慢病患者自我管理能力評估工具演講人CONTENTS慢病患者自我管理能力評估工具引言：慢病管理的時代命題與評估工具的核心價值理論基礎(chǔ)：自我管理能力的內(nèi)涵與評估的理論支撐工具構(gòu)建：評估工具的開發(fā)方法與核心維度工具應(yīng)用：評估工具在不同場景的實踐路徑目錄01慢病患者自我管理能力評估工具02引言：慢病管理的時代命題與評估工具的核心價值1慢性疾病的全球挑戰(zhàn)與自我管理的重要性慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，2022年全球慢病導(dǎo)致的死亡占總死亡的74%，其中心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥占比超80%。在我國，慢病導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%以上，患者數(shù)量已超3億，且呈年輕化、趨勢化發(fā)展。面對這一嚴峻形勢，傳統(tǒng)以“醫(yī)院為中心”的單向治療模式已難以滿足慢病長期管理的需求，“以患者為中心”的自我管理模式逐漸成為國際共識。慢病自我管理（ChronicDiseaseSelf-Management,CDSM）是指患者在專業(yè)指導(dǎo)下，主動掌握疾病相關(guān)知識、調(diào)整生活方式、監(jiān)測病情變化、應(yīng)對疾病困擾，從而實現(xiàn)疾病控制、癥狀改善和生活質(zhì)量提升的過程。其核心在于“賦能患者”——通過提升患者的自我管理能力，1慢性疾病的全球挑戰(zhàn)與自我管理的重要性使其從“被動接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃咏】倒芾怼?。大量研究證實，有效的自我管理能顯著降低慢病患者住院率（降低30%-50%）、并發(fā)癥發(fā)生率（降低25%-40%）和醫(yī)療成本（降低20%-35%），同時提高患者生活質(zhì)量（SF-36評分提升15-20分）。然而，在臨床與社區(qū)管理實踐中，我深刻觀察到：多數(shù)慢病患者雖具備管理意愿，但因知識匱乏、技能不足、動力缺失等問題，自我管理實踐效果不佳。例如，一位患糖尿病10年的患者曾向我傾訴：“我知道要少吃甜食、多運動，但工作忙起來就忘了測血糖，偶爾血糖高了也不知道怎么調(diào)整飲食?！边@種“意愿-行為”的鴻溝，正是當(dāng)前慢病管理的痛點所在。而填補這一鴻溝的前提，是對患者的自我管理能力進行科學(xué)、系統(tǒng)的評估——只有明確“患者在哪里”，才能精準設(shè)計“干預(yù)路徑”。2評估工具：連接理論與實踐的橋梁慢病患者自我管理能力評估工具（以下簡稱“評估工具”）是指通過標(biāo)準化、結(jié)構(gòu)化的指標(biāo)體系，對患者自我管理知識、技能、態(tài)度及行為表現(xiàn)進行量化測量的系統(tǒng)化方法。其本質(zhì)是“診斷工具”——如同醫(yī)生通過血壓計測量血壓數(shù)值、通過血糖儀監(jiān)測血糖水平，評估工具能“測量”患者的自我管理能力水平，識別其優(yōu)勢與短板，為個體化干預(yù)提供依據(jù)。從功能定位看，評估工具的核心價值體現(xiàn)在三個層面：-臨床層面：幫助醫(yī)護人員快速識別高風(fēng)險患者（如自我管理能力差、依從性低），制定分層分類的干預(yù)方案，避免“一刀切”式管理。例如，對知識缺乏型患者重點開展健康教育，對行為執(zhí)行困難型患者強化技能訓(xùn)練與動機激發(fā)。-科研層面：為慢病管理干預(yù)效果的評價提供客觀指標(biāo)，推動循證實踐的發(fā)展。例如，通過評估工具測量干預(yù)前后患者自我管理能力的變化，驗證健康教育、遠程管理等措施的有效性。2評估工具：連接理論與實踐的橋梁-政策層面：為慢病管理資源配置、服務(wù)模式優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。例如，通過區(qū)域評估數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)社區(qū)患者普遍存在的“心理社會支持不足”問題，推動政府加強社區(qū)心理服務(wù)體系建設(shè)。3當(dāng)前臨床與社區(qū)管理的評估痛點盡管評估工具的重要性已形成共識，但在實踐中仍存在諸多問題：-工具碎片化：臨床與社區(qū)使用的評估工具五花八門，部分工具缺乏理論支撐，條目設(shè)計隨意（如僅通過“您是否按時吃藥？”單一條目評估用藥依從性），難以全面反映自我管理能力。-普適性與特異性失衡：部分工具過度追求普適性（如適用于所有慢病的通用量表），忽略不同疾病（如糖尿病與COPD）自我管理需求的差異；部分疾病特異性工具則因條目過多（超過50條）、耗時過長（超過30分鐘），導(dǎo)致患者依從性低。-動態(tài)評估不足：多數(shù)工具為“一次性靜態(tài)評估”，難以捕捉自我管理能力的動態(tài)變化（如患者在疾病急性期與穩(wěn)定期的能力差異），無法滿足長期管理需求。3當(dāng)前臨床與社區(qū)管理的評估痛點-結(jié)果應(yīng)用脫節(jié)：評估結(jié)果往往停留在“分數(shù)”層面，未與臨床決策、干預(yù)措施有效銜接，導(dǎo)致“評估歸評估，干預(yù)歸干預(yù)”的兩張皮現(xiàn)象。這些痛點提示我們：構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的評估工具體系，是破解當(dāng)前慢病管理困境的關(guān)鍵突破口。4本文的寫作思路與核心框架本文以“慢病患者自我管理能力評估工具”為核心，從“理論-構(gòu)建-應(yīng)用-優(yōu)化”四個維度展開遞進式論述：首先，梳理評估工具的理論基礎(chǔ)，明確自我管理能力的核心內(nèi)涵；其次，系統(tǒng)闡述評估工具的構(gòu)建方法與核心維度，為工具開發(fā)提供方法論指導(dǎo)；再次，結(jié)合不同場景（臨床、社區(qū)、遠程醫(yī)療）說明評估工具的應(yīng)用路徑，推動理論與實踐的融合；最后，分析當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向，展望未來發(fā)展趨勢。全文旨在為行業(yè)者提供一套“從理論到實踐、從開發(fā)到應(yīng)用”的完整指南，助力慢病自我管理能力的精準評估與有效提升。03理論基礎(chǔ)：自我管理能力的內(nèi)涵與評估的理論支撐1慢性病自我管理的核心內(nèi)涵與理論模型1.1自我管理的多維定義自我管理是一個動態(tài)、復(fù)雜的概念，不同學(xué)者從不同角度進行了界定。美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心Lorig等學(xué)者提出，自我管理包括“三大任務(wù)”和“六項核心技能”：-三大任務(wù)：疾病管理（如監(jiān)測癥狀、按時用藥）、角色管理（如維持工作、家庭角色）、情緒管理（如應(yīng)對焦慮、抑郁）。-六項核心技能：問題解決（如血糖升高時如何調(diào)整飲食）、決策制定（如選擇適合自己的運動方式）、資源利用（如尋求家人幫助）、與醫(yī)護人員溝通（如主動反饋病情變化）、行動計劃制定（如制定每周運動計劃）、自我效能提升（如相信自己能管理好疾?。?。世界衛(wèi)生組織（WHO）則從“賦能”視角定義自我管理，強調(diào)患者在疾病管理中的“主體地位”，包括：獲取知識與信息、采取健康行為、監(jiān)測病情變化、應(yīng)對急性問題、管理疾病對生活的影響五個維度。1慢性病自我管理的核心內(nèi)涵與理論模型1.1自我管理的多維定義綜合國內(nèi)外權(quán)威觀點，本文將慢病患者自我管理能力定義為：患者在專業(yè)與社會支持下，為有效控制疾病、促進健康而具備的“知識-技能-態(tài)度-行為”的綜合能力，是動態(tài)發(fā)展的個體特質(zhì)，受生理、心理、社會環(huán)境等多因素影響。1慢性病自我管理的核心內(nèi)涵與理論模型1.2主流理論模型及其對評估工具的啟示自我管理能力的形成與發(fā)展以多種理論模型為基礎(chǔ)，這些模型為評估工具的設(shè)計提供了核心框架：（1）社會認知理論（SocialCognitiveTheory,SCT）Bandura提出的社會認知理論強調(diào)“個體-行為-環(huán)境”的交互作用，其中“自我效能”（Self-efficacy）是核心概念，指個體對自己成功執(zhí)行特定行為能力的信念。該理論認為，自我效能影響個體的行為選擇（如是否堅持運動）、努力程度（如面對困難時的堅持）和情緒反應(yīng)（如焦慮水平）。對評估工具的啟示：需設(shè)計專門評估自我效能的維度，如“您是否有信心每周堅持3次運動？”“當(dāng)血糖控制不佳時，您是否有信心找到原因？”。（2）自我決定理論（Self-DeterminationTheory,SDT1慢性病自我管理的核心內(nèi)涵與理論模型1.2主流理論模型及其對評估工具的啟示）Deci和Ryan提出的自我決定理論認為，人類行為的動機源于三種基本心理需求：自主感（Autonomy，即行為的自我決定感）、勝任感（Competence，即相信自己能完成任務(wù)）、歸屬感（Relatedness，即感受到與他人連接）。內(nèi)在動機（源于自主、勝任、歸屬）比外在動機（如避免醫(yī)生批評）更能驅(qū)動長期行為改變。對評估工具的啟示：需評估患者的動機類型（如“您堅持運動是為了自己健康，還是為了不讓家人擔(dān)心？”），并關(guān)注其自主感、勝任感、歸屬感滿足程度。（3）慢性病自我管理模型（ChronicDiseaseSelf-Manage1慢性病自我管理的核心內(nèi)涵與理論模型1.2主流理論模型及其對評估工具的啟示mentModel,CDSMM）斯坦福大學(xué)Lorig等基于社會認知理論構(gòu)建的CDSMM模型，將自我管理能力分為“個體因素”（人口學(xué)特征、疾病認知、自我效能）、“疾病因素”（疾病類型、病程、并發(fā)癥）、“環(huán)境因素”（家庭支持、醫(yī)療資源、社區(qū)服務(wù)）和“行為結(jié)果”（自我管理行為、健康結(jié)局、生活質(zhì)量）四個維度。該模型強調(diào)自我管理是“多因素交互作用”的結(jié)果，而非單一能力。對評估工具的啟示：評估需涵蓋個體、疾病、環(huán)境多維度因素，不能僅關(guān)注“行為表現(xiàn)”本身。1慢性病自我管理的核心內(nèi)涵與理論模型1.2主流理論模型及其對評估工具的啟示（4）健康信念模型（HealthBeliefModel,HBM）Rosenstock提出的健康信念模型認為，個體是否采取健康行為取決于四個核心認知：感知易感性（如“我是否容易因血糖高出現(xiàn)并發(fā)癥？”）、感知嚴重性（如“并發(fā)癥是否會影響我的生活？”）、感知益處（如“控制血糖是否能讓我更健康？”）、感知障礙（如“堅持飲食控制是否太麻煩？”）。對評估工具的啟示：需評估患者對疾病的認知與信念，這些是驅(qū)動行為改變的“前因變量”。2評估工具的核心目標(biāo)與基本原則2.1評估工具的核心目標(biāo)21構(gòu)建評估工具的核心目標(biāo)可概括為“三個明確”：-明確干預(yù)效果：通過動態(tài)評估（如干預(yù)前后對比），量化干預(yù)措施的效果，驗證干預(yù)的有效性。-明確能力現(xiàn)狀：量化評估患者自我管理能力的當(dāng)前水平，識別優(yōu)勢維度（如知識掌握較好）與薄弱環(huán)節(jié)（如用藥依從性差）。-明確干預(yù)需求：通過評估結(jié)果定位患者的具體需求（如需要技能培訓(xùn)還是心理支持），為個體化干預(yù)提供依據(jù)。432評估工具的核心目標(biāo)與基本原則2.2評估工具的設(shè)計原則為確保評估工具的科學(xué)性與實用性，需遵循以下原則：2評估工具的核心目標(biāo)與基本原則科學(xué)性原則-理論基礎(chǔ)扎實：工具設(shè)計需基于成熟的理論模型（如SCT、SDT），確保條目能反映自我管理的核心內(nèi)涵。-psychometric性能良好：工具需具備良好的信度（Reliability，如Cronbach'sα系數(shù)>0.7）、效度（Validity，如結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)效度）、反應(yīng)度（Responsiveness，能敏感捕捉能力變化）。-條目設(shè)計嚴謹：條目語言需簡潔、明確，避免歧義（如“您是否經(jīng)常運動？”需定義“經(jīng)?！睘椤懊恐堋?次，每次≥30分鐘”）；條目間需避免重疊（如“您是否按時測血糖？”與“您是否每天測血糖？”需擇一設(shè)計）。2評估工具的核心目標(biāo)與基本原則實用性原則A-操作簡便：工具條目數(shù)量控制在20-30條，完成時間不超過15分鐘，適合臨床與社區(qū)場景快速使用。B-形式靈活：可采用自評量表、他評量表（由醫(yī)護人員評估）、混合評估（自評+他評）等形式，滿足不同場景需求。C-結(jié)果可解讀：評估結(jié)果需以“分數(shù)+維度解讀”形式呈現(xiàn)，便于患者理解自身能力水平，也便于醫(yī)護人員制定干預(yù)方案。2評估工具的核心目標(biāo)與基本原則動態(tài)性原則-縱向評估設(shè)計：工具需支持重復(fù)測量，可用于評估干預(yù)前、干預(yù)中、干預(yù)后的能力變化，反映自我管理能力的動態(tài)發(fā)展軌跡。-情境化評估：部分工具可結(jié)合情境性問題（如“如果明天聚餐，您會如何控制飲食？”），評估患者在特定情境下的應(yīng)對能力，而非僅評估一般性認知。2評估工具的核心目標(biāo)與基本原則個體化原則-兼顧普適性與特異性：工具需包含適用于所有慢病的普適性維度（如自我效能、社會支持），同時設(shè)計疾病特異性模塊（如糖尿病的“血糖監(jiān)測技能”、COPD的“呼吸訓(xùn)練技能”）。-考慮人口學(xué)特征：工具設(shè)計需考慮年齡（如老年患者可能視力、記憶力下降，條目需簡化）、文化程度（如低文化程度患者需避免復(fù)雜術(shù)語）、病程（如新診斷患者與長期患者的知識需求差異）等因素。3評估工具與其他評估工具的區(qū)別與聯(lián)系慢病患者自我管理能力評估工具與其他健康評估工具（如生活質(zhì)量量表、疾病特異性量表）既有區(qū)別，又相互補充：3評估工具與其他評估工具的區(qū)別與聯(lián)系3.1與生活質(zhì)量量表的區(qū)別生活質(zhì)量量表（如SF-36、WHOQOL-BREF）評估的是“健康結(jié)局”，即自我管理行為對生理、心理、社會功能的影響，反映的是“結(jié)果”；而自我管理能力評估工具評估的是“過程能力”，即患者實現(xiàn)健康結(jié)局所具備的“手段”，反映的是“原因”。例如，良好的自我管理能力（如按時用藥、合理飲食）是生活質(zhì)量提升的原因，生活質(zhì)量提升是自我管理能力改善的結(jié)果。3評估工具與其他評估工具的區(qū)別與聯(lián)系3.2與疾病特異性量表的區(qū)別疾病特異性量表（如糖尿病的DSA、高血壓的HASES）聚焦于某一疾病的“管理行為”（如糖尿病的“血糖監(jiān)測、足部護理”），是自我管理能力中“行為實踐”維度的子集；而自我管理能力評估工具覆蓋“知識-技能-態(tài)度-行為”全鏈條，除行為實踐外，還包括疾病認知、自我效能、心理社會適應(yīng)等維度，更全面反映自我管理的綜合能力。3評估工具與其他評估工具的區(qū)別與聯(lián)系3.3與依從性量表的區(qū)別依從性量表（如Morisky用藥依從性量表）評估的是患者對“醫(yī)囑”的執(zhí)行程度，是自我管理行為中的“被動執(zhí)行”部分；而自我管理能力評估工具不僅評估依從性，還評估患者的“主動管理”能力（如自我調(diào)整用藥、處理急性癥狀），強調(diào)患者的“主體性”。綜上，慢病患者自我管理能力評估工具是連接“能力-行為-結(jié)局”的核心紐帶，既不同于其他健康評估工具，又與之形成互補，共同構(gòu)成慢病管理的綜合評估體系。04工具構(gòu)建：評估工具的開發(fā)方法與核心維度1評估工具的構(gòu)建流程與方法1.1需求分析與文獻回顧構(gòu)建評估工具的第一步是明確評估對象與目的，并通過文獻回顧梳理現(xiàn)有工具的優(yōu)缺點。1評估工具的構(gòu)建流程與方法需求分析-確定目標(biāo)人群：明確評估工具適用于哪些慢病患者（如糖尿病、高血壓、COPD等），是否需區(qū)分不同人群（如老年患者、青年患者）。-明確評估場景：確定工具主要用于臨床（如醫(yī)院門診）、社區(qū)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）還是遠程醫(yī)療（如線上管理平臺），不同場景對工具的時長、形式要求不同。-識別核心需求：通過半結(jié)構(gòu)化訪談（如訪談10-20名患者、10名醫(yī)護人員）或焦點小組討論，了解患者自我管理中的主要困難（如“不知道如何計算食物熱量”“血糖波動時不知道如何調(diào)整用藥”）、醫(yī)護人員關(guān)注的評估重點（如“優(yōu)先評估患者的用藥依從性”），形成需求清單。1評估工具的構(gòu)建流程與方法文獻回顧-檢索現(xiàn)有工具：通過PubMed、Embase、CochraneLibrary、CNKI等數(shù)據(jù)庫，檢索國內(nèi)外已發(fā)表的慢病自我管理能力評估工具，關(guān)鍵詞包括“chronicdiseaseself-managementassessmenttool”“self-efficacyscaleforchronicdisease”等。-工具評價：從信度、效度、實用性等維度對現(xiàn)有工具進行評價，總結(jié)優(yōu)勢（如斯坦福自我管理量表SSMB的自我效能維度設(shè)計科學(xué)）與不足（如部分工具條目過多、文化適應(yīng)性差）。-提取核心維度：從現(xiàn)有工具中提取共性的核心維度（如自我效能、疾病知識、行為實踐），作為構(gòu)建新工具的基礎(chǔ)。1評估工具的構(gòu)建流程與方法1.2理論框架構(gòu)建與條目池生成基于文獻回顧與需求分析結(jié)果，結(jié)合社會認知理論、自我決定理論等理論模型，構(gòu)建評估工具的理論框架，并生成初步的條目池。1評估工具的構(gòu)建流程與方法理論框架構(gòu)建以CDSMM模型為基礎(chǔ)，結(jié)合健康信念模型、自我決定理論的要素，構(gòu)建“四維度-十二子維度”的理論框架（見表1）：|一級維度|二級維度|核心內(nèi)涵||--------------------|----------------------------|------------------------------------------------------------------------------||1.疾病認知與管理知識|1.1疾病基礎(chǔ)知識|對疾病病因、癥狀、并發(fā)癥、治療目標(biāo)的認知（如“您是否知道高血壓的常見并發(fā)癥？”）|1評估工具的構(gòu)建流程與方法理論框架構(gòu)建1||1.2用藥知識|對藥物作用、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項的認知（如“您是否知道降壓藥需要長期服用？”）|2||1.3生活方式管理知識|對飲食、運動、戒煙限酒等生活方式調(diào)整的認知（如“您是否知道糖尿病患者的每日主食攝入量？”）|3||1.4病情監(jiān)測與應(yīng)急處理知識|對監(jiān)測指標(biāo)（如血糖、血壓）、異常值識別及應(yīng)急處理（如低血糖處理）的認知（如“您是否知道血糖低于3.9mmol/L時的處理方法？”）|4|2.自我效能與心理適應(yīng)|2.1疾病管理自我效能|對自己成功執(zhí)行疾病管理行為（如測血糖、運動）的信心（如“您是否有信心每天按時測血糖？”）|1評估工具的構(gòu)建流程與方法理論框架構(gòu)建||2.2行為堅持自我效能|對長期堅持健康行為（如低鹽飲食、規(guī)律運動）的信心（如“您是否有信心堅持每周3次運動？”）|||2.3情緒管理能力|對應(yīng)對疾病相關(guān)負面情緒（如焦慮、抑郁）的能力（如“當(dāng)您因血糖波動感到焦慮時，是否能有效調(diào)整？”）|||2.4疾病接納度|對疾病的態(tài)度（如“您是否認為糖尿病是生活的一部分，需要長期管理？”）||3.行為實踐與技能掌握|3.1用藥依從性|按時按量服藥的行為（如“過去一周內(nèi)，您是否有漏服降壓藥的情況？”）|||3.2生活方式管理行為|飲食控制（如“過去一周內(nèi)，您是否有5天以上堅持低鹽飲食？”）、運動鍛煉（如“過去一周內(nèi)，您是否有≥3次，每次≥30分鐘的中等強度運動？”）、戒煙限酒等行為|1評估工具的構(gòu)建流程與方法理論框架構(gòu)建||3.3病情監(jiān)測行為|規(guī)律監(jiān)測病情指標(biāo)的行為（如“過去一個月內(nèi)，您是否有≥20天測量血壓？”）|||3.4應(yīng)急處理行為|出現(xiàn)病情異常時的應(yīng)對行為（如“當(dāng)您血壓突然升高時，是否會立即測量并聯(lián)系醫(yī)生？”）||4.社會支持與資源利用|4.1家庭支持|獲得家庭在情感、生活、管理等方面的支持（如“家人是否會提醒您按時吃藥？”）|||4.2醫(yī)患溝通|與醫(yī)護人員的溝通情況（如“您是否主動向醫(yī)生反饋病情變化？”）|||4.3社區(qū)/醫(yī)療資源利用|利用社區(qū)健康講座、線上管理平臺等資源的情況（如“您是否參加過社區(qū)組織的糖尿病教育？”）|1評估工具的構(gòu)建流程與方法條目池生成基于理論框架的每個子維度，參考現(xiàn)有工具的條目（如SSMB的自我效能條目、Morisky用藥依從性條目），結(jié)合中國患者的文化特點（如“家庭在疾病管理中的重要作用”），生成初步條目池。例如：-疾病基礎(chǔ)知識維度：“您是否知道高血壓會導(dǎo)致中風(fēng)？”“您是否知道糖尿病的典型癥狀？”-用藥依從性維度：“過去一周內(nèi)，您是否有忘記吃降壓藥的情況？”“過去一周內(nèi)，您是否有自行增減降壓藥劑量的情況？”-家庭支持維度：“家人是否會幫您準備低鹽飲食？”“當(dāng)您因疾病感到沮喪時，家人是否會安慰您？”1評估工具的構(gòu)建流程與方法1.3專家咨詢與條目篩選為確保條目的科學(xué)性與代表性，需通過專家咨詢對條目池進行篩選與修訂。1評估工具的構(gòu)建流程與方法專家選擇21選擇15-20名專家，包括：-公共衛(wèi)生專家：3-4名，為高校公共衛(wèi)生學(xué)院副教授及以上職稱，熟悉慢病管理研究；-臨床專家：5-8名，為三甲醫(yī)院慢病科副主任醫(yī)師及以上職稱，臨床經(jīng)驗豐富；-護理專家：3-5名，為糖尿病、高血壓?？谱o士長，具備慢病管理教育經(jīng)驗；-患者代表：2-3名，為不同病程、不同年齡的慢病患者，代表患者視角。4351評估工具的構(gòu)建流程與方法咨詢方法采用德爾菲法（Delphi法）進行2-3輪咨詢：-第一輪：將初步條目池、理論框架、咨詢表發(fā)給專家，請專家從“重要性”（條目對評估自我管理能力的重要性，1-5分，5分為非常重要）、“相關(guān)性”（條目與所屬維度的相關(guān)性，1-5分）、“可行性”（條目在臨床與社區(qū)場景的可操作性，1-5分）三個維度對每個條目評分，并提出修改意見。-第二輪：根據(jù)第一輪專家評分與意見，對條目進行修訂（如刪除評分<3分的條目、合并內(nèi)容重復(fù)的條目、修改表述模糊的條目），將修訂后的條目再次發(fā)給專家，請專家確認評分。-第三輪：若第二輪專家意見仍未收斂（如條目變異系數(shù)>0.25），可進行第三輪咨詢，直至專家意見趨于一致（變異系數(shù)<0.25）。1評估工具的構(gòu)建流程與方法條目篩選標(biāo)準-相關(guān)性評分≥3.5分，且變異系數(shù)<0.25；-專家提出的修改意見達成共識（如≥80%專家同意修改）。-重要性評分≥3.5分（滿分5分），且變異系數(shù)<0.25；-可行性評分≥3.0分（滿分5分），且變異系數(shù)<0.25；通過專家咨詢，最終形成包含25-30個條目的初步評估工具。1評估工具的構(gòu)建流程與方法1.4預(yù)測試與psychometric性能檢驗為確保評估工具的可靠性與有效性，需進行預(yù)測試與psychometric性能檢驗。1評估工具的構(gòu)建流程與方法預(yù)測試-樣本選擇：選取100-150名目標(biāo)患者（如糖尿病患者），覆蓋不同年齡、性別、病程、文化程度，確保樣本代表性。12-條目修訂：根據(jù)預(yù)測試反饋，修改表述不清、易產(chǎn)生歧義的條目（如“經(jīng)?！备臑椤懊恐堋?次”）；刪除填寫時間過長（如單個條目平均填寫時間>1分鐘）或患者反饋較多的條目。3-實施方法：由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員向患者說明評估目的與填寫方法，患者自行填寫或由研究人員協(xié)助填寫，記錄填寫時間與反饋意見（如“是否有看不懂的條目？”“是否有遺漏的條目？”）。1評估工具的構(gòu)建流程與方法信度檢驗-內(nèi)部一致性信度：采用Cronbach'sα系數(shù)評估，要求總量表的α系數(shù)>0.8，各維度的α系數(shù)>0.7。若某維度α系數(shù)<0.7，需考慮刪除條目與該維度相關(guān)性低的條目。-重測信度：選取30-50名患者，間隔2周后重復(fù)填寫評估工具，計算兩次評分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），要求ICC>0.75。1評估工具的構(gòu)建流程與方法效度檢驗-結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子分析（EFA）和驗證性因子分析（CFA）驗證。EFA樣本量需為條目數(shù)的5-10倍（如25個條目需125-250名樣本），通過主成分分析法提取公因子，要求特征值>1的公因子數(shù)量與理論框架維度數(shù)一致，且條目在所屬公因子的因子載荷>0.5，在非所屬公因子的交叉載荷<0.4。CFA樣本量需>200名，驗證理論模型與實際數(shù)據(jù)的擬合度，擬合指數(shù)要求：χ2/df<3，CFI>0.9，TLI>0.9，RMSEA<0.08，SRMR<0.08。-效標(biāo)效度：選取公認的“金標(biāo)準”工具作為效標(biāo)（如自我管理能力評估選用斯坦福自我管理量表SSMB，用藥依從性選用Morisky量表），計算本工具評分與效標(biāo)評分的相關(guān)系數(shù)，要求r>0.5（正相關(guān)）。-區(qū)分效度：比較不同特征人群（如自我管理能力好與差的患者、不同病程患者）的評分差異，要求差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。1評估工具的構(gòu)建流程與方法1.5正式工具形成與版本更新通過預(yù)測試與psychometric性能檢驗后，形成正式評估工具，并根據(jù)不同場景需求開發(fā)不同版本：-臨床版：條目30條，側(cè)重疾病管理行為與應(yīng)急處理能力，適合門診快速評估（填寫時間<15分鐘）；-社區(qū)版：條目25條，側(cè)重生活方式管理與家庭支持，適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪（填寫時間<10分鐘）；-遠程版：條目20條，結(jié)合可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)（如運動步數(shù)、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)），側(cè)重動態(tài)評估，適合線上管理平臺（填寫時間<5分鐘）。同時，建立工具的更新機制：每2-3年根據(jù)慢病管理指南更新（如糖尿病防治指南更新飲食標(biāo)準）、臨床反饋（如患者反映某條目不適用）和新的研究發(fā)現(xiàn)（如新增“數(shù)字健康管理能力”維度），對工具進行修訂與更新。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計基于上述構(gòu)建流程，本文以“慢病患者自我管理能力評估工具”為例，詳細闡述核心維度的內(nèi)涵與條目設(shè)計要點：2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.1疾病認知與管理知識維度內(nèi)涵：評估患者對疾病的認知深度，是自我管理的基礎(chǔ)?；颊咧挥小爸兰膊∈鞘裁?、為什么需要管理”，才會主動采取管理行為。子維度與條目設(shè)計：-疾病基礎(chǔ)知識：條目示例：“您是否知道[疾病名稱]會導(dǎo)致[并發(fā)癥名稱]？（是/否）”“您是否能說出[疾病名稱]的3個典型癥狀？（能/不能，能請列出）”。設(shè)計要點：條目需結(jié)合疾病特異性（如糖尿病的“并發(fā)癥”包括視網(wǎng)膜病變、腎病，高血壓的“并發(fā)癥”包括中風(fēng)、心衰），避免籠統(tǒng)提問。-用藥知識：條目示例：“您是否知道[藥物名稱]的主要作用是什么？（請簡要回答）”“您是否知道[藥物名稱]的常見不良反應(yīng)有哪些？（請簡要回答）”。設(shè)計要點：條目需具體到藥物名稱（如“二甲雙胍”“硝苯地平”），而非僅問“您是否知道藥物的作用？”，避免患者泛泛而答。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.1疾病認知與管理知識維度-生活方式管理知識：條目示例：“您是否能說出[疾病名稱]患者每日[食物類型]（如主食、肉類）的推薦攝入量？（能/不能）”“您認為[疾病名稱]患者適合進行哪種運動？（請簡要回答）”。設(shè)計要點：結(jié)合中國居民膳食指南與疾病特異性指南（如糖尿病飲食的“碳水化合物供能比50%-60%”），條目需量化（如“每日主食攝入量250-300g”）。-病情監(jiān)測與應(yīng)急處理知識：條目示例：“您是否知道[監(jiān)測指標(biāo)]（如血糖、血壓）的正常范圍是多少？（請回答）”“當(dāng)您出現(xiàn)[急性癥狀]（如低血糖、胸痛）時，您會如何處理？（請簡要回答）”。設(shè)計要點：應(yīng)急處理條目需結(jié)合常見場景（如“運動后出現(xiàn)心慌、出汗”），評估患者的“知識-行為”轉(zhuǎn)化能力。評分方法：采用“0-1”二評分法（答對1分，答錯0分），計算各子維度得分與維度總分（如疾病基礎(chǔ)知識維度總分5分，答對3條得3分），得分越高表示知識掌握越好。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.2自我效能與心理適應(yīng)維度內(nèi)涵：自我效能是自我管理的“動力引擎”，心理適應(yīng)是長期管理的“穩(wěn)定器”?；颊咧挥小跋嘈抛约耗芄芾砗眉膊　薄澳軕?yīng)對疾病帶來的負面情緒”，才能堅持長期行為改變。子維度與條目設(shè)計：-疾病管理自我效能：條目示例：“您是否有信心每天按時測量[監(jiān)測指標(biāo)]？（完全有信心/比較有信心/一般/不太有信心/完全沒有信心，1-5分，反向計分）”“您是否有信心按醫(yī)生要求服用所有藥物？（1-5分）”。設(shè)計要點：采用Likert5級評分法，條目需具體到“行為”（如“測血糖”“吃藥”），而非抽象的“管理疾病”。-行為堅持自我效能：條目示例：“當(dāng)您遇到[困難]（如工作忙沒時間運動、聚餐時忍不住吃多）時，您是否有信心堅持健康行為？（1-5分）”“您是否有信心在未來3個月內(nèi)堅持每周3次運動？（1-5分）”。設(shè)計要點：條目需結(jié)合常見行為障礙（如“時間壓力”“社交誘惑”），評估患者在“逆境中的堅持能力”。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.2自我效能與心理適應(yīng)維度-情緒管理能力：條目示例：“當(dāng)您因[疾病相關(guān)事件]（如血糖波動、病情加重）感到焦慮時，您是否能通過[方法]（如深呼吸、聽音樂、與家人傾訴）調(diào)整情緒？（能/不能，能請說明方法）”“過去一周內(nèi)，您因疾病感到沮喪的頻率是？（從未/偶爾/經(jīng)常/總是，0-3分）”。設(shè)計要點：結(jié)合具體情境與方法，評估情緒管理的“實際能力”而非“主觀感受”。-疾病接納度：條目示例：“您認為[疾病名稱]是生活的一部分，需要長期管理嗎？（完全同意/同意/不確定/不同意/完全不同意，1-5分）”“您是否愿意主動學(xué)習(xí)疾病管理知識，而不是逃避問題？（1-5分）”。設(shè)計要點：評估患者對疾病的“積極態(tài)度”，而非消極認知（如“為什么是我得病？”）。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.2自我效能與心理適應(yīng)維度評分方法：自我效能與情緒管理能力采用Likert5級評分法（1-5分，正向條目1分最低，5分最高；反向條目反向計分），疾病接納度采用Likert5級評分法，計算維度平均分（如維度總分20分，平均分4分表示自我效能水平較高）。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.3行為實踐與技能掌握維度內(nèi)涵：行為實踐是自我管理的“落腳點”，技能掌握是行為實踐的“保障”。患者只有“將知識轉(zhuǎn)化為行為”“掌握具體技能”，才能真正實現(xiàn)疾病控制。子維度與條目設(shè)計：-用藥依從性：條目示例（參考Morisky用藥依從性量表）：“過去一周內(nèi)，您是否有忘記吃[藥物名稱]的情況？（有/無）”“過去一周內(nèi)，您是否有自行增減[藥物名稱]劑量的情況？（有/無）”“過去一周內(nèi)，您是否在感覺癥狀好轉(zhuǎn)后停藥？（有/無）”。設(shè)計要點：采用“是/否”評分法，計算依從率（如“過去一周內(nèi)無任何漏服、自行增減劑量、癥狀好轉(zhuǎn)停藥行為”為完全依從，得1分；否則為部分依從或不依從，得0分）。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.3行為實踐與技能掌握維度-生活方式管理行為：條目示例：“過去一周內(nèi)，您有幾天堅持低鹽飲食（<5g/天）？（0-7天，填寫具體天數(shù)）”“過去一周內(nèi)，您有幾天進行中等強度運動（如快走、游泳，≥30分鐘/次）？（0-7天，填寫具體天數(shù)）”“過去一周內(nèi)，您有幾天吸煙/飲酒？（0-7天，填寫具體天數(shù)，反向計分）”。設(shè)計要點：采用“頻率計數(shù)”評分法，結(jié)合中國居民膳食指南與運動指南（如“每周≥150分鐘中等強度運動”），條目需量化（如“≥5天”為達標(biāo)，得1分；否則得0分）。-病情監(jiān)測行為：條目示例：“過去一個月內(nèi)，您有幾天測量[監(jiān)測指標(biāo)]（如血壓、血糖）？（0-30天，填寫具體天數(shù)）”“您是否能正確使用[監(jiān)測工具]（如血糖儀、血壓計）？（能/不能，能請演示）”。設(shè)計要點：結(jié)合監(jiān)測頻率指南（如高血壓患者每日早晚測量血壓）與技能評估，既評估“行為頻率”，也評估“行為質(zhì)量”。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.3行為實踐與技能掌握維度-應(yīng)急處理行為：條目示例：“當(dāng)您出現(xiàn)[急性癥狀]（如低血糖：心慌、出汗）時，您是否會立即補充糖分（如吃糖果、喝糖水）？（是/否）”“當(dāng)您血壓突然升高（如≥160/100mmHg）時，是否會立即測量并聯(lián)系醫(yī)生？（是/否）”。設(shè)計要點：結(jié)合常見急性癥狀，評估患者的“即時反應(yīng)能力”，條目需具體到“癥狀-行為”對應(yīng)關(guān)系。評分方法：用藥依從性采用“是/否”評分法（0-1分），生活方式管理行為采用“頻率達標(biāo)”評分法（0-1分），病情監(jiān)測行為采用“頻率+技能”評分法（頻率0-1分，技能0-1分，合計0-2分），應(yīng)急處理行為采用“是/否”評分法（0-1分），計算維度總分（如總分10分，得8分表示行為實踐較好）。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.4社會支持與資源利用維度內(nèi)涵：社會支持是自我管理的“外部助力”，資源利用是自我管理的“擴展途徑”?；颊咧挥小矮@得家庭與社會的支持”“利用外部資源”，才能更好地應(yīng)對疾病管理中的困難。子維度與條目設(shè)計：-家庭支持：條目示例：“家人是否會提醒您按時吃藥？（總是/經(jīng)常/偶爾/從不，1-4分，反向計分）”“家人是否會幫您準備符合疾病要求的飲食？（總是/經(jīng)常/偶爾/從不，1-4分）”“當(dāng)您因疾病感到沮喪時，家人是否會安慰您？（總是/經(jīng)常/偶爾/從不，1-4分）”。設(shè)計要點：評估家庭在“提醒、協(xié)助、情感”三個方面的支持，采用Likert4級評分法。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.4社會支持與資源利用維度-醫(yī)患溝通：條目示例：“您是否主動向醫(yī)生反饋病情變化？（總是/經(jīng)常/偶爾/從不，1-4分）”“您是否理解醫(yī)生的治療建議？（完全理解/基本理解/部分理解/完全不理解，1-4分，反向計分）”“您是否有醫(yī)生的聯(lián)系方式，以便在緊急時咨詢？（有/無）”。設(shè)計要點：評估患者的“主動性”（主動反饋）與“互動性”（理解建議），結(jié)合“緊急聯(lián)系”等實用場景。-社區(qū)/醫(yī)療資源利用：條目示例：“您是否參加過社區(qū)組織的[疾病名稱]健康講座？（是/否）”“您是否使用過線上管理平臺（如醫(yī)院APP、微信公眾號）進行病情記錄與咨詢？（是/否）”“您是否知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的慢病管理服務(wù)（如免費血壓測量、用藥指導(dǎo)）？（是/否）”。設(shè)計要點：結(jié)合社區(qū)與線上資源，評估患者的“資源知曉率”與“利用率”。2評估工具的核心維度與條目設(shè)計2.4社會支持與資源利用維度評分方法：家庭支持與醫(yī)患溝通采用Likert4級評分法（1-4分，反向條目反向計分），資源利用采用“是/否”評分法（0-1分），計算維度平均分（如維度總分12分，平均分3分表示社會支持與資源利用較好）。3評估工具的計分與結(jié)果解釋3.1計分方法-維度計分：各維度條目得分相加，得到維度原始分；根據(jù)條目數(shù)量，將原始分轉(zhuǎn)換為0-100分的標(biāo)準化分數(shù)（標(biāo)準化分=原始分/維度總分×100）。-總分計分：各維度標(biāo)準化分相加，得到總分（總分范圍0-400分）；轉(zhuǎn)換為0-100分的總分標(biāo)準化分（總分標(biāo)準化分=總分/400×100）。3評估工具的計分與結(jié)果解釋3.2結(jié)果解釋根據(jù)總分與維度分的標(biāo)準化分，將自我管理能力水平分為四個等級（見表2）：|標(biāo)準化分|能力等級|特征描述||--------------|--------------|------------------------------------------------------------------------------||80-100分|優(yōu)秀|自我管理能力全面，知識掌握扎實、自我效能高、行為實踐規(guī)范、社會支持充足，能有效控制疾病。||60-79分|良好|自我管理能力較好，多數(shù)維度達標(biāo)，但存在1-2個薄弱環(huán)節(jié)（如應(yīng)急處理能力不足），需針對性干預(yù)。|3評估工具的計分與結(jié)果解釋3.2結(jié)果解釋|40-59分|一般|自我管理能力中等，知識或行為存在明顯短板（如疾病認知不足、用藥依從性差），需加強干預(yù)。||0-39分|較差|自我管理能力全面不足，知識缺乏、自我效能低、行為不規(guī)范、社會支持不足，需系統(tǒng)性干預(yù)。|3.個體化反饋報告為幫助患者與醫(yī)護人員理解評估結(jié)果，需生成個體化反饋報告，內(nèi)容包括：-總體能力水平：總分與等級，與常模比較（如“您的總分75分，高于60%的同疾病患者”）。-維度分析：各維度得分與等級，指出優(yōu)勢維度（如“您的疾病認知維度得分90分，優(yōu)秀”）與薄弱環(huán)節(jié)（如“您的應(yīng)急處理維度得分45分，一般”）。-具體建議：針對薄弱環(huán)節(jié)，提出可操作的改進建議（如“應(yīng)急處理能力不足：建議參加社區(qū)組織的低血糖處理培訓(xùn)，掌握‘15-15法則’（攝入15g糖，等待15分鐘復(fù)測血糖）”）。05工具應(yīng)用：評估工具在不同場景的實踐路徑1臨床場景中的應(yīng)用：個體化干預(yù)的“導(dǎo)航儀”臨床場景（如醫(yī)院門診、住院部）是慢病管理的“前線”，評估工具在此場景的核心價值是“快速識別高風(fēng)險患者，制定個體化干預(yù)方案”。1臨床場景中的應(yīng)用：個體化干預(yù)的“導(dǎo)航儀”評估時機-隨訪評估：每3-6個月進行一次隨訪評估，監(jiān)測自我管理能力變化，評估干預(yù)效果，調(diào)整干預(yù)方案。-初診評估：患者首次就診時，通過評估工具全面了解其自我管理能力基線水平，識別高風(fēng)險因素（如知識缺乏、自我效能低）。-病情變化評估：當(dāng)患者出現(xiàn)病情加重（如血糖波動大、血壓控制不佳）、并發(fā)癥或合并其他疾病時，及時評估，分析是否因自我管理能力不足導(dǎo)致，針對性加強干預(yù)。0102031臨床場景中的應(yīng)用：個體化干預(yù)的“導(dǎo)航儀”實施方法-選擇工具版本：門診選擇“臨床版”（30條，15分鐘完成），住院部可選擇“臨床版”或“簡化版”（20條，10分鐘完成）。-評估主體：由護士或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生實施，采用“自評+他評”結(jié)合方式（患者自行填寫+醫(yī)護人員觀察補充）。-結(jié)果解讀與反饋：評估后10分鐘內(nèi)生成反饋報告，醫(yī)護人員向患者解釋結(jié)果，重點指出“薄弱環(huán)節(jié)”與“改進建議”，并與患者共同制定干預(yù)目標(biāo)（如“下次隨訪時，用藥依從性維度得分從50分提升至70分”）。1臨床場景中的應(yīng)用：個體化干預(yù)的“導(dǎo)航儀”干預(yù)方案制定根據(jù)評估結(jié)果，制定“維度-目標(biāo)-措施”對應(yīng)的個體化干預(yù)方案（見表3）：1臨床場景中的應(yīng)用：個體化干預(yù)的“導(dǎo)航儀”|薄弱維度|干預(yù)目標(biāo)|干預(yù)措施||--------------------|----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------||疾病認知（得分<60分）|1個月內(nèi)疾病認知維度得分≥70分|1.發(fā)放疾病手冊（圖文并茂，適合患者文化程度）；2.組織患者參加“疾病知識小課堂”（每周1次，每次30分鐘）；3.推薦權(quán)威疾病管理APP（如“糖尿病管家”）。||自我效能（得分<60分）|2周內(nèi)自我效能維度得分≥65分|1.采用“成功經(jīng)驗強化法”：讓患者回憶并分享“曾經(jīng)成功堅持健康行為”的經(jīng)歷（如“上周我堅持了5天低鹽飲食”）；2.采用“社會示范法”：邀請自我管理良好的患者分享經(jīng)驗；3.制定“小目標(biāo)-小獎勵”計劃（如“本周堅持3次運動，獎勵自己一本喜歡的書”）。|1臨床場景中的應(yīng)用：個體化干預(yù)的“導(dǎo)航儀”|薄弱維度|干預(yù)目標(biāo)|干預(yù)措施||用藥依從性（得分<60分）|1周內(nèi)用藥依從性得分≥80分|1.采用“用藥提醒工具”：如手機鬧鐘、智能藥盒；2.指導(dǎo)患者使用“7天藥盒”，分裝每日藥物；3.與患者共同分析“漏服原因”（如“忘記”→設(shè)置鬧鐘；“覺得癥狀好轉(zhuǎn)”→解釋停藥風(fēng)險）。||社會支持（得分<60分）|1個月內(nèi)社會支持維度得分≥65分|1.邀請患者家屬參與“家庭支持會議”，指導(dǎo)家屬如何提供情感與生活支持；2.推薦“患者互助小組”，鼓勵患者與其他患者交流；3.提供社區(qū)資源信息（如“社區(qū)慢病關(guān)愛中心”）。|1臨床場景中的應(yīng)用：個體化干預(yù)的“導(dǎo)航儀”1.2應(yīng)用案例患者信息：張XX，男，58歲，2型糖尿病病史5年，BMI28kg/m2，空腹血糖9.8mmol/L（目標(biāo)值<7.0mmol/L），糖化血紅蛋白8.5%（目標(biāo)值<7.0%）。評估結(jié)果：總分55分（等級：一般），薄弱維度為“用藥依從性”（得分45分）、“生活方式管理行為”（得分50分）。具體分析：通過訪談發(fā)現(xiàn)，患者因“工作忙忘記吃藥”“經(jīng)常加班吃外賣”導(dǎo)致用藥依從性差、飲食控制不佳；自我效能評分60分，表示“有信心管理，但實際執(zhí)行困難”。干預(yù)方案：-用藥依從性：給予智能藥盒，設(shè)置每日8:00、20:00鬧鐘提醒；護士每周電話隨訪1次，詢問用藥情況。1臨床場景中的應(yīng)用：個體化干預(yù)的“導(dǎo)航儀”1.2應(yīng)用案例-生活方式管理：聯(lián)合營養(yǎng)師制定“糖尿病外賣飲食指南”（如“選擇少油少鹽的菜品，主食替換為雜糧飯”）；建議患者每天午休時快走20分鐘（利用碎片時間）；每月參加1次“糖尿病運動打卡活動”。隨訪結(jié)果：3個月后，患者用藥依從性得分85分，生活方式管理行為得分75分，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.3%，自我管理能力總分78分（等級：良好）。2社區(qū)場景中的應(yīng)用：分級管理的“篩網(wǎng)”社區(qū)是慢病管理的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著“首診、隨訪、康復(fù)”等功能，評估工具在此場景的核心價值是“分層分類管理，實現(xiàn)資源精準投放”。2社區(qū)場景中的應(yīng)用：分級管理的“篩網(wǎng)”評估時機-建檔評估：居民建立健康檔案時，對慢病患者進行初評，納入社區(qū)慢病管理系統(tǒng)。01-年度評估：每年進行一次全面評估，更新患者能力水平，調(diào)整管理等級。02-專項評估：結(jié)合社區(qū)健康活動（如“高血壓防治月”“糖尿病教育周”）進行專項評估（如“生活方式管理行為”）。032社區(qū)場景中的應(yīng)用：分級管理的“篩網(wǎng)”實施方法-選擇工具版本：選擇“社區(qū)版”（25條，10分鐘完成），適合社區(qū)工作人員快速操作。-評估主體：由社區(qū)醫(yī)生、護士或健康管理師實施，可采用“集體評估”（如健康講座后統(tǒng)一填寫）或“入戶評估”（針對行動不便患者）。-結(jié)果分級：根據(jù)總分將患者分為三級：-一級管理（高風(fēng)險）：總分0-39分，或任一維度得分<40分，需每月隨訪1次；-二級管理（中風(fēng)險）：總分40-59分，需每2個月隨訪1次；-三級管理（低風(fēng)險）：總分60-79分，需每3個月隨訪1次；-自我管理（穩(wěn)定）：總分80-100分，需每6個月隨訪1次，鼓勵其參與社區(qū)“自我管理互助小組”。2社區(qū)場景中的應(yīng)用：分級管理的“篩