內(nèi)容病史匯報(bào)三級(jí)醫(yī)師查房第1頁(yè)病史匯報(bào)主要性是臨床醫(yī)生一項(xiàng)基本功

第2頁(yè)病史匯報(bào)目標(biāo)

鍛煉醫(yī)生思維及語(yǔ)言表示能力

考查醫(yī)生對(duì)問(wèn)病史、查體及對(duì)疾病

相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)和掌握程度

并不是考醫(yī)生“背功”

第3頁(yè)

熟悉病人病情掌握好匯報(bào)病史內(nèi)容次序

要有良好心態(tài)病史匯報(bào)技巧第4頁(yè)病史匯報(bào)內(nèi)容普通項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史過(guò)去史個(gè)人史體格檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)診療診療計(jì)劃第5頁(yè)

①姓名、年紀(jì)、性別、職業(yè)、住址及入院時(shí)間②主訴和簡(jiǎn)明現(xiàn)病史③主要既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等內(nèi)容④入院時(shí)查體情況：生命體征、主要陽(yáng)性體征,有判別意義陰性體征，應(yīng)按系統(tǒng)次序表述⑤輔助檢驗(yàn)結(jié)果：選擇有診療意義陽(yáng)性結(jié)果和有判別意義陰性結(jié)果⑥入院后診療、診療辦法、治療效果、病情演變和當(dāng)前病人情況第6頁(yè)準(zhǔn)備工作行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師率領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師依次而入站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)醫(yī)師和二級(jí)醫(yī)師站在病人右側(cè)，住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病人左側(cè)第7頁(yè)三級(jí)醫(yī)師查房站位圖查房時(shí)各類各級(jí)人員所站位置：（1）（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病床右側(cè)；（2）住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師站在病床左側(cè)；（3）主管護(hù)師和其它人員站在病床一端。床頭ABCDEFA（副）主任醫(yī)師B:主治醫(yī)師C:住院醫(yī)師D:實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師E:護(hù)理人員F:其它人員第8頁(yè)準(zhǔn)備工作

準(zhǔn)備充分：住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)

醫(yī)師攜帶查房所需資料，包含病歷、試驗(yàn)室檢驗(yàn)資料、影像資料和查房必需用具等（攜帶快速手消毒劑，查房前人人消毒）第9頁(yè)各級(jí)醫(yī)生職責(zé)

住院醫(yī)師主治醫(yī)師（副）主任醫(yī)師第10頁(yè)住院醫(yī)師匯報(bào)病史：普通情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史及其它主要病史，體格檢驗(yàn)及醫(yī)技檢驗(yàn)，入院診療、診療計(jì)劃等入院后情況：入院后治療方案，治療情況分析，病情改變和醫(yī)技檢驗(yàn)結(jié)果等。第11頁(yè)主治醫(yī)師補(bǔ)充和修正病史：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病史進(jìn)行補(bǔ)充完善病例歸納和分析：病史特點(diǎn)歸納、診療﹑判別診療﹑深入檢驗(yàn)和治療計(jì)劃及預(yù)后等查房目標(biāo)：查房中能夠起到承上啟下作用，提出當(dāng)前需要處理主要問(wèn)題第12頁(yè)（副）主任醫(yī)師了解病情：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納和評(píng)

價(jià)，補(bǔ)充問(wèn)診體格檢驗(yàn)：體格檢驗(yàn)全方面、規(guī)范，重點(diǎn)突出病例分析：總結(jié)分析疾病特點(diǎn)和辨證分析，圍繞需處理主要問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)（如為明確診療需深入檢驗(yàn)方案，為提升療效采取治療辦法和預(yù)后判斷）結(jié)合病例介紹相關(guān)進(jìn)展情況第13頁(yè)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考評(píng)，及考評(píng)能力和水平檢驗(yàn)病歷書寫質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢驗(yàn)資料完整）第14頁(yè)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)師查房

應(yīng)按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”程序進(jìn)行，并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求第15頁(yè)檢對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢驗(yàn)（即按照體格檢驗(yàn)次序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢驗(yàn)）依據(jù)病例實(shí)際情況擬訂試驗(yàn)室檢驗(yàn)計(jì)劃依據(jù)病例治療進(jìn)展及時(shí)查體了解病例治療效果第16頁(yè)察病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性觀察：普通病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察觀察內(nèi)容包含：患者生命體征、自覺(jué)癥狀、情緒改變、心理情況、睡眠飲食情況，病情演變，新癥狀出現(xiàn)及體征改變等第17頁(yè)問(wèn)詳細(xì)問(wèn)詢病史，不遺漏項(xiàng)目及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示

問(wèn)詢病人接收醫(yī)療服務(wù)感受和對(duì)療效評(píng)價(jià)針對(duì)病例在診療進(jìn)程中問(wèn)題：第18頁(yè)聽(tīng)認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療

意見(jiàn)

聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療指示意見(jiàn)，并

提出自己疑問(wèn)，主動(dòng)參加雙向提問(wèn)答辯第19頁(yè)記副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人72h內(nèi)查房，有統(tǒng)計(jì)每七天對(duì)疑難、危重病人最少查房1次，有統(tǒng)計(jì)主治醫(yī)師查房一天1次，一周內(nèi)最少有兩次查房統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)師查房一天2次對(duì)新入院患者應(yīng)連續(xù)統(tǒng)計(jì)三天（含首次統(tǒng)計(jì)），對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好統(tǒng)計(jì)第20頁(yè)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）

應(yīng)按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求第21頁(yè)驗(yàn)結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正計(jì)劃和辦法進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證第22頁(yè)查查看檢驗(yàn)、檢診匯報(bào)檢驗(yàn)病歷質(zhì)量檢驗(yàn)診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作診療工作是否到位查詢病人對(duì)療效意見(jiàn)第23頁(yè)問(wèn)針對(duì)診療依據(jù)與判別診療由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答第24頁(yè)講結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性學(xué)術(shù)講解該病例特點(diǎn)、診療和治療依據(jù)分析對(duì)病例診治過(guò)程各步驟可能存在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行講評(píng)第25頁(yè)定依據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房意見(jiàn)，確定診療、明確診療計(jì)劃對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診療或原有診療更改補(bǔ)充對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫病歷及病程統(tǒng)計(jì)給予修改更正第26頁(yè)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)主任（副主任）醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求第27頁(yè)背住院醫(yī)師背誦陳說(shuō)“住院志”、“病程統(tǒng)計(jì)”、擬診意見(jiàn)（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況①病歷陳說(shuō)符合病歷規(guī)范②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確③臨床思緒清楚，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合

醫(yī)療規(guī)范④主動(dòng)匯報(bào)自我檢控存在問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑

點(diǎn)第28頁(yè)查進(jìn)行五項(xiàng)檢驗(yàn)問(wèn)詢病人癥狀、檢驗(yàn)體征，并查看檢驗(yàn)、檢診匯報(bào)檢驗(yàn)診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況檢驗(yàn)病歷質(zhì)量檢驗(yàn)下級(jí)“三基”水平查詢病人對(duì)療效感受和意見(jiàn)第29頁(yè)問(wèn)結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求①針對(duì)詳細(xì)病例診療關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答第30頁(yè)講結(jié)合詳細(xì)病例進(jìn)行比較系統(tǒng)學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，到達(dá)“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析講解（即該病例或該病種相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診療、治療科學(xué)依據(jù)分析）②結(jié)合詳細(xì)病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展③結(jié)合詳細(xì)病例病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在風(fēng)險(xiǎn)及不安全原因，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)第31頁(yè)解處理下級(jí)醫(yī)師處理不了疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決議或會(huì)診決定處理欠妥診療計(jì)劃問(wèn)題