PAGE病歷資料檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病歷資料檔案管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及病歷資料檔案管理的部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，確保病歷資料檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實完整原則病歷資料應(yīng)如實記錄患者的病情、診療過程等信息，保證檔案內(nèi)容的真實性和完整性，不得偽造、篡改或隱匿。3.安全保密原則采取有效措施確保病歷資料檔案的安全，防止信息泄露、丟失或損壞。嚴(yán)格限制查閱和使用范圍，保護(hù)患者隱私。4.便捷高效原則優(yōu)化病歷資料檔案管理流程，提高工作效率，方便臨床診療、科研教學(xué)及其他相關(guān)工作的開展。二、病歷資料檔案的分類與編號（一）分類1.門診病歷檔案包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，記錄患者門診就診的基本信息、癥狀、診斷、治療等情況。2.住院病歷檔案涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，全面反映患者住院期間的診療過程。3.特殊病歷檔案如疑難重癥病歷、罕見病病歷、科研病歷等，具有特殊的研究價值或管理要求。（二）編號1.建立統(tǒng)一的病歷資料檔案編號系統(tǒng)，確保每份病歷有唯一的標(biāo)識。2.編號應(yīng)包含就診年份、科室代碼、流水號等信息，便于分類統(tǒng)計和查詢。例如：2023010001，表示2023年1科室的第1份病歷。三、病歷資料的收集與整理（一）收集要求1.臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷資料的及時收集，確保病歷書寫規(guī)范、完整。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫，并按照順序整理好各項資料，交科室兼職檔案員。3.檢查檢驗科室應(yīng)及時將檢查檢驗報告送達(dá)臨床科室，由臨床科室統(tǒng)一歸入病歷檔案。（二）整理規(guī)范1.病歷資料應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，一般為：封面、目錄、住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)、死亡記錄（如有）等。2.每份病歷資料應(yīng)標(biāo)注清晰的頁碼，并在右上角加蓋頁碼章。3.對破損、褪色或字跡模糊的病歷資料，應(yīng)及時進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制，確保檔案質(zhì)量。四、病歷資料的歸檔與存儲（一）歸檔流程1.科室兼職檔案員對整理好的病歷資料進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤后填寫病歷檔案移交清單。2.將病歷檔案移交至醫(yī)院檔案室，檔案室工作人員按照編號順序進(jìn)行歸檔存放。（二）存儲方式1.采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的存儲方式。紙質(zhì)病歷檔案應(yīng)存放在專門的檔案柜中，按照科室、年份、編號順序排列，便于查找。2.建立電子病歷檔案管理系統(tǒng)，對病歷資料進(jìn)行數(shù)字化存儲。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。存儲設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)，確保數(shù)據(jù)安全。五、病歷資料的查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.本院醫(yī)護(hù)人員因臨床診療、科研教學(xué)等工作需要查閱病歷資料的，可在科室內(nèi)部申請，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到檔案室查閱。2.醫(yī)院管理人員因管理工作需要查閱病歷資料的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后查閱。3.患者本人或其代理人查閱病歷資料的，需提供有效身份證件，填寫查閱申請表，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后，在指定地點查閱。（二）借閱規(guī)定1.一般情況下，病歷資料不允許外借。如有特殊情況需要借閱的，須經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限一般不超過[X]個工作日，借閱人應(yīng)按時歸還。如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人應(yīng)妥善保管病歷資料，不得轉(zhuǎn)借、涂改、復(fù)印或泄露病歷內(nèi)容。歸還時，檔案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。六、病歷資料的質(zhì)量控制（一）定期檢查1.醫(yī)院定期組織病歷質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、資料完整性、準(zhǔn)確性等。2.檢查人員應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，并將檢查結(jié)果反饋給科室和個人，對存在問題的病歷提出整改意見。（二）整改措施1.科室對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時組織整改，制定具體的整改措施，明確責(zé)任人，確保病歷質(zhì)量得到提高。2.對多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的科室和個人，應(yīng)進(jìn)行重點培訓(xùn)和督促，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)的處罰。七、病歷資料的保密與安全管理（一）保密措施1.加強(qiáng)對病歷資料檔案管理人員的保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。2.嚴(yán)格限制病歷資料的查閱和使用范圍，對涉及患者隱私的信息進(jìn)行加密處理。3.非授權(quán)人員不得進(jìn)入檔案室，檔案室應(yīng)安裝必要的安全防護(hù)設(shè)備，如監(jiān)控系統(tǒng)、防盜門窗等。（二）安全管理1.制定病歷資料檔案安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在突發(fā)情況下能夠及時采取措施，保障檔案安全。2.對檔案存儲環(huán)境進(jìn)行定期檢查，控制溫度、濕度等條件，防止病歷資料因環(huán)境因素受損。3.定期對電子病歷檔案進(jìn)行殺毒和數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失或被惡意篡改。八、病歷資料的銷毀與處置（一）銷毀條件1.病歷資料超過保存期限，且無繼續(xù)保存價值的，可進(jìn)行銷毀。2.因醫(yī)院搬遷、機(jī)構(gòu)調(diào)整等原因，需要對病歷資料進(jìn)行集中銷毀的。（二）銷毀程序1.由醫(yī)院檔案室提出病歷資料銷毀申請，填寫銷毀清單，注明病歷編號、數(shù)量、銷毀原因等信息。2.經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，組織專人對病歷資料進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)進(jìn)行記錄，包括銷毀時間、地點、方式等。3.銷毀清單應(yīng)一式兩份，一份留存檔案室，一份交醫(yī)院審計部門備案。