慢性病高危人群干預(yù)：篩查陽(yáng)性促進(jìn)策略演講人慢性病高危人群干預(yù)：篩查陽(yáng)性促進(jìn)策略01篩查陽(yáng)性人群的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)02引言：慢性病防控的“關(guān)口前移”與篩查陽(yáng)性的核心價(jià)值03總結(jié)與展望：構(gòu)建“篩查-干預(yù)-維持”的慢性病防控閉環(huán)04目錄01慢性病高危人群干預(yù)：篩查陽(yáng)性促進(jìn)策略02引言：慢性病防控的“關(guān)口前移”與篩查陽(yáng)性的核心價(jià)值引言：慢性病防控的“關(guān)口前移”與篩查陽(yáng)性的核心價(jià)值作為一名長(zhǎng)期深耕慢性病防控領(lǐng)域的從業(yè)者，我親歷了我國(guó)慢性病負(fù)擔(dān)從“隱匿增長(zhǎng)”到“井噴式爆發(fā)”的全過(guò)程。據(jù)《中國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有慢性病患者超3億人，其中高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.14億，慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的88.5%，疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。更令人憂慮的是，慢性病高危人群規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大——國(guó)家心血管病中心數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓高危人群（如血壓正常高值、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等）已超3億，糖尿病前期人群達(dá)1.48億，這些人群若不及時(shí)干預(yù)，5-10年內(nèi)進(jìn)展為慢性病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%-50%。慢性病的防控邏輯早已從“已病治病”轉(zhuǎn)向“未病先防”，而“篩查陽(yáng)性促進(jìn)”正是這一邏輯的核心抓手。所謂“篩查陽(yáng)性促進(jìn)”，指在慢性病高危人群篩查中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果（如血壓/血糖異常、高危評(píng)分超標(biāo)等）后，引言：慢性病防控的“關(guān)口前移”與篩查陽(yáng)性的核心價(jià)值通過(guò)系統(tǒng)性策略促使目標(biāo)人群主動(dòng)接受進(jìn)一步診斷、規(guī)范干預(yù)和長(zhǎng)期管理，從而阻斷或延緩疾病進(jìn)展。然而，實(shí)踐中我們常面臨這樣的困境：許多篩查陽(yáng)性者因“無(wú)明顯癥狀”“對(duì)疾病認(rèn)知不足”“干預(yù)流程繁瑣”等原因，未能及時(shí)進(jìn)入干預(yù)通道，導(dǎo)致“篩查-干預(yù)”鏈條斷裂。例如，在社區(qū)高血壓篩查中，約40%的血壓正常高值人群在1年內(nèi)失訪，僅15%能堅(jiān)持生活方式改善。這種“篩而不用”的現(xiàn)象，不僅浪費(fèi)了公共衛(wèi)生資源，更讓高危人群錯(cuò)失了最佳的干預(yù)期?；诖耍疚膶暮Y查陽(yáng)性人群的現(xiàn)實(shí)困境出發(fā)，結(jié)合行為科學(xué)、公共衛(wèi)生管理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)理論，構(gòu)建一套“識(shí)別-動(dòng)員-干預(yù)-維持”的全流程促進(jìn)策略體系，旨在打通高危人群干預(yù)的“最后一公里”，為慢性病防控的“關(guān)口前移”提供實(shí)踐路徑。03篩查陽(yáng)性人群的現(xiàn)狀與核心挑戰(zhàn)人群畫像：從“高?！钡健按_診”的脆弱過(guò)渡篩查陽(yáng)性人群并非同質(zhì)化群體，其特征直接影響促進(jìn)策略的設(shè)計(jì)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、行為習(xí)慣及認(rèn)知水平，可大致分為三類：1.認(rèn)知敏感型：以中青年、高學(xué)歷人群為主，對(duì)健康信息敏感，但易受“網(wǎng)絡(luò)偽科普”干擾，存在“過(guò)度焦慮”或“自我診斷”傾向。例如，部分血糖異常者因恐懼“糖尿病標(biāo)簽”而拒絕復(fù)查，或盲目嘗試“斷食療法”。2.認(rèn)知遲鈍型：以老年、低學(xué)歷及農(nóng)村人群為主，對(duì)慢性病危害認(rèn)知模糊，常以“我爸媽都這樣，也沒事”為借口忽視干預(yù)。這類人群更依賴基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的面對(duì)面指導(dǎo)和家庭支持。3.行為矛盾型：無(wú)論認(rèn)知水平如何，普遍存在“知行分離”現(xiàn)象——明知吸煙、高鹽飲食有害，卻因“習(xí)慣難改”“缺乏動(dòng)力”無(wú)法堅(jiān)持健康行為。這類人群是干預(yù)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。核心挑戰(zhàn)：從“篩查發(fā)現(xiàn)”到“行為改變”的四大障礙認(rèn)知障礙：對(duì)“陽(yáng)性結(jié)果”的誤讀與忽視部分篩查陽(yáng)性者將“異常指標(biāo)”歸因于“暫時(shí)狀態(tài)”（如“今天吃咸了，明天血壓就正常了”），或認(rèn)為“沒有癥狀=沒有疾病”。例如，在社區(qū)糖尿病篩查中，約30%的空腹血糖受損（IFG）者認(rèn)為“血糖高點(diǎn)沒關(guān)系，年紀(jì)大都這樣”。這種“癥狀驅(qū)動(dòng)型”健康觀念，導(dǎo)致其對(duì)早期干預(yù)的緊迫性缺乏感知。核心挑戰(zhàn)：從“篩查發(fā)現(xiàn)”到“行為改變”的四大障礙行為障礙：健康生活方式的“知易行難”即使部分人群愿意干預(yù)，也常因“缺乏技能”“環(huán)境支持不足”而失敗。例如，高血壓患者知曉“低鹽飲食”重要，但面對(duì)外賣的高鹽菜品、家庭的烹飪習(xí)慣，難以實(shí)現(xiàn)每日鹽攝入≤5g的標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病前期人群想運(yùn)動(dòng)，卻因“沒時(shí)間”“沒場(chǎng)地”而放棄。此外，長(zhǎng)期用藥的依從性更低——一項(xiàng)針對(duì)高血壓患者的Meta分析顯示，僅46.4%能堅(jiān)持規(guī)律服藥。核心挑戰(zhàn)：從“篩查發(fā)現(xiàn)”到“行為改變”的四大障礙系統(tǒng)障礙：醫(yī)療資源的“碎片化”與“可及性不足”當(dāng)前慢性病干預(yù)存在“三重?cái)嗔选保?服務(wù)鏈條斷裂：篩查多由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，但后續(xù)的?？妻D(zhuǎn)診、營(yíng)養(yǎng)咨詢、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等資源分散，缺乏“一站式”管理平臺(tái)；-信息斷裂：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)不互通，患者需重復(fù)檢查、重復(fù)告知病史，增加就醫(yī)負(fù)擔(dān)；-資源斷裂：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市，農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)高危人群難以獲得專業(yè)干預(yù)。核心挑戰(zhàn)：從“篩查發(fā)現(xiàn)”到“行為改變”的四大障礙政策障礙：激勵(lì)機(jī)制的“缺失”與“錯(cuò)位”雖然國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目已將高血壓、糖尿病管理納入，但對(duì)篩查陽(yáng)性人群的早期干預(yù)缺乏專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持；醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)“生活方式干預(yù)項(xiàng)目”（如營(yíng)養(yǎng)門診、運(yùn)動(dòng)處方）覆蓋有限，導(dǎo)致個(gè)人自付成本高，參與意愿低。三、促進(jìn)策略的理論基礎(chǔ)：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)改變”的行為科學(xué)邏輯有效的促進(jìn)策略需以科學(xué)理論為指導(dǎo)，破解“知行分離”的難題。以下三大理論為策略設(shè)計(jì)提供了核心框架：（一）健康信念模型（HealthBeliefModel,HBM）：激發(fā)“行動(dòng)意愿”的前提HBM認(rèn)為，個(gè)體是否采取健康行為，取決于四個(gè)核心認(rèn)知：核心挑戰(zhàn)：從“篩查發(fā)現(xiàn)”到“行為改變”的四大障礙政策障礙：激勵(lì)機(jī)制的“缺失”與“錯(cuò)位”1.感知威脅：對(duì)疾病易感性（“我會(huì)得高血壓?jiǎn)幔俊保┖图膊?yán)重性（“高血壓會(huì)導(dǎo)致腦梗嗎？”）的評(píng)估；2.感知益處：對(duì)干預(yù)措施效果（“吃藥能降低風(fēng)險(xiǎn)嗎？”）的信任；3.感知障礙：對(duì)干預(yù)成本（“堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)太麻煩”）的權(quán)衡；4.自我效能：對(duì)自身改變能力的信心（“我能堅(jiān)持低鹽飲食嗎？”）。例如，針對(duì)認(rèn)知遲鈍型人群，需通過(guò)“風(fēng)險(xiǎn)可視化”（如展示其血管超聲圖像）提升感知威脅；通過(guò)“成功案例分享”增強(qiáng)感知益處；通過(guò)“簡(jiǎn)化干預(yù)方案”（如提供低鹽食譜）降低感知障礙。（二）行為改變階段模型（TranstheoreticalModel,TTM）：匹配“干預(yù)時(shí)機(jī)”的關(guān)鍵TTM將行為改變分為五個(gè)階段，不同階段需匹配不同策略：核心挑戰(zhàn)：從“篩查發(fā)現(xiàn)”到“行為改變”的四大障礙政策障礙：激勵(lì)機(jī)制的“缺失”與“錯(cuò)位”1.前意向階段（未意識(shí)到問(wèn)題）：通過(guò)健康宣教激發(fā)改變動(dòng)機(jī)；2.意向階段（意識(shí)到問(wèn)題但未行動(dòng)）：提供具體方法，降低行動(dòng)門檻；3.準(zhǔn)備階段（計(jì)劃1個(gè)月內(nèi)行動(dòng)）：制定個(gè)性化干預(yù)計(jì)劃，如“每周運(yùn)動(dòng)3次，每次30分鐘”；4.行動(dòng)階段（已開始改變，<6個(gè)月）：強(qiáng)化正反饋，解決遇到的問(wèn)題；5.維持階段（改變≥6個(gè)月）：預(yù)防復(fù)發(fā)，建立長(zhǎng)期習(xí)慣。例如，對(duì)“吸煙的高血壓患者”，前意向階段需強(qiáng)調(diào)“吸煙對(duì)血壓的直接影響”；意向階段可提供“戒煙熱線”；準(zhǔn)備階段協(xié)助制定“戒煙計(jì)劃”；行動(dòng)階段通過(guò)“尼古丁替代療法”緩解戒斷癥狀；維持階段通過(guò)“戒煙俱樂部”提供社會(huì)支持。（三）社會(huì)認(rèn)知理論（SocialCognitiveTheory,SCT）：核心挑戰(zhàn)：從“篩查發(fā)現(xiàn)”到“行為改變”的四大障礙政策障礙：激勵(lì)機(jī)制的“缺失”與“錯(cuò)位”構(gòu)建“支持環(huán)境”的核心SCT強(qiáng)調(diào)個(gè)體、行為與環(huán)境的三者交互，其中“社會(huì)支持”和“觀察學(xué)習(xí)”是重要驅(qū)動(dòng)力：-社會(huì)支持：家庭、社區(qū)、醫(yī)療系統(tǒng)的支持可提升自我效能，如配偶共同參與低鹽飲食、社區(qū)組織“健步走”活動(dòng)；-觀察學(xué)習(xí)：通過(guò)榜樣的示范作用促進(jìn)行為改變，如邀請(qǐng)“成功控制血壓的病友”分享經(jīng)驗(yàn)。四、促進(jìn)策略的具體實(shí)施：構(gòu)建“全周期、多維度、精準(zhǔn)化”干預(yù)體系基于上述理論與挑戰(zhàn)，我們提出“1+3+6”促進(jìn)策略體系：“1”個(gè)核心目標(biāo)（提升篩查陽(yáng)性者的干預(yù)依從性），“3”大實(shí)施主體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭），“6”項(xiàng)關(guān)鍵措施（精準(zhǔn)識(shí)別、分層動(dòng)員、個(gè)性化干預(yù)、數(shù)字化賦能、政策保障、效果評(píng)價(jià)）。精準(zhǔn)識(shí)別：建立“動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層”檔案，鎖定重點(diǎn)人群1.風(fēng)險(xiǎn)分層工具標(biāo)準(zhǔn)化：結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)（如美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）與我國(guó)人群特點(diǎn)，制定《慢性病高危人群篩查陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)》，將篩查陽(yáng)性者分為：-高風(fēng)險(xiǎn)：同時(shí)具備≥2個(gè)危險(xiǎn)因素（如高血壓+肥胖+糖尿病家族史），或單指標(biāo)顯著異常（如收縮壓≥160mmHg）；-中風(fēng)險(xiǎn)：具備1個(gè)危險(xiǎn)因素，或指標(biāo)輕度異常（如收縮壓140-159mmHg）；-低風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)危險(xiǎn)因素，指標(biāo)接近正常（如收縮壓130-139mmHg）。2.動(dòng)態(tài)檔案管理：為每位篩查陽(yáng)性者建立電子健康檔案（EHR），整合歷次篩查結(jié)果、行為習(xí)慣、家族史等信息，通過(guò)算法動(dòng)態(tài)更新風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。例如，一名初始為中風(fēng)險(xiǎn)的肥胖者，若3個(gè)月內(nèi)體重未下降、血壓進(jìn)一步升高，系統(tǒng)自動(dòng)將其升級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)，并觸發(fā)強(qiáng)化干預(yù)流程。分層動(dòng)員：基于行為階段模型的“精準(zhǔn)溝通”高風(fēng)險(xiǎn)人群：強(qiáng)化“危機(jī)感知”，推動(dòng)立即行動(dòng)-溝通策略：采用“風(fēng)險(xiǎn)可視化+個(gè)體化建議”，如醫(yī)生通過(guò)“血管彈性檢測(cè)報(bào)告”向患者展示“動(dòng)脈硬化程度”，并強(qiáng)調(diào)“若不干預(yù)，5年內(nèi)心梗風(fēng)險(xiǎn)增加20%”；-溝通渠道：優(yōu)先采用“面對(duì)面一對(duì)一”咨詢，輔以書面《高風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)手冊(cè)》（含緊急聯(lián)系人、復(fù)診時(shí)間表）。分層動(dòng)員：基于行為階段模型的“精準(zhǔn)溝通”中風(fēng)險(xiǎn)人群：聚焦“益處認(rèn)知”，降低行動(dòng)門檻-溝通策略：通過(guò)“成功案例+小步目標(biāo)”，如播放“與您年齡相仿的王阿姨，通過(guò)3個(gè)月低鹽飲食血壓下降15mmHg”的視頻，建議“從今天起，每餐少放1/3鹽勺”；-溝通渠道：社區(qū)健康講座、微信群推送“10分鐘微運(yùn)動(dòng)”視頻等。分層動(dòng)員：基于行為階段模型的“精準(zhǔn)溝通”低風(fēng)險(xiǎn)人群：側(cè)重“長(zhǎng)期管理”，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)-溝通策略：采用“提醒式+鼓勵(lì)式”，如發(fā)送短信“您的血壓處于正常高值，建議每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了免費(fèi)血壓計(jì)借用服務(wù)”；-溝通渠道：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、社區(qū)健康小屋自助檢測(cè)。個(gè)性化干預(yù)：構(gòu)建“生物-心理-社會(huì)”綜合干預(yù)方案醫(yī)學(xué)干預(yù)：規(guī)范用藥與指標(biāo)監(jiān)測(cè)-高危人群：由二級(jí)以上醫(yī)院?？漆t(yī)生制定用藥方案（如高血壓起始降壓藥選擇），基層家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)每月隨訪，監(jiān)測(cè)血壓、心率等指標(biāo)；-中低風(fēng)險(xiǎn)人群：優(yōu)先生活方式干預(yù)，3個(gè)月后若指標(biāo)未改善，啟動(dòng)藥物治療。個(gè)性化干預(yù)：構(gòu)建“生物-心理-社會(huì)”綜合干預(yù)方案生活方式干預(yù)：“處方化”與“場(chǎng)景化”結(jié)合-飲食干預(yù)：推廣“營(yíng)養(yǎng)處方”，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者口味、飲食習(xí)慣制定個(gè)性化食譜（如“糖尿病前期患者低GI食譜”），聯(lián)合社區(qū)食堂推出“健康套餐”（標(biāo)注鹽含量、熱量）；A-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：開具“運(yùn)動(dòng)處方”，明確運(yùn)動(dòng)類型（如快走、太極）、強(qiáng)度（心率=170-年齡）、頻率（每周≥5次），并在社區(qū)公園設(shè)置“運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)點(diǎn)”，配備專業(yè)教練；B-心理干預(yù)：對(duì)存在焦慮、抑郁情緒者，由心理醫(yī)生提供認(rèn)知行為療法（CBT），或組建“慢性病病友互助小組”，通過(guò)同伴支持緩解負(fù)面情緒。C個(gè)性化干預(yù)：構(gòu)建“生物-心理-社會(huì)”綜合干預(yù)方案家庭與社會(huì)干預(yù)：構(gòu)建“支持網(wǎng)絡(luò)”-家庭支持：將家庭成員納入干預(yù)計(jì)劃，如“夫妻共同減重計(jì)劃”“家庭低鹽烹飪課堂”，通過(guò)家庭監(jiān)督提升依從性；01-社區(qū)支持：打造“健康社區(qū)”，組織“健步走”“健康廚藝大賽”等活動(dòng)，營(yíng)造“人人參與健康”的氛圍；02-企業(yè)支持：推動(dòng)企事業(yè)單位將慢性病干預(yù)納入員工福利，如提供免費(fèi)體檢、設(shè)立“工間運(yùn)動(dòng)時(shí)間”。03數(shù)字化賦能：技術(shù)驅(qū)動(dòng)的“便捷化干預(yù)”1.智能監(jiān)測(cè)與提醒：推廣可穿戴設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血糖儀），數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至EHR系統(tǒng)，異常指標(biāo)自動(dòng)觸發(fā)提醒（如“您的血壓為155/95mmHg，請(qǐng)立即休息并聯(lián)系家庭醫(yī)生”）。2.遠(yuǎn)程隨訪與管理：建立“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”平臺(tái)，患者可通過(guò)APP上傳數(shù)據(jù)、咨詢醫(yī)生，醫(yī)生在線調(diào)整干預(yù)方案；對(duì)行動(dòng)不便者，提供“家庭醫(yī)生上門隨訪”服務(wù)。3.AI個(gè)性化推薦：基于患者行為數(shù)據(jù)，AI算法推送個(gè)性化健康內(nèi)容（如“您最近蔬菜攝入不足，推薦今日食譜：清炒菠菜、雜糧粥”），并通過(guò)“游戲化設(shè)計(jì)”（如“運(yùn)動(dòng)打卡積分兌換健康禮品”）提升參與感。政策保障：構(gòu)建“激勵(lì)-約束”雙輪驅(qū)動(dòng)機(jī)制1.經(jīng)費(fèi)支持：將篩查陽(yáng)性人群早期干預(yù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“按人頭付費(fèi)”，考核指標(biāo)包括“干預(yù)覆蓋率”“依從性改善率”。012.醫(yī)保傾斜：將“營(yíng)養(yǎng)門診”“運(yùn)動(dòng)處方”“心理干預(yù)”等項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，對(duì)堅(jiān)持規(guī)律干預(yù)的患者給予“醫(yī)保積分”（可兌換體檢服務(wù)或藥品折扣）。023.人才培養(yǎng)：加強(qiáng)基層醫(yī)生“慢性病管理”培訓(xùn)，培養(yǎng)“全科+健康管理”復(fù)合型人才；建立“三級(jí)醫(yī)院-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”轉(zhuǎn)診綠色通道，確保高危人群及時(shí)獲得?？浦С帧?3效果評(píng)價(jià)：建立“過(guò)程-結(jié)果”雙重評(píng)價(jià)指標(biāo)體系1.過(guò)程指標(biāo)：-干預(yù)覆蓋率：篩查陽(yáng)性者中接受≥1次干預(yù)的比例；-依從性：用藥依從性（Morisky量表評(píng)分≥8分）、生活方式依從性（如每周運(yùn)動(dòng)≥5次的比例）。2.結(jié)果指標(biāo)：-生理指標(biāo)：血壓、血糖、血脂等控制達(dá)標(biāo)率；-疾病進(jìn)展率：高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為慢性病的比例；-生活質(zhì)量：采用SF-36量表評(píng)估患者生理功能、心理健康等維度改善情況。五、案例實(shí)踐與效果反思：以“XX社區(qū)慢性病高危人群篩查陽(yáng)性促進(jìn)項(xiàng)目”為例項(xiàng)目背景XX社區(qū)為城市老舊社區(qū)，60歲以上人口占25%，高血壓、糖尿病患病率分別為23.6%、11.2%。2022年開展慢性病高危人群篩查，共篩查5000人，篩查陽(yáng)性率32%（1600人），但3個(gè)月內(nèi)僅28%接受干預(yù)?；诖?，社區(qū)聯(lián)合轄區(qū)醫(yī)院、疾控中心啟動(dòng)“篩查陽(yáng)性促進(jìn)項(xiàng)目”。實(shí)施策略1.精準(zhǔn)識(shí)別：采用“風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)”，將1600人分為高風(fēng)險(xiǎn)（300人）、中風(fēng)險(xiǎn)（700人）、低風(fēng)險(xiǎn)（600人）。2.分層動(dòng)員：高風(fēng)險(xiǎn)者由家庭醫(yī)生上門一對(duì)一溝通；中風(fēng)險(xiǎn)者發(fā)放“干預(yù)包”（含血壓計(jì)、低鹽食譜）；低風(fēng)險(xiǎn)者通過(guò)社區(qū)公告欄提醒。3.個(gè)性化干預(yù)：-高風(fēng)險(xiǎn)者：制定“降壓藥+低鹽飲食+每周3次快走”方案，家庭醫(yī)生每周隨訪；-中風(fēng)險(xiǎn)者：參與“社區(qū)健康廚房”烹飪課程，學(xué)習(xí)低鹽技巧；-低風(fēng)險(xiǎn)者：加入“健步走打卡群”，由社區(qū)志愿者帶領(lǐng)運(yùn)動(dòng)。實(shí)施策略4.數(shù)字化賦能：為所有參與者建立EHR，通過(guò)“健康XX”APP上傳數(shù)據(jù)，異常指標(biāo)自動(dòng)提醒。5.政策支持：聯(lián)合街道辦對(duì)堅(jiān)持干預(yù)3個(gè)月以上的家庭給予“健康積分”（可兌換米、油等生活用品）。項(xiàng)目效果1.干預(yù)覆蓋率：3個(gè)月內(nèi)從28%提升至75%（1200人）；012.依從性：用藥依從性從42%提升至68%，規(guī)律運(yùn)動(dòng)率從31%提升至59%；023.生理指標(biāo)：高風(fēng)險(xiǎn)人群血壓控制達(dá)標(biāo)率從35%提升至58%，血糖異常者空腹血糖平均下降1.2mmol/L；034.生活質(zhì)量：SF-36量表評(píng)分平均提升12.6分，其中“生理功能”“社會(huì)功能”改善最顯著。04反思與改進(jìn)1.不足：部分老年人因不會(huì)使用APP導(dǎo)致數(shù)