一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)小分子要點(diǎn)課件01前言前言作為一名從事腫瘤外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常想起剛?cè)胄袝r(shí)的困惑——那時(shí)腫瘤治療的主旋律還是手術(shù)、放化療，面對晚期患者的無奈感總像塊石頭壓在胸口。直到近十年，免疫治療的突破讓我們看到了新的曙光。從PD-1/PD-L1抑制劑到CAR-T細(xì)胞療法，從單藥到聯(lián)合策略，腫瘤治療正經(jīng)歷著從“細(xì)胞毒性”到“免疫激活”的范式轉(zhuǎn)變。而今天要探討的“腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)小分子”，正是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)方向。免疫調(diào)節(jié)小分子（如IDO抑制劑、TLR激動劑、PI3K抑制劑等）通過靶向免疫微環(huán)境中的關(guān)鍵分子，能增強(qiáng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）的療效，逆轉(zhuǎn)“冷腫瘤”為“熱腫瘤”。在臨床中，我親眼見證過晚期肺癌患者因這一聯(lián)合方案重獲手術(shù)機(jī)會，也目睹過因不良反應(yīng)管理不當(dāng)導(dǎo)致治療中斷的遺憾。因此，作為護(hù)理工作者，我們不僅要理解這一治療模式的生物學(xué)基礎(chǔ)，更要掌握其護(hù)理要點(diǎn)，成為患者治療全程的“護(hù)航者”。02病例介紹病例介紹記得去年6月，我科收治了一位62歲的晚期肺腺癌患者王女士。她因“咳嗽、胸痛2月，加重伴氣促1周”入院，胸部CT提示右肺下葉占位（6.5cm×5.2cm），縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，基因檢測顯示EGFR、ALK均陰性，PD-L1表達(dá)25%（TPS），屬于驅(qū)動基因陰性的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。此前她接受過4周期含鉑雙藥化療（培美曲塞+卡鉑），但療效評估為疾病進(jìn)展（PD），腫瘤增大至7.8cm，合并少量胸腔積液。多學(xué)科會診（MDT）后，團(tuán)隊(duì)決定采用“帕博利珠單抗（200mgq3w）聯(lián)合IDO抑制劑（Epacadostat100mgbid）”的免疫聯(lián)合方案，目標(biāo)是縮小腫瘤負(fù)荷、創(chuàng)造轉(zhuǎn)化治療機(jī)會。治療前，王女士情緒低落，常說“化療都沒用，這個(gè)新藥能有希望嗎？”她的女兒在外地工作，主要由老伴照顧，經(jīng)濟(jì)上因長期治療已有些吃力。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是制定計(jì)劃的前提。我從“生理-心理-社會”三維度展開：生理評估基礎(chǔ)狀態(tài)：體溫36.7℃，心率82次/分，呼吸20次/分（靜息狀態(tài)無氣促），血壓125/75mmHg；體重58kg（近3月下降3kg），KPS評分70分（能自理但需部分幫助）。腫瘤相關(guān)癥狀：咳嗽為陣發(fā)性，夜間加重，無咯血；胸痛評分NRS3分（隱痛，不影響睡眠）；胸腔積液超聲定位約3cm，未壓迫肺組織。免疫治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：既往無自身免疫性疾?。ㄈ缂卓骸⒔Y(jié)腸炎），無結(jié)核病史，乙肝表面抗原陰性，肺功能FEV1/FVC75%（輕度阻塞性通氣功能障礙）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（WBC5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞3.8×10?/L）、肝腎功能（ALT28U/L，Cr78μmol/L）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L）、心肌酶譜（CK120U/L）均正常。心理評估采用PHQ-9抑郁量表評估，王女士得分12分（中度抑郁），主要表現(xiàn)為“對治療失去信心”“夜間失眠”“食欲下降”；焦慮量表（GAD-7）得分9分（輕度焦慮），核心問題是“擔(dān)心藥物副作用”“害怕拖累家人”。社會支持評估家庭照護(hù)者（老伴）65歲，有高血壓病史，文化程度初中，對醫(yī)學(xué)知識了解有限；經(jīng)濟(jì)來源主要是退休工資，每月治療費(fèi)用（包括靶向小分子藥物）約1.8萬元，存在一定經(jīng)濟(jì)壓力；社區(qū)支持方面，患者未加入腫瘤患者互助小組。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我梳理出以下核心護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）（與PD-1抑制劑及IDO抑制劑聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)）：目標(biāo)器官可能涉及肺、肝、內(nèi)分泌系統(tǒng)（甲狀腺、垂體）、皮膚等。慢性疼痛（與腫瘤侵犯胸膜相關(guān)，NRS評分3分）。焦慮/抑郁（與疾病進(jìn)展、治療不確定性及經(jīng)濟(jì)壓力相關(guān)）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、食欲下降相關(guān)，體重指數(shù)19.8kg/m2）。知識缺乏（缺乏免疫聯(lián)合治療的藥物作用、副作用及自我監(jiān)測知識）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2周內(nèi)體重穩(wěn)定或增加0.5-1kg，血清前白蛋白≥180mg/L。04患者及家屬能復(fù)述免疫聯(lián)合治療的注意事項(xiàng)，掌握癥狀自我監(jiān)測方法。05焦慮/抑郁量表評分下降至PHQ-9≤7分，GAD-7≤5分。03患者疼痛評分≤2分，不影響睡眠及日常生活。02治療期間未發(fā)生≥3級irAEs，或發(fā)生后能及時(shí)識別并干預(yù)。01具體措施免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的預(yù)防與監(jiān)測用藥前：協(xié)助完善基線檢查（胸部CT、甲狀腺功能、肝腎功能、心肌酶譜），重點(diǎn)標(biāo)記肺功能及影像學(xué)異常（如王女士的輕度肺氣腫）；向患者強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、皮膚瘙癢/皮疹、腹瀉、乏力等癥狀需立即報(bào)告”。用藥中：每周期治療前復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能；每2周期復(fù)查胸部CT（評估療效及肺損傷）。每日監(jiān)測體溫（免疫治療可能誘發(fā)低熱，>38.5℃需警惕感染或irAEs）、呼吸頻率（>24次/分或伴胸痛需排查肺炎）。觀察皮膚（有無紅斑、脫屑、瘙癢，重點(diǎn)在軀干、四肢），王女士第2周期治療后出現(xiàn)背部散在紅斑，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生予局部激素軟膏，未進(jìn)展。具體措施免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的預(yù)防與監(jiān)測用藥后：建立“癥狀日記”，指導(dǎo)患者記錄每日體溫、咳嗽頻率、大便次數(shù)、皮膚變化等，我每周電話隨訪時(shí)核對記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。具體措施疼痛管理采用“階梯鎮(zhèn)痛”原則，王女士NRS3分，予非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid），同時(shí)配合穴位按摩（內(nèi)關(guān)、合谷）緩解隱痛。教育患者“疼痛加重（>4分）或出現(xiàn)銳痛、夜間痛醒”需立即告知，避免自行增減藥量。具體措施心理支持建立“治療伙伴”關(guān)系：每周固定時(shí)間與王女士聊天，傾聽她對治療的擔(dān)憂（如“萬一藥無效怎么辦？”），用科室成功病例（如3個(gè)月前一位類似分期患者腫瘤縮小40%）增強(qiáng)信心。01動員家屬參與：教她老伴“每天陪她散步20分鐘”“做她愛吃的清蒸魚”，并指導(dǎo)其用“我知道你很辛苦，但我們一起慢慢來”替代“別想太多”的無效安慰。02聯(lián)系醫(yī)院心理科會診，針對中度抑郁予認(rèn)知行為療法（CBT），調(diào)整負(fù)性思維（如“化療失敗=免疫治療也會失敗”）。03具體措施營養(yǎng)支持聯(lián)合營養(yǎng)科制定個(gè)性化方案：王女士偏好清淡飲食，故推薦“少食多餐（每日5-6餐）”，重點(diǎn)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚肉、豆制品）及富含維生素的蔬果（如獼猴桃、西蘭花）。針對食欲下降，予甲地孕酮160mgqd改善食欲，同時(shí)指導(dǎo)餐前飲用少量酸梅湯刺激胃液分泌。監(jiān)測血清前白蛋白（治療2周后從160mg/L升至205mg/L），體重增加0.8kg，達(dá)到目標(biāo)。321具體措施知識教育制作“免疫治療小手冊”，用圖文結(jié)合的方式講解藥物作用（“喚醒免疫細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞”）、常見副作用（“可能出現(xiàn)乏力、皮疹，但多數(shù)可控”）及處理方法（“腹瀉<4次/天可口服補(bǔ)液鹽，≥4次需就診”）。用“情景模擬”練習(xí)：假設(shè)王女士出現(xiàn)“咳嗽加重伴發(fā)熱38.2℃”，讓她復(fù)述應(yīng)對步驟（“先測體溫，記錄咳嗽頻率，聯(lián)系護(hù)士，不要自行吃退燒藥”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫聯(lián)合治療的并發(fā)癥管理是護(hù)理的核心難點(diǎn)，需根據(jù)不同器官系統(tǒng)的特點(diǎn)精準(zhǔn)應(yīng)對：免疫相關(guān)性肺炎（CIP）王女士有肺氣腫基礎(chǔ)，是CIP高危人群。觀察要點(diǎn)：癥狀：新發(fā)或加重的咳嗽（尤其干咳）、氣促、胸痛、發(fā)熱（多為低熱）；體征：呼吸頻率增快（>24次/分）、氧飽和度下降（<95%）；護(hù)理：每2小時(shí)監(jiān)測呼吸、血氧，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸，5-10分鐘/次）；若確診CIP（CT顯示新發(fā)病灶），按分級處理（1級：觀察；2級：暫停治療+口服激素；3級：靜脈激素+抗生素）。王女士治療全程未出現(xiàn)CIP，可能與基線肺功能保護(hù)及早期監(jiān)測有關(guān)。免疫相關(guān)性甲狀腺功能異常IDO抑制劑可能影響甲狀腺功能，需重點(diǎn)監(jiān)測TSH、FT3、FT4。常見表現(xiàn)：甲狀腺功能減退（甲減）：乏力、怕冷、便秘、體重增加；甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）：心悸、手抖、多汗、腹瀉。王女士第3周期復(fù)查TSH升至6.5mIU/L（正常0.27-4.2），診斷亞臨床甲減，予左甲狀腺素鈉片50μgqd，1月后TSH恢復(fù)至3.2mIU/L。皮膚毒性多表現(xiàn)為斑丘疹、瘙癢，好發(fā)于軀干及四肢伸側(cè)。護(hù)理要點(diǎn)：1避免搔抓（剪短指甲，穿棉質(zhì)衣物）；2溫水清潔皮膚（禁用肥皂），涂抹無刺激保濕霜；3中重度皮疹（≥2級）需局部或全身使用激素（如糠酸莫米松軟膏bid）。王女士的1級皮疹經(jīng)保濕處理后1周消退。4胃腸道毒性腹瀉是常見不良反應(yīng)（IDO抑制劑可能加重）。需區(qū)分免疫相關(guān)性結(jié)腸炎與感染性腹瀉：免疫性腹瀉：大便次數(shù)≥3次/天，伴腹痛、黏液便，無膿血；感染性腹瀉：常伴發(fā)熱、膿血便，糞便常規(guī)可見白細(xì)胞。護(hù)理：記錄大便次數(shù)、性狀，留取標(biāo)本送檢；輕度腹瀉（3-4次/天）予洛哌丁胺+口服補(bǔ)液鹽；≥5次/天需暫停治療并予激素（如潑尼松1mg/kg/d）。07健康教育健康教育健康教育需貫穿治療全程，我總結(jié)為“三階段指導(dǎo)”：治療前：建立認(rèn)知21藥物知識：解釋“PD-1抑制劑像‘解除免疫細(xì)胞的剎車’，IDO抑制劑像‘清除腫瘤的保護(hù)罩’，兩者聯(lián)合能更有效攻擊癌細(xì)胞”。心理準(zhǔn)備：告知“免疫治療起效較慢（通常2-3周期），治療期間腫瘤可能暫時(shí)增大（假進(jìn)展），需耐心等待評估”。檢查配合：強(qiáng)調(diào)基線檢查（如胸部CT、甲狀腺功能）的重要性，是后續(xù)對比的“參考線”。3治療中：自我監(jiān)測癥狀預(yù)警：發(fā)放“癥狀提示卡”，標(biāo)注“必須立即就診的情況”（如呼吸困難、持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重皮疹、意識改變）。生活方式：飲食：忌辛辣、生冷，避免免疫激活食物（如靈芝孢子粉可能干擾療效）；運(yùn)動：鼓勵每日30分鐘低強(qiáng)度運(yùn)動（如散步、八段錦），避免勞累；用藥：提醒“勿自行服用中藥（某些成分可能加重肝損傷）”“感冒時(shí)慎用非甾體抗炎藥（可能掩蓋發(fā)熱）”。治療后：長期隨訪隨訪計(jì)劃：出院后2周、1月、3月復(fù)查，重點(diǎn)關(guān)注肺CT、甲狀腺功能、肝腎功能；復(fù)發(fā)識別：告知“若出現(xiàn)原癥狀（如咳嗽、胸痛）加重，或新癥狀（如骨痛、頭痛），需及時(shí)就診”；社會支持：推薦加入醫(yī)院“肺癌患者俱樂部”，通過同伴教育緩解孤獨(dú)感；聯(lián)系社區(qū)護(hù)士，提供居家護(hù)理支持。02030108總結(jié)總結(jié)回顧王女士的治療過程，她在接受4周期聯(lián)合治療后，胸部CT顯示腫瘤縮小至4.2cm（PR，部分緩解），成功接受了胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理提示“腫瘤細(xì)胞壞死率85%”，達(dá)到了轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)。出院時(shí)，她拉著我的手說：“以前覺得治不好了，是你們一步步教我怎么應(yīng)對，我才有勇氣堅(jiān)持下來?！边@讓我深刻體會到，腫瘤免疫聯(lián)合治療的成功，不僅依賴于藥物的創(chuàng)新，更