，僅限于為乙方提供遠程問診服務(wù)所必需的目的，不得用于協(xié)議約定之外的任何用途。6.4甲方應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，確保乙方個人信息和健康信息的安全，防止信息泄露、篡改、丟失。6.5未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得向任何第三方共享或泄露乙方的個人信息和健康信息，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。6.6乙方應(yīng)對自己的賬號和密碼安全負責，并妥善保管涉及個人健康信息的資料。第七條違約責任7.1若甲方未能按本協(xié)議約定提供服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合標準，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。7.2若甲方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致乙方個人信息或健康信息泄露，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任和賠償責任。7.3若乙方提供虛假信息或故意破壞服務(wù)秩序，甲方有權(quán)中止或終止本協(xié)議，并要求乙方承擔相應(yīng)的違約責任。7.4若乙方未按時支付服務(wù)費用（包括自付部分），甲方有權(quán)要求乙方支付逾期費用（如按日千分之五），并有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)直至費用結(jié)清。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議生效、變更與終止9.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起成立，自乙方首次使用甲方遠程問診服務(wù)并完成相關(guān)支付/結(jié)算手續(xù)之日起生效。9.2本協(xié)議的任何變更或補充，均需經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽署書面文件后方能生效。9.3出現(xiàn)以下情況之一，本協(xié)議可終止：9.3.1本協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿，雙方未續(xù)簽。9.3.2雙方協(xié)商一致同意終止本協(xié)議。9.3.3甲方因法定原因終止遠程問診服務(wù)。9.3.4乙方因法定原因（如死亡、喪失行為能力等）無法繼續(xù)接受服務(wù)。9.3.5一方嚴重違約，導(dǎo)致協(xié)議目的無法實現(xiàn)，守約方有權(quán)解除協(xié)議。9.3.6醫(yī)保政策重大調(diào)整導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方協(xié)商一致終止。9.4協(xié)議終止后，雙方應(yīng)在[具體天數(shù)]內(nèi)結(jié)清所有未付款項。甲方應(yīng)按照規(guī)定或約定處理乙方的電子健康檔案及相關(guān)信息。第十條其他10.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可簽訂補