慢性病社區(qū)防控的醫(yī)患協(xié)作機制研究演講人01慢性病社區(qū)防控的醫(yī)患協(xié)作機制研究02引言：慢性病防控的時代命題與醫(yī)患協(xié)作的核心價值03當(dāng)前慢性病社區(qū)防控中醫(yī)患協(xié)作的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04醫(yī)患協(xié)作機制構(gòu)建的理論基礎(chǔ)與核心要素05慢性病社區(qū)防控醫(yī)患協(xié)作機制的具體設(shè)計06醫(yī)患協(xié)作機制落地的保障措施07實踐案例與效果評估：以某市“慢病醫(yī)患協(xié)作共同體”項目為例08結(jié)論與展望：邁向“醫(yī)患共治”的慢性病防控新生態(tài)目錄01慢性病社區(qū)防控的醫(yī)患協(xié)作機制研究02引言：慢性病防控的時代命題與醫(yī)患協(xié)作的核心價值引言：慢性病防控的時代命題與醫(yī)患協(xié)作的核心價值隨著我國人口老齡化加速、生活方式變遷及疾病譜轉(zhuǎn)型，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已成為威脅國民健康的“頭號殺手”。數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，慢性病導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%以上，且呈現(xiàn)“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病持續(xù)時間長”的特征。慢性病的防控絕非單純的醫(yī)療問題，而是一個涉及個體行為改變、家庭支持參與、社區(qū)資源整合、醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)同的復(fù)雜系統(tǒng)工程。社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，是慢性病防控的主陣地。世界衛(wèi)生組織（WHO）明確提出：“慢性病防控的成功依賴于基層醫(yī)療體系與患者的有效互動”。然而，當(dāng)前我國社區(qū)慢性病防控仍面臨“重治療輕管理、重技術(shù)輕協(xié)作”的困境：部分醫(yī)生將防控等同于“開藥隨訪”，患者則陷入“被動接受”的誤區(qū)，引言：慢性病防控的時代命題與醫(yī)患協(xié)作的核心價值雙方目標(biāo)錯位、信息不對稱、責(zé)任邊界模糊，導(dǎo)致疾病控制率不理想（如我國高血壓控制率僅為16.8%）。在此背景下，構(gòu)建“以健康為中心”的醫(yī)患協(xié)作機制，打破“醫(yī)者主導(dǎo)、患者從屬”的傳統(tǒng)模式，推動醫(yī)患雙方從“單向管理”轉(zhuǎn)向“共同治理”，成為提升慢性病社區(qū)防控效能的關(guān)鍵突破口。本文基于對慢性病防控規(guī)律的系統(tǒng)認(rèn)知，結(jié)合社區(qū)醫(yī)療實踐的真實觀察，從現(xiàn)狀問題出發(fā)，以理論框架為指引，以機制設(shè)計為核心，以保障措施為支撐，探索構(gòu)建“責(zé)任共擔(dān)、信息共享、互動持續(xù)”的醫(yī)患協(xié)作路徑，為破解慢性病防控困境提供實踐參考。03當(dāng)前慢性病社區(qū)防控中醫(yī)患協(xié)作的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)政策支持與實際落實的“溫差”近年來，國家層面密集出臺《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國家基層高血壓防治管理指南》等政策文件，明確要求“構(gòu)建醫(yī)防融合的慢性病管理體系”，強調(diào)“發(fā)揮患者自我管理的主觀能動性”。但在基層實踐中，政策紅利常因“最后一公里”梗阻而衰減：一方面，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)面臨“人員不足、能力有限、激勵缺失”的三重壓力，某省調(diào)研顯示，社區(qū)全科醫(yī)生人均管理慢性病患者超300人，遠超合理負荷（150人/人），難以投入足夠精力開展個性化協(xié)作；另一方面，醫(yī)保支付仍以“按項目付費”為主，對健康咨詢、隨訪管理等協(xié)作性服務(wù)缺乏明確定價和報銷政策，導(dǎo)致醫(yī)生“有動力開藥、無動力協(xié)作”。醫(yī)患雙方認(rèn)知與行為的“錯位”醫(yī)生視角：專業(yè)權(quán)威下的“管理慣性”部分社區(qū)醫(yī)生將自身角色定位為“疾病治療者”而非“健康伙伴”，習(xí)慣于“指令式”溝通（如“必須每天吃藥”“血壓控制在140以下”），忽視患者的心理需求、生活困境及健康素養(yǎng)差異。在參與某社區(qū)糖尿病管理項目時，我曾遇到一位李大叔，因“打工餐油鹽重”難以控制飲食，醫(yī)生僅反復(fù)強調(diào)“清淡飲食”，卻未結(jié)合其務(wù)工場景提供具體解決方案（如“自帶減鹽餐盒”“選擇蒸煮菜品”），最終導(dǎo)致患者因挫敗感放棄配合。醫(yī)患雙方認(rèn)知與行為的“錯位”患者視角：被動接受下的“依從性困境”慢性病患者普遍存在“知行分離”現(xiàn)象：調(diào)查顯示，僅38%的高血壓患者能堅持長期服藥，25%的患者從未監(jiān)測血壓。究其原因，一是對疾病認(rèn)知不足（如“沒癥狀就不用吃藥”），二是自我管理能力欠缺（如不會使用血糖儀、看不懂化驗單），三是缺乏持續(xù)參與的動力（如“醫(yī)生沒催隨訪，就不用去”）。部分患者甚至將醫(yī)生視為“權(quán)威指令者”，主動溝通意愿薄弱，形成“醫(yī)生怎么說，患者怎么做”的被動局面，難以實現(xiàn)“自我賦能”。社區(qū)資源配置與協(xié)作需求的“失衡”慢性病防控需要“醫(yī)療-護理-康復(fù)-心理-社工”等多團隊協(xié)同，但社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“人員結(jié)構(gòu)單一、服務(wù)能力碎片化”問題：全科醫(yī)生占比不足60%，護士多承擔(dān)注射、輸液等基礎(chǔ)工作，缺乏慢性病管理專科培訓(xùn)；康復(fù)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏，某中西部社區(qū)甚至無專職營養(yǎng)師。此外，社區(qū)信息化建設(shè)滯后，電子健康檔案與醫(yī)院數(shù)據(jù)未實現(xiàn)互聯(lián)互通，醫(yī)生難以獲取患者的二級醫(yī)院就診記錄、用藥史，患者也無法便捷查詢自身健康趨勢，信息壁壘成為協(xié)作的重要障礙。文化傳統(tǒng)與協(xié)作理念的“沖突”我國醫(yī)患關(guān)系長期受“父權(quán)式醫(yī)療”文化影響，醫(yī)生習(xí)慣“替患者做決定”，患者則傾向于“完全依賴醫(yī)生”。這種模式在急性病治療中具有一定效率，但在需要長期管理的慢性病防控中，反而抑制了患者的主動性。同時，部分患者對“醫(yī)患協(xié)作”存在認(rèn)知偏差，將其等同于“醫(yī)生推卸責(zé)任”（“我生病了，就該醫(yī)生管好”），或?qū)Α皡⑴c決策”缺乏信心（“我又不懂醫(yī)學(xué)，怎么跟醫(yī)生商量？”），文化層面的認(rèn)同缺失制約了協(xié)作機制的落地。04醫(yī)患協(xié)作機制構(gòu)建的理論基礎(chǔ)與核心要素理論支撐：從“單向管理”到“共同治理”的邏輯演進慢性病連續(xù)性照護理論美國學(xué)者Shea提出的連續(xù)性照護理論強調(diào)，慢性病管理需跨越“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”場景，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的無縫銜接。醫(yī)患協(xié)作是該理論的核心，要求醫(yī)患雙方共同制定照護計劃、監(jiān)測疾病進展、調(diào)整管理策略，確保照護的連續(xù)性和一致性。理論支撐：從“單向管理”到“共同治理”的邏輯演進共享決策-making（SDM）理論SDM是指在醫(yī)療決策中，醫(yī)生基于專業(yè)證據(jù)，結(jié)合患者的價值觀、偏好和生活情境，共同選擇最佳方案的過程。這一理論顛覆了“醫(yī)生主導(dǎo)”的傳統(tǒng)模式，認(rèn)為患者是自身健康管理的“第一責(zé)任人”，醫(yī)患協(xié)作的本質(zhì)是“專業(yè)智慧”與“患者經(jīng)驗”的深度融合。理論支撐：從“單向管理”到“共同治理”的邏輯演進社會認(rèn)知理論Bandura的社會認(rèn)知理論指出，個體行為的改變受“結(jié)果預(yù)期”（如控制血糖能避免并發(fā)癥）、“自我效能”（如“我能堅持運動”）和“社會支持”（如醫(yī)生、家人的鼓勵）三重影響。醫(yī)患協(xié)作需通過目標(biāo)設(shè)定、技能培訓(xùn)、情感支持等方式，提升患者的自我效能感，促進行為主動改變。核心要素：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)作框架基于上述理論，慢性病社區(qū)防控的醫(yī)患協(xié)作機制需圍繞“共同目標(biāo)、信息共享、責(zé)任共擔(dān)、互動反饋”四大核心要素展開：核心要素：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)作框架共同目標(biāo)：從“疾病控制”到“健康促進”的價值統(tǒng)一醫(yī)患雙方需以“提升患者生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥風(fēng)險”為共同目標(biāo)，而非單純追求“血壓、血糖等指標(biāo)達標(biāo)”。例如，對一位合并糖尿病的老年患者，醫(yī)生的目標(biāo)不僅是“糖化血紅蛋白<7%”，還應(yīng)包括“預(yù)防低血糖事件”“保持生活自理能力”等患者關(guān)心的健康結(jié)局。核心要素：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)作框架信息共享：打破壁壘的數(shù)據(jù)互通建立“醫(yī)-患-社區(qū)-醫(yī)院”四方信息共享平臺，實現(xiàn)健康檔案、隨訪記錄、用藥情況、檢查結(jié)果的實時同步。醫(yī)生可通過平臺獲取患者的居家監(jiān)測數(shù)據(jù)（如血壓、血糖值），患者可查看醫(yī)生的個性化建議及疾病管理知識，確保信息對稱。核心要素：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)作框架責(zé)任共擔(dān)：明確邊界的角色分工醫(yī)生承擔(dān)“專業(yè)指導(dǎo)、風(fēng)險評估、方案調(diào)整”責(zé)任，患者承擔(dān)“自我監(jiān)測、行為改變、定期隨訪”責(zé)任，社區(qū)則提供“資源鏈接、環(huán)境支持、組織管理”保障。例如，在高血壓管理中，醫(yī)生負責(zé)制定降壓方案，患者每日自測血壓并記錄，社區(qū)定期組織“健康講座”和“同伴支持小組”。核心要素：構(gòu)建“四位一體”的協(xié)作框架互動反饋：動態(tài)調(diào)整的閉環(huán)管理通過定期隨訪（門診、電話、家庭訪視）、線上咨詢（微信群、APP）、健康沙龍等形式，建立“計劃-執(zhí)行-評估-調(diào)整”的閉環(huán)反饋機制。根據(jù)患者的病情變化、行為執(zhí)行情況及反饋需求，及時優(yōu)化管理策略，避免“一刀切”方案。05慢性病社區(qū)防控醫(yī)患協(xié)作機制的具體設(shè)計分診協(xié)作機制：實現(xiàn)精準(zhǔn)對接與資源優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“標(biāo)準(zhǔn)化+個性化”-簽約標(biāo)準(zhǔn)化：明確家庭醫(yī)生與患者的簽約內(nèi)容，包括“每年4次面對面隨訪、1次全面健康評估、個性化健康處方、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”等基礎(chǔ)服務(wù)包，確保底線服務(wù)質(zhì)量。-分診個性化：根據(jù)患者病情風(fēng)險（如低危、中危、高危）、健康素養(yǎng)水平（如高、中、低）、社會支持狀況（如獨居、與子女同?。?，劃分不同協(xié)作層級。例如，對高?；颊撸ㄈ缣悄虿『喜⒛I病）實施“醫(yī)生+護士+營養(yǎng)師”團隊管理，每月2次隨訪；對低?；颊撸ㄈ绯醢l(fā)高血壓、無并發(fā)癥）以“自我管理+季度隨訪”為主，醫(yī)生提供線上答疑支持。分診協(xié)作機制：實現(xiàn)精準(zhǔn)對接與資源優(yōu)化“社區(qū)-醫(yī)院”轉(zhuǎn)診的聯(lián)動化建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的協(xié)作轉(zhuǎn)診機制：社區(qū)醫(yī)生通過信息化平臺實時上傳患者的檢查結(jié)果、病情評估，對接醫(yī)院?？漆t(yī)生，實現(xiàn)“優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診”；對于轉(zhuǎn)回社區(qū)的患者，醫(yī)院提供詳細的診療方案和康復(fù)建議，社區(qū)醫(yī)生負責(zé)后續(xù)管理，確保轉(zhuǎn)診“無縫銜接”。例如，某社區(qū)高血壓患者出現(xiàn)“血壓控制不佳、伴頭暈癥狀”，社區(qū)醫(yī)生通過平臺轉(zhuǎn)診至三醫(yī)院心內(nèi)科，明確診斷為“原發(fā)性高血壓3級（極高危）”，調(diào)整降壓方案后轉(zhuǎn)回社區(qū)，由家庭醫(yī)生監(jiān)測血壓變化，2周內(nèi)患者血壓穩(wěn)定至130/80mmHg以下。健康管理協(xié)作機制：從“被動干預(yù)”到“主動參與”共商式健康管理計劃的制定采用“5A”溝通模式（Ask詢問、Advise建議、Agree共識、Assist協(xié)助、Arrange安排），引導(dǎo)患者參與管理計劃制定。例如，針對肥胖的2型糖尿病患者，醫(yī)生先詢問其日常飲食結(jié)構(gòu)（“您平時早餐吃什么？午餐和晚餐是否常吃外賣？”），建議“減少精制主食攝入、增加膳食纖維”，共同設(shè)定“每周減重0.5-1kg”“餐后散步30分鐘”等具體目標(biāo)，并提供“食物交換份表”“居家運動視頻”等工具協(xié)助執(zhí)行。健康管理協(xié)作機制：從“被動干預(yù)”到“主動參與”“線上+線下”融合的隨訪管理-線下隨訪：對中高?；颊?，采取“門診隨訪+家庭訪視”結(jié)合方式。門診隨訪重點關(guān)注疾病指標(biāo)變化（血壓、血糖、血脂等），家庭訪視則聚焦居家環(huán)境評估（如廚房油鹽儲存情況、運動空間是否安全）及家庭支持動員（如指導(dǎo)家屬協(xié)助患者戒煙）。-線上隨訪：開發(fā)社區(qū)慢性病管理APP或微信公眾號，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)監(jiān)測-提醒反饋-知識推送”功能?；颊呖缮蟼餮獕骸⒀堑茸詼y數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動生成趨勢曲線并預(yù)警異常（如“連續(xù)3天空腹血糖>7.0mmol/L，建議及時就醫(yī)”）；醫(yī)生通過后臺查看數(shù)據(jù)，對異?；颊甙l(fā)送提醒，并推送個性化健康知識（如“糖尿病患者夏季需預(yù)防低血糖，隨身攜帶糖果”）。健康管理協(xié)作機制：從“被動干預(yù)”到“主動參與”患者自我管理能力的賦能-分層健康素養(yǎng)培訓(xùn)：針對不同健康素養(yǎng)患者開展差異化教育。對低素養(yǎng)患者，采用“圖文化、視頻化、口語化”的簡易手冊（如“高血壓飲食三字經(jīng)：少鹽油，多蔬果，戒煙酒”）；對中高素養(yǎng)患者，開設(shè)“慢性病管理學(xué)?！?，講解疾病機制、藥物作用、并發(fā)癥預(yù)防等知識，培養(yǎng)其“自我管理教練”能力。-同伴支持小組：組織“糖友俱樂部”“高血壓互助會”等患者社群，由社區(qū)護士或社工帶領(lǐng)，分享管理經(jīng)驗（如“我是怎么堅持運動的”“控糖小食譜”），通過“榜樣示范”增強患者信心。某社區(qū)數(shù)據(jù)顯示，參與同伴支持小組的糖尿病患者，血糖達標(biāo)率提升22%，用藥依從性提高35%。應(yīng)急處置協(xié)作機制：構(gòu)建快速響應(yīng)的安全網(wǎng)慢性病急性發(fā)作的預(yù)警與處置流程制定高血壓急癥、糖尿病酮癥酸中毒等急性事件的標(biāo)準(zhǔn)化處置路徑，明確醫(yī)患雙方職責(zé)：患者需掌握“自我預(yù)警信號”（如“血壓>180/110mmHg伴頭痛”“血糖>16.7mmol/L伴惡心”）及“初步處理措施”（如立即休息、舌下含服硝苯地平平片）；社區(qū)醫(yī)生接到患者求助后，15分鐘內(nèi)電話指導(dǎo)處置，30分鐘內(nèi)出診評估，必要時啟動雙向轉(zhuǎn)診。應(yīng)急處置協(xié)作機制：構(gòu)建快速響應(yīng)的安全網(wǎng)家庭-社區(qū)-醫(yī)院的聯(lián)動救援對獨居、高齡等高風(fēng)險患者，推廣“智能設(shè)備+人工值守”的聯(lián)動救援模式：為患者配備智能手環(huán)或血壓計，設(shè)置異常值自動報警（如心率>120次/分、血氧飽和度<93%），報警信息同步發(fā)送至社區(qū)醫(yī)療中心、患者家屬及120急救中心，實現(xiàn)“10分鐘響應(yīng)、30分鐘到場”的救援效率。健康教育協(xié)作機制：從“知識灌輸”到“行為改變”“需求導(dǎo)向”的健康內(nèi)容生產(chǎn)通過問卷調(diào)查、小組訪談等方式，了解患者的健康知識需求（如“糖尿病患者能不能吃水果”“運動時什么時間吃藥最好”），組織醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、患者代表共同開發(fā)“接地氣”的健康教育材料。例如，針對糖尿病患者“能不能吃水果”的困惑，制作“糖尿病水果選擇指南”圖文卡，明確“低糖水果（如草莓、柚子）每次100g，在兩餐之間吃”的具體建議。健康教育協(xié)作機制：從“知識灌輸”到“行為改變”場景化健康教育活動將健康教育融入患者日常生活場景，如在社區(qū)菜市場開設(shè)“營養(yǎng)咨詢角”，由營養(yǎng)師現(xiàn)場指導(dǎo)居民識別“低鈉鹽”“雜糧米”；在社區(qū)廣場組織“健步走打卡”活動，醫(yī)生參與并講解“運動與血壓控制”的關(guān)系；結(jié)合傳統(tǒng)節(jié)日（如中秋、春節(jié)）開展“健康飲食workshop”，教患者制作“低鹽月餅”“少油年夜飯”。06醫(yī)患協(xié)作機制落地的保障措施政策保障：完善激勵與約束機制優(yōu)化醫(yī)保支付政策推動醫(yī)保從“按項目付費”向“按人頭付費”“按病種付費”轉(zhuǎn)變，將健康咨詢、隨訪管理、自我管理培訓(xùn)等協(xié)作性服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，明確支付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例。例如，對簽約家庭醫(yī)生的慢性病患者，醫(yī)保按每人每年120元標(biāo)準(zhǔn)支付健康管理費用，其中40%用于支付患者參與自我管理教育的費用。政策保障：完善激勵與約束機制建立績效考核體系將醫(yī)患協(xié)作成效納入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的績效考核指標(biāo)，權(quán)重不低于30%。具體指標(biāo)包括：患者隨訪率、健康知識知曉率、行為改變率（如戒煙率、運動率）、患者滿意度等，考核結(jié)果與績效工資、職稱晉升直接掛鉤。資源保障：強化能力與設(shè)施支撐加強基層人才隊伍建設(shè)-全科醫(yī)生培養(yǎng)：實施“社區(qū)全科醫(yī)生慢性病管理能力提升計劃”，通過“理論培訓(xùn)+臨床實踐+案例研討”模式，每年開展40學(xué)時專項培訓(xùn)，重點提升溝通技巧、shareddecision-making、慢性病并發(fā)癥評估等能力。-多團隊協(xié)同：通過“上級醫(yī)院派駐”“社會招聘”等方式，為社區(qū)配備專職護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、社工，明確各崗位在醫(yī)患協(xié)作中的職責(zé)（如社工負責(zé)患者心理疏導(dǎo)、家庭關(guān)系協(xié)調(diào)）。資源保障：強化能力與設(shè)施支撐推進信息化平臺建設(shè)整合區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)社區(qū)電子健康檔案、醫(yī)院電子病歷、公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，開發(fā)集“健康監(jiān)測、隨訪管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診”于一體的慢性病管理信息系統(tǒng)，為醫(yī)患協(xié)作提供數(shù)據(jù)支撐。文化保障：構(gòu)建信任型醫(yī)患關(guān)系推行“敘事醫(yī)學(xué)”實踐鼓勵醫(yī)生學(xué)習(xí)“敘事溝通技巧”，在診療中主動傾聽患者的疾病故事（如“您是怎么發(fā)現(xiàn)自己生病的？”“生病后生活有哪些變化？”），通過共情理解患者的心理需求，建立情感連接。例如，一位因糖尿病足潰瘍多次住院的患者，醫(yī)生通過傾聽其對“截肢恐懼”的擔(dān)憂，聯(lián)合心理科制定“認(rèn)知行為干預(yù)方案”，幫助患者重建信心，最終潰瘍愈合并堅持規(guī)范治療。文化保障：構(gòu)建信任型醫(yī)患關(guān)系開展“醫(yī)患角色互換”體驗活動組織醫(yī)生參與“糖尿病患者一日體驗”（如模擬注射胰島素、監(jiān)測血糖、控制飲食），邀請患者擔(dān)任“社區(qū)健康宣傳員”，參與健康講座錄制、政策宣傳等工作，通過角色互換增進相互理解，消除隔閡。07實踐案例與效果評估：以某市“慢病醫(yī)患協(xié)作共同體”項目為例項目背景與實施路徑1某市作為全國慢性病綜合防控示范區(qū)，2021年起在10個社區(qū)試點“慢病醫(yī)患協(xié)作共同體”項目，構(gòu)建“家庭醫(yī)生為紐帶、患者為中心、社區(qū)為平臺、醫(yī)院為支撐”的協(xié)作模式。具體措施包括：2-簽約分層管理：根據(jù)患者風(fēng)險等級，提供“基礎(chǔ)包+個性化包”簽約服務(wù)，個性化包包含“營養(yǎng)師咨詢”“運動處方”“心理疏導(dǎo)”等自選服務(wù)，醫(yī)保報銷50%。3-信息化支撐：開發(fā)“健康e管家”APP，實現(xiàn)血壓血糖數(shù)據(jù)自動上傳、醫(yī)生在線隨訪、健康知識推送、同伴交流互動。4-激勵機制：對連續(xù)3個月堅持自我監(jiān)測并達標(biāo)的患者，給予“健康積分”（可兌換體檢套餐、健身器材等）；對醫(yī)生協(xié)作成效考核優(yōu)秀的，給予專項獎勵。實施效果04030102經(jīng)過2年實踐，項目覆蓋慢性病患者1.2萬人，主要指標(biāo)顯著改善：-疾病控制率：高血壓控制率從16.8%提升至45.2%，糖尿病控制率從30.1%提升