眼科病歷編寫規(guī)定一、概述

眼科病歷是記錄患者眼部疾病診療過程的重要醫(yī)療文書，需遵循規(guī)范、準(zhǔn)確、完整的原則。本規(guī)定旨在明確眼科病歷的編寫要求，確保病歷質(zhì)量，為臨床診療、科研教學(xué)及醫(yī)療管理提供可靠依據(jù)。

二、病歷編寫基本要求

（一）書寫規(guī)范

1.使用中文或中英結(jié)合書寫，文字清晰、工整，避免涂改。

2.術(shù)語準(zhǔn)確，符合眼科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如“近視”“白內(nèi)障”“青光眼”等。

3.時間記錄精確到分鐘，如“2023-10-2714:30”。

（二）內(nèi)容完整性

1.必須包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。

2.診療記錄需詳細(xì)記錄檢查方法、結(jié)果及處理措施。

3.療效評估需明確記錄，如“視力改善至1.0”。

三、病歷核心內(nèi)容編寫細(xì)則

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式。

2.既往眼部手術(shù)或治療史，如“2022年行左眼白內(nèi)障囊外摘除術(shù)”。

3.過敏史，如“對青霉素過敏”。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.主訴需簡明扼要，如“右眼視力下降3天”。

2.現(xiàn)病史需按時間順序記錄：

(1)起病時間、誘因（如“突發(fā)眼痛伴視力模糊”）。

(2)癥狀進(jìn)展（如“視力從1.2下降至0.5”）。

(3)伴隨癥狀（如“伴頭痛、惡心”）。

（三）眼科檢查記錄

1.裸眼視力、矯正視力（如“右眼裸眼視力0.4，矯正視力1.0”）。

2.裂隙燈檢查要點(diǎn)（如“角膜透明，晶狀體混濁”）。

3.專項(xiàng)檢查結(jié)果：

(1)眼底檢查（如“黃斑區(qū)反光增強(qiáng)”）。

(2)B超檢查（如“玻璃體混濁，提示陳舊性出血”）。

（四）診療措施記錄

1.診斷明確，如“糖尿病視網(wǎng)膜病變（III期）”。

2.治療方案：

(1)藥物治療（如“口服非甾體抗炎藥塞來昔布0.2g，每日1次”）。

(2)儀器治療（如“激光光凝治療，治療范圍約20%黃斑區(qū)”）。

3.預(yù)后告知需客觀，如“建議定期復(fù)查，可能需二次激光治療”。

四、病歷管理要求

（一）及時性

1.門急診病歷應(yīng)在就診后24小時內(nèi)完成書寫。

2.住院病歷需每日更新病程記錄。

（二）保密性

1.不得泄露患者隱私信息，如聯(lián)系方式、具體病情。

2.病歷復(fù)印需經(jīng)患者或家屬簽字同意。

（三）歸檔規(guī)范

1.紙質(zhì)病歷需存檔于專用柜，保存期限符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定（如“至少保存30年”）。

2.電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

**一、概述**

眼科病歷是記錄患者眼部疾病診療過程的重要醫(yī)療文書，需遵循規(guī)范、準(zhǔn)確、完整的原則。本規(guī)定旨在明確眼科病歷的編寫要求，確保病歷質(zhì)量，為臨床診療、科研教學(xué)及醫(yī)療管理提供可靠依據(jù)。詳細(xì)的病歷記錄有助于醫(yī)生追蹤病情變化、評估治療效果，并在需要時提供準(zhǔn)確的醫(yī)療信息參考。

二、病歷編寫基本要求

（一）書寫規(guī)范

1.使用中文或中英結(jié)合書寫，文字清晰、工整，避免涂改。對于需要修改的內(nèi)容，應(yīng)在原內(nèi)容上劃兩條平行線，并在旁邊簽名或注明修改日期。

2.術(shù)語準(zhǔn)確，符合眼科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如使用“近視”、“白內(nèi)障”、“青光眼”、“黃斑變性”等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。避免使用模糊或口語化的描述，如“眼睛看不清”應(yīng)具體為“視力下降至0.3”。

3.時間記錄精確到分鐘，如“2023-10-2714:30”。檢查時間、手術(shù)時間、用藥時間等均需精確記錄。

4.數(shù)字使用規(guī)范，如“40歲”而非“四十歲”，“血壓120/80mmHg”而非“血壓一百二八十/八十毫米汞柱”。

（二）內(nèi)容完整性

1.必須包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史（如吸煙、飲酒史）、用藥史、過敏史等。

2.診療記錄需詳細(xì)記錄檢查方法、結(jié)果及處理措施。例如，詳細(xì)記錄視力檢查的裸眼和矯正值、裂隙燈下的具體發(fā)現(xiàn)（如“角膜透明，KP（角膜后沉著物）++，房水清，瞳孔圓直徑3mm，對光反射靈敏，晶狀體核硬度V級，后囊膜透明”）、眼底檢查結(jié)果（如“黃斑區(qū)星芒狀出血，動靜脈交叉壓迫”）。

3.療效評估需明確記錄，如“經(jīng)激素治療后，眼壓由48mmHg降至22mmHg，視力從0.5提升至1.0”。

三、病歷核心內(nèi)容編寫細(xì)則

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡、出生日期、聯(lián)系方式（電話、地址）。年齡需注明實(shí)足年齡或矯正胎齡。

2.既往眼部手術(shù)或治療史，需詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、時間、地點(diǎn)、術(shù)者、術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況。如“2022年5月在某醫(yī)院行右眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后視力1.0，術(shù)后1年因感染行眼內(nèi)炎治療”。

3.過敏史，需注明過敏藥物、食物、接觸物及過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如“青霉素皮試陽性，注射后出現(xiàn)蕁麻疹”）。

4.既往全身病史，特別是與眼部疾病相關(guān)的病史，如糖尿病（記錄確診時間、血糖控制情況）、高血壓（記錄確診時間、血壓控制情況）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，記錄確診時間、治療情況）等。

5.個人生活習(xí)慣，如吸煙（記錄每日支數(shù)、吸煙年限）、飲酒（記錄頻率、種類、量）、職業(yè)（如“長時間電腦工作者”）、居住環(huán)境（如“潮濕環(huán)境”）等。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.主訴需簡明扼要，反映最主要、最明顯的癥狀及其持續(xù)時間。一般不超過20個字。如“右眼視物模糊3天”、“左眼紅痛伴視力下降1周”。

2.現(xiàn)病史需按時間順序記錄：

(1)起病時間、誘因：詳細(xì)描述癥狀首次出現(xiàn)的時間（精確到小時）、可能的誘因（如“晨起醒來時發(fā)現(xiàn)”或“長時間用眼后”）。

(2)癥狀特點(diǎn)及演變：

-視力變化（如“視力從1.2下降至0.5”，記錄下降速度、是否漸進(jìn)性）。

-眼部疼痛性質(zhì)（如“脹痛、刺痛、隱痛”）、部位（如“眼眶深部、眉弓處”）、加重或緩解因素（如“低頭時加重、休息后緩解”）。

-視野改變（如“周邊視野缺損，呈管狀”）。

-光感變化（如“中心光感存在，周邊光感消失”）。

-其他伴隨癥狀（如“伴頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱”）。

(3)診療經(jīng)過：記錄發(fā)病后是否自行處理或到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，做過哪些檢查（如“自行滴用抗生素眼藥水”，或“在外院行視力檢查，結(jié)果不詳”），用過哪些藥物（如“口服止痛藥布洛芬”），治療效果如何（如“用藥后疼痛無緩解”）。

（三）眼科檢查記錄

1.裸眼視力、矯正視力：分別記錄雙眼的裸眼遠(yuǎn)視力（最好矯正視力）和近視力（如適用），以及驗(yàn)光結(jié)果（包括球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、軸位）。如“右眼裸眼視力0.4，矯正視力1.0；屈光度-3.50-1.00×180”。

2.裂隙燈檢查要點(diǎn)：

(1)角膜：記錄透明度、是否有混濁、潰瘍、新生血管、KP（角膜后沉著物）、Descemet's膜裂孔等。如“角膜透明，少許脂質(zhì)沉著”。

(2)房水：記錄清晰度、有無細(xì)胞、閃光、滲出等。如“房水清，少許細(xì)胞”。

(3)晶狀體：記錄透明度、混濁部位（皮質(zhì)、核、后囊）、程度（輕度、中度、重度）、是否脫位等。如“晶狀體核混濁，后囊膜少許皺褶”。

(4)瞳孔：記錄大小、形狀、對光反射、調(diào)節(jié)反應(yīng)。如“瞳孔直徑3mm，圓形，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)充分”。

3.專項(xiàng)檢查結(jié)果：

(1)眼底檢查（直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、眼底照相）：記錄視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、黃斑區(qū)的具體情況。如“視神經(jīng)乳頭邊界清，視盤充血，C/D比0.3；黃斑區(qū)有棉絨斑，中心凹反光清晰/模糊”。

(2)眼壓測量（非接觸式、接觸式）：記錄測量值及單位（mmHg）。如“眼壓21mmHg”。

(3)B超檢查（眼球B超、眼底B超）：記錄眼軸長度、玻璃體情況、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)占位性病變等。如“眼軸長度23mm，玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見脫離征象”。

(4)視野檢查（手動視野、自動視野）：記錄視野缺損類型（如“周邊視野缺損”、“中心暗點(diǎn)”）、范圍。如“視野檢查示顳側(cè)象限性視野缺損”。

(5)淚液功能檢查（淚河高度、淚膜破裂時間、淚液分泌試驗(yàn)）：記錄干眼癥的相關(guān)指標(biāo)。如“淚河高度1.5mm，淚膜破裂時間<10秒，Schirmer試驗(yàn)左眼5mm，右眼4mm”。

（四）診療措施記錄

1.診斷明確，需根據(jù)檢查結(jié)果，參照國際疾病分類（如ICD-10）或標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語進(jìn)行診斷。如“原發(fā)性閉角型青光眼，急性發(fā)作期”、“糖尿病性視網(wǎng)膜病變，增殖期”。主診和亞診需分別記錄。

2.治療方案：

(1)藥物治療：

-局部用藥：記錄眼藥水名稱、濃度、用法（滴眼次數(shù)、時間）、療程。如“滴用鹽酸左氧氟沙星滴眼液0.3%，每日4次，共7天”。

-全身用藥：記錄藥物名稱、劑量、用法、療程。如“口服醋酸潑尼松片30mg，每日1次，連用5天后逐漸減量”。

(2)儀器治療：

-激光治療：記錄激光類型（如“準(zhǔn)分子激光”、“氪激光”）、治療部位、能量參數(shù)。如“行全視網(wǎng)膜光凝治療，激光能量100mW，光斑大小2000μm”。

-冷凍治療：記錄冷凍范圍、溫度。

(3)手術(shù)治療：

-記錄手術(shù)名稱、術(shù)式、手術(shù)時間、術(shù)中情況、術(shù)后注意事項(xiàng)。如“行左眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后予抗生素及激素眼藥水治療”。

3.預(yù)后告知需客觀、具體，告知患者可能的轉(zhuǎn)歸及需要注意事項(xiàng)。如“經(jīng)治療，預(yù)計(jì)視力可能恢復(fù)至0.8，但需定期復(fù)查眼壓，控制好血糖”。

四、病歷管理要求

（一）及時性

1.門急診病歷應(yīng)在就診后24小時內(nèi)完成書寫。當(dāng)日就診的病歷應(yīng)在當(dāng)天完成，不得跨日。

2.住院病歷需每日更新病程記錄，記錄當(dāng)日診療情況、病情變化、醫(yī)囑調(diào)整等。手術(shù)當(dāng)天需記錄手術(shù)記錄單，術(shù)后需及時記錄術(shù)后病程。

（二）保密性

1.不得泄露患者隱私信息，如聯(lián)系方式、具體病情、治療細(xì)節(jié)等。在討論病例或查閱病歷時，需注意場合和人員范圍。

2.病歷復(fù)印需經(jīng)患者或家屬簽字同意，并注明復(fù)印目的和范圍。

（三）歸檔規(guī)范

1.紙質(zhì)病歷需存檔于專用柜，按編號順序排列，確保防火、防潮、防蟲。保存期限符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定（如“至少保存30年”）。

2.電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。備份頻率建議為每日或每周，并存儲在安全的環(huán)境中。

3.病歷的借閱需經(jīng)授權(quán)人員批準(zhǔn)，并做好登記。借閱后需及時歸還。

一、概述

眼科病歷是記錄患者眼部疾病診療過程的重要醫(yī)療文書，需遵循規(guī)范、準(zhǔn)確、完整的原則。本規(guī)定旨在明確眼科病歷的編寫要求，確保病歷質(zhì)量，為臨床診療、科研教學(xué)及醫(yī)療管理提供可靠依據(jù)。

二、病歷編寫基本要求

（一）書寫規(guī)范

1.使用中文或中英結(jié)合書寫，文字清晰、工整，避免涂改。

2.術(shù)語準(zhǔn)確，符合眼科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如“近視”“白內(nèi)障”“青光眼”等。

3.時間記錄精確到分鐘，如“2023-10-2714:30”。

（二）內(nèi)容完整性

1.必須包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。

2.診療記錄需詳細(xì)記錄檢查方法、結(jié)果及處理措施。

3.療效評估需明確記錄，如“視力改善至1.0”。

三、病歷核心內(nèi)容編寫細(xì)則

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式。

2.既往眼部手術(shù)或治療史，如“2022年行左眼白內(nèi)障囊外摘除術(shù)”。

3.過敏史，如“對青霉素過敏”。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.主訴需簡明扼要，如“右眼視力下降3天”。

2.現(xiàn)病史需按時間順序記錄：

(1)起病時間、誘因（如“突發(fā)眼痛伴視力模糊”）。

(2)癥狀進(jìn)展（如“視力從1.2下降至0.5”）。

(3)伴隨癥狀（如“伴頭痛、惡心”）。

（三）眼科檢查記錄

1.裸眼視力、矯正視力（如“右眼裸眼視力0.4，矯正視力1.0”）。

2.裂隙燈檢查要點(diǎn)（如“角膜透明，晶狀體混濁”）。

3.專項(xiàng)檢查結(jié)果：

(1)眼底檢查（如“黃斑區(qū)反光增強(qiáng)”）。

(2)B超檢查（如“玻璃體混濁，提示陳舊性出血”）。

（四）診療措施記錄

1.診斷明確，如“糖尿病視網(wǎng)膜病變（III期）”。

2.治療方案：

(1)藥物治療（如“口服非甾體抗炎藥塞來昔布0.2g，每日1次”）。

(2)儀器治療（如“激光光凝治療，治療范圍約20%黃斑區(qū)”）。

3.預(yù)后告知需客觀，如“建議定期復(fù)查，可能需二次激光治療”。

四、病歷管理要求

（一）及時性

1.門急診病歷應(yīng)在就診后24小時內(nèi)完成書寫。

2.住院病歷需每日更新病程記錄。

（二）保密性

1.不得泄露患者隱私信息，如聯(lián)系方式、具體病情。

2.病歷復(fù)印需經(jīng)患者或家屬簽字同意。

（三）歸檔規(guī)范

1.紙質(zhì)病歷需存檔于專用柜，保存期限符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定（如“至少保存30年”）。

2.電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

**一、概述**

眼科病歷是記錄患者眼部疾病診療過程的重要醫(yī)療文書，需遵循規(guī)范、準(zhǔn)確、完整的原則。本規(guī)定旨在明確眼科病歷的編寫要求，確保病歷質(zhì)量，為臨床診療、科研教學(xué)及醫(yī)療管理提供可靠依據(jù)。詳細(xì)的病歷記錄有助于醫(yī)生追蹤病情變化、評估治療效果，并在需要時提供準(zhǔn)確的醫(yī)療信息參考。

二、病歷編寫基本要求

（一）書寫規(guī)范

1.使用中文或中英結(jié)合書寫，文字清晰、工整，避免涂改。對于需要修改的內(nèi)容，應(yīng)在原內(nèi)容上劃兩條平行線，并在旁邊簽名或注明修改日期。

2.術(shù)語準(zhǔn)確，符合眼科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如使用“近視”、“白內(nèi)障”、“青光眼”、“黃斑變性”等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。避免使用模糊或口語化的描述，如“眼睛看不清”應(yīng)具體為“視力下降至0.3”。

3.時間記錄精確到分鐘，如“2023-10-2714:30”。檢查時間、手術(shù)時間、用藥時間等均需精確記錄。

4.數(shù)字使用規(guī)范，如“40歲”而非“四十歲”，“血壓120/80mmHg”而非“血壓一百二八十/八十毫米汞柱”。

（二）內(nèi)容完整性

1.必須包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史（如吸煙、飲酒史）、用藥史、過敏史等。

2.診療記錄需詳細(xì)記錄檢查方法、結(jié)果及處理措施。例如，詳細(xì)記錄視力檢查的裸眼和矯正值、裂隙燈下的具體發(fā)現(xiàn)（如“角膜透明，KP（角膜后沉著物）++，房水清，瞳孔圓直徑3mm，對光反射靈敏，晶狀體核硬度V級，后囊膜透明”）、眼底檢查結(jié)果（如“黃斑區(qū)星芒狀出血，動靜脈交叉壓迫”）。

3.療效評估需明確記錄，如“經(jīng)激素治療后，眼壓由48mmHg降至22mmHg，視力從0.5提升至1.0”。

三、病歷核心內(nèi)容編寫細(xì)則

（一）患者基本信息

1.姓名、性別、年齡、出生日期、聯(lián)系方式（電話、地址）。年齡需注明實(shí)足年齡或矯正胎齡。

2.既往眼部手術(shù)或治療史，需詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、時間、地點(diǎn)、術(shù)者、術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況。如“2022年5月在某醫(yī)院行右眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)，術(shù)后視力1.0，術(shù)后1年因感染行眼內(nèi)炎治療”。

3.過敏史，需注明過敏藥物、食物、接觸物及過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如“青霉素皮試陽性，注射后出現(xiàn)蕁麻疹”）。

4.既往全身病史，特別是與眼部疾病相關(guān)的病史，如糖尿病（記錄確診時間、血糖控制情況）、高血壓（記錄確診時間、血壓控制情況）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，記錄確診時間、治療情況）等。

5.個人生活習(xí)慣，如吸煙（記錄每日支數(shù)、吸煙年限）、飲酒（記錄頻率、種類、量）、職業(yè)（如“長時間電腦工作者”）、居住環(huán)境（如“潮濕環(huán)境”）等。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.主訴需簡明扼要，反映最主要、最明顯的癥狀及其持續(xù)時間。一般不超過20個字。如“右眼視物模糊3天”、“左眼紅痛伴視力下降1周”。

2.現(xiàn)病史需按時間順序記錄：

(1)起病時間、誘因：詳細(xì)描述癥狀首次出現(xiàn)的時間（精確到小時）、可能的誘因（如“晨起醒來時發(fā)現(xiàn)”或“長時間用眼后”）。

(2)癥狀特點(diǎn)及演變：

-視力變化（如“視力從1.2下降至0.5”，記錄下降速度、是否漸進(jìn)性）。

-眼部疼痛性質(zhì)（如“脹痛、刺痛、隱痛”）、部位（如“眼眶深部、眉弓處”）、加重或緩解因素（如“低頭時加重、休息后緩解”）。

-視野改變（如“周邊視野缺損，呈管狀”）。

-光感變化（如“中心光感存在，周邊光感消失”）。

-其他伴隨癥狀（如“伴頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱”）。

(3)診療經(jīng)過：記錄發(fā)病后是否自行處理或到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，做過哪些檢查（如“自行滴用抗生素眼藥水”，或“在外院行視力檢查，結(jié)果不詳”），用過哪些藥物（如“口服止痛藥布洛芬”），治療效果如何（如“用藥后疼痛無緩解”）。

（三）眼科檢查記錄

1.裸眼視力、矯正視力：分別記錄雙眼的裸眼遠(yuǎn)視力（最好矯正視力）和近視力（如適用），以及驗(yàn)光結(jié)果（包括球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、軸位）。如“右眼裸眼視力0.4，矯正視力1.0；屈光度-3.50-1.00×180”。

2.裂隙燈檢查要點(diǎn)：

(1)角膜：記錄透明度、是否有混濁、潰瘍、新生血管、KP（角膜后沉著物）、Descemet's膜裂孔等。如“角膜透明，少許脂質(zhì)沉著”。

(2)房水：記錄清晰度、有無細(xì)胞、閃光、滲出等。如“房水清，少許細(xì)胞”。

(3)晶狀體：記錄透明度、混濁部位（皮質(zhì)、核、后囊）、程度（輕度、中度、重度）、是否脫位等。如“晶狀體核混濁，后囊膜少許皺褶”。

(4)瞳孔：記錄大小、形狀、對光反射、調(diào)節(jié)反應(yīng)。如“瞳孔直徑3mm，圓形，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)充分”。

3.專項(xiàng)檢查結(jié)果：

(1)眼底檢查（直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、眼底照相）：記錄視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、黃斑區(qū)的具體情況。如“視神經(jīng)乳頭邊界清，視盤充血，C/D比0.3；黃斑區(qū)有棉絨斑，中心凹反光清晰/模糊”。

(2)眼壓測量（非接觸式、接觸式）：記錄測量值及單位（mmHg）。如“眼壓21mmHg”。

(3)B超檢查（眼球B超、眼底B超）：記錄眼軸長度、玻璃體情況、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)占位性病變等。如“眼軸長度23mm，玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見脫離征象”。

(4)視野檢查（手動視野、自動視野）：記錄視野缺損類型（如“周邊視野缺損”、“中心暗點(diǎn)”）、范圍。如“視野檢查示顳側(cè)象限性視野缺損”。

(5)淚液功能檢查（淚河高度、淚膜破裂時間、淚液分泌試驗(yàn)）：記錄干眼癥的相關(guān)指標(biāo)。如“淚河高度1.5mm，淚膜破裂時間<10秒，Schirmer試驗(yàn)左眼5mm，右眼4mm”。

（四）診療措施記錄

1.診斷明確，需根據(jù)檢查結(jié)果，參照國際疾病分類（如ICD