內(nèi)科學(xué)總論慢性粒細(xì)胞白血病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言記得三年前那個(gè)秋末的下午，血液科病房來了位面色蒼白的患者——張師傅，45歲的貨車司機(jī)。他攥著外院血常規(guī)報(bào)告，指尖微微發(fā)顫：“大夫，我這乏力、肚子脹都快倆月了，以為是跑長途累的，可越歇越?jīng)]勁……”當(dāng)時(shí)我正在給另一位患者測血壓，抬眼便注意到他報(bào)告上異常的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（126×10?/L）。后來的故事，成了我職業(yè)生涯中對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病（CML）護(hù)理認(rèn)知最深刻的一課。慢性粒細(xì)胞白血病是一種起源于多能造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，占成人白血病的15%，我國年發(fā)病率約0.36/10萬。它以費(fèi)城染色體（Ph染色體）和BCR-ABL融合基因?yàn)樘卣餍詷?biāo)志，病程分慢性期、加速期和急變期。早期癥狀隱匿，多數(shù)患者因體檢或“非特異性癥狀”（如乏力、腹脹）就診，而一旦進(jìn)入急變期，生存期常短于6個(gè)月。對(duì)我們護(hù)理人員而言，從癥狀識(shí)別到全程管理，從身體照護(hù)到心理支持，每個(gè)環(huán)節(jié)都像在與時(shí)間賽跑——既要精準(zhǔn)捕捉病情變化，又要讓患者在漫長的治療中保持希望。02病例介紹病例介紹就從張師傅說起吧。他入院時(shí)主訴：“近2個(gè)月乏力進(jìn)行性加重，爬兩層樓就喘；左上腹悶脹，吃飯稍多就撐得慌；夜里睡覺總出汗，體重降了8斤。”既往體健，無放射性物質(zhì)接觸史，父親因“肺癌”去世，母親健在。查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分（稍快），血壓120/75mmHg；面色蒼白，皮膚無出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；腹部觸診：脾臟左肋下10cm，質(zhì)硬，邊緣鈍，有輕壓痛，肝肋下未及；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞132×10?/L（中性中幼粒25%、晚幼粒30%、桿狀核20%），血紅蛋白92g/L，血小板450×10?/L；骨髓象顯示增生明顯活躍，粒系占90%，以中晚幼粒為主，紅系受抑；染色體核型分析見Ph染色體（t(9;22)(q34;q11)）；BCR-ABL融合基因定量（IS）23.5%（慢性期標(biāo)準(zhǔn)：≤10%為警告，>10%提示可能進(jìn)展，但不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)有差異）。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，張師傅確診為慢性粒細(xì)胞白血?。云冢?，予甲磺酸伊馬替尼（400mg/d）靶向治療，同時(shí)予羥基脲降白細(xì)胞、別嘌醇預(yù)防高尿酸血癥。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)顆?！?。我至今記得第一次給他做入院評(píng)估時(shí)，他摸著自己鼓起的左上腹問：“護(hù)士，我這脾大是不是癌轉(zhuǎn)移了？”那一刻我意識(shí)到，他對(duì)疾病的認(rèn)知幾乎為零，而恐懼往往源于未知。健康史評(píng)估現(xiàn)病史：乏力、腹脹的起始時(shí)間、程度變化（如“剛開始跑長途累，現(xiàn)在在家擦桌子都喘”）；有無發(fā)熱、骨痛、出血（如牙齦滲血、鼻出血）；飲食、睡眠、體重變化（近2月體重下降10%，提示消耗增加）。既往史：無高血壓、糖尿病，無輸血史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個(gè)人史：貨車司機(jī)，近5年長期熬夜跑夜路，飲食不規(guī)律（常吃泡面、咸菜）；吸煙15年（10支/日），偶爾飲酒。家族史：父親因肺癌去世（需關(guān)注是否有潛在遺傳易感性，但CML主要與染色體異常相關(guān)，家族聚集性低）。身體狀況評(píng)估生命體征：脈搏偏快（與貧血、高代謝有關(guān)）；體溫正常（無感染跡象）。癥狀體征：重點(diǎn)在脾臟觸診——左肋下10cm，質(zhì)硬，邊緣鈍，輕壓痛（脾大是CML最突出體征，慢性期脾大可達(dá)臍平甚至盆腔，需警惕脾梗死風(fēng)險(xiǎn)）；貧血貌（血紅蛋白92g/L，屬中度貧血）；無皮膚黏膜出血點(diǎn)（血小板450×10?/L，暫未降低）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞顯著升高（132×10?/L），以中晚幼粒細(xì)胞為主；血紅蛋白降低（與紅系受抑、消耗有關(guān)）；血小板升高（部分CML患者慢性期血小板增多，加速期后可下降）；BCR-ABL融合基因定量是監(jiān)測療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。心理社會(huì)評(píng)估張師傅是家里的頂梁柱，妻子在超市打工，兒子剛上高一。入院后他反復(fù)問：“這病得花多少錢？還能開車嗎？”眼神里滿是焦慮和無助。妻子悄悄告訴我：“他夜里總翻來覆去，說‘要是我倒下了，娘倆咋辦’?！笨梢?，經(jīng)濟(jì)壓力、角色功能喪失（無法工作）是主要心理負(fù)擔(dān)；同時(shí)，對(duì)靶向藥的副作用（如水腫、惡心）、疾病進(jìn)展（會(huì)不會(huì)急變）的擔(dān)憂也亟待疏導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，張師傅的護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級(jí)排序）：活動(dòng)無耐力與貧血、高代謝狀態(tài)及脾大導(dǎo)致的身體不適有關(guān)依據(jù)：患者主訴“爬兩層樓即喘”，血紅蛋白92g/L，心率92次/分（代償性增快）。疼痛（脾區(qū)）與脾大牽拉包膜或脾梗死有關(guān)依據(jù)：左上腹悶脹感，脾肋下10cm，觸診輕壓痛（需動(dòng)態(tài)觀察是否進(jìn)展為劇烈疼痛，警惕脾梗死）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.知識(shí)缺乏（疾病認(rèn)知、用藥指導(dǎo)）與首次確診、信息獲取不足有關(guān)依據(jù)：患者問“脾大是不是癌轉(zhuǎn)移”“靶向藥要吃一輩子嗎”，對(duì)CML病程、治療目標(biāo)（分子學(xué)緩解）無認(rèn)知。焦慮與疾病診斷、經(jīng)濟(jì)壓力及角色功能改變有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問治療費(fèi)用、預(yù)后，夜間睡眠差，家屬反映其情緒低落。5.潛在并發(fā)癥：急變、脾梗死、出血、高尿酸血癥與疾病進(jìn)展、脾大及白細(xì)胞破壞增多有關(guān)依據(jù)：CML慢性期約3-5年進(jìn)入加速期/急變期；脾大顯著時(shí)，脾內(nèi)血管受壓易血栓形成（脾梗死）；白細(xì)胞淤滯可導(dǎo)致小血管堵塞（如腦、肺）；大量白細(xì)胞破壞釋放尿酸（需預(yù)防腫瘤溶解綜合征）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施要“個(gè)體化、可操作”。針對(duì)張師傅，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者1周內(nèi)活動(dòng)耐力改善，能完成床邊洗漱、如廁等日?；顒?dòng)，無明顯氣促措施：休息與活動(dòng)指導(dǎo)：急性期以臥床休息為主（減少氧耗），取半臥位（減輕脾大對(duì)膈肌的壓迫，緩解腹脹）；病情穩(wěn)定后，從床邊坐起→扶走→室內(nèi)慢走逐步過渡（每次5-10分鐘，每日2-3次），以不感疲勞為度。氧療支持：若活動(dòng)后血氧飽和度<90%（張師傅未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，暫未吸氧），但需監(jiān)測指脈氧（入院時(shí)96%，活動(dòng)后94%）。護(hù)理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白質(zhì)（魚、蛋、奶）、高鐵（瘦肉、菠菜）、高維生素（新鮮蔬果）飲食，避免生硬、刺激性食物（防消化道出血）；張師傅因腹脹食欲差，建議少量多餐（每日6餐），餐后適當(dāng)活動(dòng)（如床邊站立10分鐘）促進(jìn)消化。目標(biāo)2：患者3天內(nèi)脾區(qū)疼痛評(píng)分≤3分（0-10分?jǐn)?shù)字評(píng)分法），無脾梗死表現(xiàn)措施：疼痛評(píng)估：每4小時(shí)詢問疼痛性質(zhì)（悶脹/刺痛）、程度（入院時(shí)評(píng)分4分），觀察是否伴左肩放射痛（脾梗死典型表現(xiàn)）、發(fā)熱（脾梗死可伴低熱）。體位護(hù)理：指導(dǎo)左側(cè)屈膝臥位（減少脾臟牽拉），避免突然轉(zhuǎn)身、彎腰（防脾破裂，雖CML脾破裂罕見，但巨脾患者需警惕）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：若疼痛評(píng)分>5分，遵醫(yī)囑予布洛芬（非甾體抗炎藥），但需監(jiān)測有無消化道不適（伊馬替尼已可能引起惡心，避免加重）；張師傅疼痛評(píng)分4分，予局部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）后緩解至2分。目標(biāo)3：患者出院前能復(fù)述CML基本知識(shí)、伊馬替尼服用方法及副作用識(shí)別措施：分層教育：用“通俗語言+圖文手冊”講解CML病因（染色體異常）、病程（慢性期-加速期-急變期）、治療目標(biāo)（通過靶向藥達(dá)到分子學(xué)緩解，延長生存期）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“Ph染色體和BCR-ABL基因是關(guān)鍵，定期復(fù)查融合基因定量比血常規(guī)更重要”。用藥指導(dǎo)：伊馬替尼需餐后服用（減少胃腸道刺激），避免與葡萄柚汁同服（影響藥物代謝）；常見副作用（水腫、惡心、肌肉痛）的應(yīng)對(duì)方法（如水腫可抬高下肢，惡心可少量生姜片含服）；強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥”（隨意停藥可能導(dǎo)致耐藥或急變）。護(hù)理目標(biāo)與措施提問反饋：每日晨間護(hù)理時(shí)提問，如“伊馬替尼什么時(shí)候吃？”“出現(xiàn)哪些情況要馬上聯(lián)系醫(yī)生？”（如劇烈腹痛、黑便、發(fā)熱>38.5℃），確保掌握。目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分從入院時(shí)52分（中度焦慮）降至40分以下措施：建立信任：主動(dòng)傾聽張師傅的擔(dān)憂（如“吃藥能活多久？”“家里經(jīng)濟(jì)怎么辦？”），不急于反駁，先共情：“我能理解您現(xiàn)在壓力很大，很多患者剛確診時(shí)也和您一樣?！背晒Π咐窒恚航榻B本科室一位堅(jiān)持服藥10年、目前正常工作的CML患者（經(jīng)本人同意），用真實(shí)故事傳遞希望。護(hù)理目標(biāo)與措施家庭支持：與家屬溝通，鼓勵(lì)妻子多陪伴（如帶兒子的照片來病房），共同參與健康教育（如一起學(xué)習(xí)用藥知識(shí)），讓張師傅感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。目標(biāo)5：住院期間無急變、脾梗死、出血等并發(fā)癥發(fā)生措施：急變監(jiān)測：觀察有無發(fā)熱（>38.5℃，持續(xù)不退）、骨痛（胸骨壓痛）、出血（牙齦滲血、鼻出血）、進(jìn)行性貧血（血紅蛋白持續(xù)下降）；定期復(fù)查血常規(guī)（每日1次）、骨髓象（每月1次）、BCR-ABL融合基因（每3個(gè)月1次）。脾梗死監(jiān)測：重點(diǎn)觀察左上腹疼痛是否突然加?。ㄔu(píng)分>7分）、伴左肩放射痛、發(fā)熱（37.5-38.5℃）；觸診脾臟是否有摩擦感（脾周圍炎表現(xiàn)）；必要時(shí)行腹部B超（張師傅住院期間B超示脾大，無梗死灶）。護(hù)理目標(biāo)與措施出血預(yù)防：避免用力擤鼻、摳牙（防牙齦出血）；保持大便通暢（予乳果糖口服，防用力排便致顱內(nèi)出血）；血小板>1000×10?/L時(shí)需警惕血栓（張師傅血小板450×10?/L，暫無需抗凝）。高尿酸血癥預(yù)防：鼓勵(lì)多飲水（每日2000-3000ml），監(jiān)測尿酸（入院時(shí)420μmol/L，臨界值），予別嘌醇（100mgtid），堿化尿液（碳酸氫鈉片1gtid）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CML的并發(fā)癥是護(hù)理的“警報(bào)器”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)能顯著改善預(yù)后。以張師傅為例，住院2周內(nèi)我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：加速期/急變期急變是CML的“噩夢”，約50%患者最終進(jìn)展至此。張師傅入院時(shí)處于慢性期，但需警惕“蛛絲馬跡”：如白細(xì)胞計(jì)數(shù)突然升高（>200×10?/L）、外周血原始細(xì)胞≥10%（入院時(shí)<5%）、BCR-ABL融合基因定量快速上升（如3個(gè)月內(nèi)從23.5%升至>10%IS，提示可能進(jìn)展）。護(hù)理中，我們每日觀察他的癥狀變化——是否出現(xiàn)新的骨痛（胸骨壓痛）、持續(xù)發(fā)熱、出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，完善骨髓穿刺。脾梗死與脾破裂巨脾（肋下>10cm）患者脾梗死風(fēng)險(xiǎn)增加。脾梗死的典型表現(xiàn)是“突發(fā)劇烈左上腹痛，向左肩放射，伴發(fā)熱”，查體可聞及脾區(qū)摩擦音。張師傅住院第5天曾訴“左上腹刺痛加重”，我們立即觸診（無摩擦感）、查腹部B超（脾內(nèi)無低回聲區(qū)），排除梗死，考慮為脾大牽拉所致，予調(diào)整體位后緩解。若確診脾梗死，需絕對(duì)臥床、禁飲食（減少脾臟血供）、予哌替啶鎮(zhèn)痛，必要時(shí)行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。藥物相關(guān)并發(fā)癥（以伊馬替尼為例）伊馬替尼雖有效，但副作用需密切觀察：水腫：張師傅服藥第3天出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫（+），指導(dǎo)抬高下肢（臥床時(shí)墊軟枕）、限制鈉鹽（每日<5g），未予利尿劑，3天后自行緩解。胃腸道反應(yīng)：服藥后惡心（評(píng)分2分），建議與餐同服（改早餐后30分鐘服藥），加服維生素B6（10mgtid），2周后適應(yīng)。骨髓抑制：部分患者服藥后出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板下降，但張師傅服藥2周時(shí)血常規(guī)：白細(xì)胞28×10?/L（降至正常范圍），血紅蛋白95g/L（略升），血小板380×10?/L（下降但仍安全），無需調(diào)整劑量。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊整理衣物，抬頭說：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢看自己的檢查報(bào)告了。”這是最讓我欣慰的時(shí)刻。健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“細(xì)水長流”的陪伴，我們?yōu)樗贫恕叭S度”教育計(jì)劃：用藥指導(dǎo)——“記住三個(gè)‘堅(jiān)持’”堅(jiān)持按時(shí)服藥：伊馬替尼需每日固定時(shí)間服用（如早餐后），漏服≤12小時(shí)可補(bǔ)服，>12小時(shí)則跳過（不可加倍）。堅(jiān)持定期復(fù)查：每2周查血常規(guī)（監(jiān)測白細(xì)胞、血小板），每3個(gè)月查BCR-ABL融合基因（評(píng)估療效），每6個(gè)月查肝腎功能（伊馬替尼經(jīng)肝臟代謝）。堅(jiān)持識(shí)別副作用：如出現(xiàn)“臉腫得像發(fā)面饅頭”（嚴(yán)重水腫）、“尿色變紅”（血尿）、“皮膚黃染”（肝損傷），立即就診。自我監(jiān)測——“關(guān)注身體的‘小信號(hào)’”體重：每周固定時(shí)間測體重（晨起空腹），若1周內(nèi)增加>2kg（提示水鈉潴留），需警惕藥物副作用或疾病進(jìn)展。腹部：每日睡前平臥位自觸左上腹（從臍部開始向左上摸），記錄脾大程度（如“今天脾肋下8cm，比上周小了”），若突然增大或疼痛加劇，及時(shí)就醫(yī)。全身：注意有無“新出現(xiàn)的出血點(diǎn)”（如下肢瘀斑）、“持續(xù)3天以上的發(fā)熱”（>38℃）、“骨頭像被針扎一樣疼”（胸骨/脛骨壓痛），這些可能是急變的信號(hào)。生活方式——“從‘貨車司機(jī)’到‘健康管理師’”飲食：忌生、冷、硬（防消化道感染/出血），多吃“三黑”（黑芝麻、黑豆、黑米）補(bǔ)鐵，少鹽（每日<6g）防水腫；張師傅愛喝濃茶，我們建議改喝紅棗枸杞茶（補(bǔ)鐵且不影響鐵吸收）。01運(yùn)動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如搬運(yùn)重物、快速轉(zhuǎn)身），可選擇散步（每日30分鐘，餐后1小時(shí)）、打太極拳（動(dòng)作緩慢，避免牽拉脾臟）。01