2025版中國胃癌保功能手術(shù)外科專家共識(shí)精準(zhǔn)手術(shù)，守護(hù)胃部健康目錄第一章第二章第三章胃癌背景與FPG意義FPG定義與核心原則FPG術(shù)式分類與技術(shù)目錄第四章第五章第六章2025版共識(shí)更新要點(diǎn)共識(shí)制定方法與預(yù)后評(píng)估FPG實(shí)施與挑戰(zhàn)胃癌背景與FPG意義1.全球胃癌負(fù)擔(dān)集中:中國2020年胃癌新發(fā)/死亡病例占全球44%和48.6%，2022年仍占惡性腫瘤總死亡的10.11%，顯示我國是胃癌防治核心戰(zhàn)場。早診率亟待提升:我國早期胃癌占比僅20%（日韓>75%），導(dǎo)致總體5年生存率不足50%，顯著低于日韓80%水平。危險(xiǎn)因素雙重演變:幽門螺桿菌感染率超50%仍是主因，但不健康BMI和糖尿病導(dǎo)致的胃癌負(fù)擔(dān)上升，反映代謝風(fēng)險(xiǎn)因素影響加劇。地域防治差異顯著:遼寧、福建等省份發(fā)病率突出，與高鹽飲食、腌制食品等地域飲食習(xí)慣高度相關(guān)，需針對(duì)性開展區(qū)域防控。胃癌流行病學(xué)與負(fù)擔(dān)傳統(tǒng)手術(shù)的功能局限全胃切除或大部切除后，患者易出現(xiàn)傾倒綜合征、營養(yǎng)吸收障礙，導(dǎo)致體重下降和貧血等問題。消化功能受損手術(shù)可能損傷迷走神經(jīng)，影響胃排空和膽囊收縮功能，引發(fā)膽汁反流性胃炎等并發(fā)癥。生理結(jié)構(gòu)破壞術(shù)后飲食限制嚴(yán)格，患者需少量多餐，社交活動(dòng)和心理狀態(tài)受到顯著影響。生活質(zhì)量下降FPG引入的必要性通過術(shù)中內(nèi)鏡、冰凍病理等技術(shù)確定安全切緣，在根治前提下最大限度保留胃的解剖結(jié)構(gòu)和功能。精準(zhǔn)切除腫瘤保留幽門、迷走神經(jīng)分支及部分胃底，顯著減少傾倒綜合征和反流發(fā)生率，維持近正常飲食模式。改善術(shù)后生活質(zhì)量技術(shù)可行性提升腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)的普及為FPG提供更清晰視野和精細(xì)操作條件，降低手術(shù)難度。FPG引入的必要性早期胃癌患者腫瘤局限于黏膜或黏膜下層（T1期），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可優(yōu)先考慮保留幽門的胃切除術(shù)（PPG）。特定進(jìn)展期胃癌部分T2期患者經(jīng)新輔助治療后腫瘤退縮明顯，結(jié)合術(shù)中快速病理評(píng)估可嘗試功能保留術(shù)式。FPG引入的必要性老年及體弱患者對(duì)手術(shù)耐受性差的人群，F(xiàn)PG能減少創(chuàng)傷，加速康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。FPG引入的必要性神經(jīng)保護(hù)技術(shù)術(shù)中明確識(shí)別并保護(hù)肝支、腹腔支迷走神經(jīng)，維持胃竇-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。淋巴清掃優(yōu)化根據(jù)腫瘤部位調(diào)整淋巴結(jié)清掃范圍，在保證根治性前提下避免過度清掃導(dǎo)致的神經(jīng)血管損傷。消化道重建創(chuàng)新采用雙通道吻合、間置空腸等重建方式，模擬生理食物通路，減少反流和營養(yǎng)障礙。FPG引入的必要性FPG定義與核心原則2.FPG基本定義FPG（功能保留胃切除術(shù)）要求在保證腫瘤根治性切除的基礎(chǔ)上，縮小手術(shù)范圍，避免不必要的淋巴結(jié)清掃，同時(shí)優(yōu)化消化道重建方式，以保留更多胃功能。根治性切除前提主要適用于早期胃癌患者，通過精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤分期和位置，選擇保留幽門、節(jié)段性切除或局部切除等術(shù)式，減少對(duì)胃解剖結(jié)構(gòu)的破壞。早期胃癌適用性強(qiáng)調(diào)在腫瘤學(xué)安全性和術(shù)后生活質(zhì)量之間取得平衡，通過個(gè)體化手術(shù)方案降低術(shù)后營養(yǎng)不良和傾倒綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。功能與生存平衡術(shù)中快速病理支持依賴術(shù)中冰凍病理檢查明確切緣和淋巴結(jié)狀態(tài)，確保腫瘤安全性不因功能保留而妥協(xié)。根治性切除標(biāo)準(zhǔn)無論手術(shù)范圍如何縮小，必須確保切緣陰性（R0切除）和區(qū)域淋巴結(jié)清掃的徹底性，符合腫瘤學(xué)根治標(biāo)準(zhǔn)。淋巴結(jié)清掃策略根據(jù)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中淋巴結(jié)示蹤技術(shù)，精準(zhǔn)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，避免過度清掃（如部分病例可縮小至D1+范圍），同時(shí)防止遺漏轉(zhuǎn)移灶。新輔助治療后的評(píng)估對(duì)于接受新輔助免疫治療的局部進(jìn)展期胃癌患者，需通過病理完全緩解（pCR）評(píng)估和影像學(xué)復(fù)查確認(rèn)腫瘤退縮程度，再?zèng)Q策是否可行FPG。腫瘤安全性優(yōu)先原則迷走神經(jīng)保護(hù)技術(shù)在遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中保留迷走神經(jīng)肝支和腹腔支，維持胃排空和膽胰功能，降低腹瀉和膽囊結(jié)石發(fā)生率。消化道重建創(chuàng)新采用抗反流重建術(shù)式（如雙通道吻合、Kamikawa吻合、隧道式吻合等），減少胃食管反流和殘胃功能障礙，提高術(shù)后進(jìn)食舒適度。殘胃功能評(píng)估體系通過胃排空試驗(yàn)、營養(yǎng)指標(biāo)（如血紅蛋白、白蛋白）及生活質(zhì)量問卷（如EORTCQLQ-STO22）量化術(shù)后功能恢復(fù)效果，指導(dǎo)術(shù)式優(yōu)化。功能保留最大化原則FPG術(shù)式分類與技術(shù)3.縮小手術(shù)范圍術(shù)式保留幽門的胃切除術(shù)(PPG)：適用于胃中部早期癌，通過保留幽門及迷走神經(jīng)肝支，維持胃排空功能，減少傾倒綜合征和膽汁反流風(fēng)險(xiǎn)，但需嚴(yán)格把控適應(yīng)證（腫瘤距幽門≥4cm）。節(jié)段胃切除術(shù)(SG)：針對(duì)局限性胃體部腫瘤，切除病變胃段后行胃-胃吻合，保留胃竇和賁門功能，需結(jié)合術(shù)中冰凍病理確保切緣陰性（≥2cm）。胃局部切除與內(nèi)鏡下切除：適用于黏膜內(nèi)癌（cT1a）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)者，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或黏膜下剝離術(shù)(ESD)可最大限度保留胃解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后需密切隨訪。適應(yīng)證與腫瘤安全性適用于賁門或胃上部早期癌（cT1-2），需確保近端切緣≥3cm，并清掃No.1、2、3a、4sa、7、8a、9、11p組淋巴結(jié)。消化道重建方式包括食管-殘胃吻合（傳統(tǒng)方式）、雙通道吻合（DTR，減少反流）、間置空腸（JIP，改善食物儲(chǔ)存）及Kamikawa吻合（雙肌瓣抗反流技術(shù)），需根據(jù)殘胃大小和患者個(gè)體化選擇。術(shù)后功能評(píng)價(jià)重點(diǎn)監(jiān)測反流性食管炎（發(fā)生率15%-30%）、殘胃排空障礙及營養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、維生素B12水平），必要時(shí)行胃鏡或造影評(píng)估。技術(shù)革新3D腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)可提升淋巴結(jié)清掃精度，血管導(dǎo)航技術(shù)有助于保留胃短血管，減少殘胃缺血風(fēng)險(xiǎn)。01020304近端胃切除(PG)迷走神經(jīng)肝支與腹腔支保護(hù)：在遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中保留肝支（減少膽囊收縮障礙）和腹腔支（維持小腸動(dòng)力），需精細(xì)解剖肝總動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢。02功能性優(yōu)勢：降低術(shù)后腹瀉（發(fā)生率從30%降至10%）、膽石癥（風(fēng)險(xiǎn)減少50%）及胃癱發(fā)生率，但需權(quán)衡腫瘤根治性，避免神經(jīng)周圍淋巴結(jié)殘留。03聯(lián)合PPG的臨床應(yīng)用：保留幽門同時(shí)保護(hù)迷走神經(jīng)前干鴉爪支，可協(xié)同改善胃排空功能，適用于胃中部癌且幽門上區(qū)淋巴結(jié)陰性者。01保留迷走神經(jīng)手術(shù)2025版共識(shí)更新要點(diǎn)4.通過熒光導(dǎo)航、三維重建等技術(shù)實(shí)現(xiàn)胃功能區(qū)域的精準(zhǔn)定位，為保留迷走神經(jīng)和幽門功能提供解剖學(xué)依據(jù)，顯著降低術(shù)后胃癱和傾倒綜合征發(fā)生率。功能可視化技術(shù)基于多組學(xué)數(shù)據(jù)開發(fā)的AI系統(tǒng)可預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)個(gè)體化手術(shù)范圍選擇，使早期胃癌患者避免不必要的擴(kuò)大切除。人工智能輔助決策結(jié)合增強(qiáng)CT和術(shù)中超聲，實(shí)時(shí)顯示胃周血管變異情況，在確保根治性的同時(shí)最大限度保留胃網(wǎng)膜血管弓，改善殘胃血供。血管導(dǎo)航系統(tǒng)通過深度學(xué)習(xí)提取CT影像特征，建立腫瘤浸潤深度和生物學(xué)行為預(yù)測模型，為內(nèi)鏡下切除或局部切除提供客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。影像組學(xué)分析新技術(shù)應(yīng)用（AI、功能可視化）新增推薦意見解析對(duì)于未侵犯黏膜肌層且直徑≤2cm的未分化型早期胃癌，在滿足垂直切緣陰性和無淋巴管浸潤條件下可考慮內(nèi)鏡切除（證據(jù)等級(jí)ⅠB）。擴(kuò)大內(nèi)鏡切除適應(yīng)證明確肝支、腹腔支的解剖保護(hù)要點(diǎn)，在cT1-2N0期遠(yuǎn)端胃癌中應(yīng)用保留迷走神經(jīng)的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，可維持正常胃排空和膽囊收縮功能（臨床獲益等級(jí)A）。迷走神經(jīng)保留標(biāo)準(zhǔn)化證據(jù)金字塔結(jié)構(gòu)：1級(jí)證據(jù)占比不足15%但支撐80%關(guān)鍵指南推薦，臨床需警惕4-5級(jí)證據(jù)的污染風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：2025版將III類細(xì)分為NB/Hm，避免既往"不推薦"表述的模糊性，強(qiáng)化臨床可操作性。技術(shù)適配原則：IVUS/OCT等影像技術(shù)需匹配A類證據(jù)（左主干病變），而遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路因B-NR證據(jù)暫列補(bǔ)充方案?？鐚W(xué)科證據(jù)轉(zhuǎn)化：護(hù)理領(lǐng)域網(wǎng)狀Meta分析（3級(jí)證據(jù)）可為醫(yī)療IIb類推薦提供交叉驗(yàn)證。污染防控體系：反向映射技術(shù)可識(shí)別20.6%的問題試驗(yàn)，新規(guī)要求原始數(shù)據(jù)提交將提升證據(jù)生產(chǎn)透明度。證據(jù)等級(jí)研究類型推薦強(qiáng)度適用場景1級(jí)多項(xiàng)RCT/系統(tǒng)性評(píng)價(jià)A類指南核心推薦（如PCI手術(shù)指征）2級(jí)單項(xiàng)高質(zhì)量RCTB類臨床常規(guī)應(yīng)用（如藥物選擇）3級(jí)隊(duì)列研究/病例對(duì)照B類風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估（如并發(fā)癥預(yù)防）4級(jí)病例系列/低質(zhì)量研究C類特殊病例參考（如罕見病處理）5級(jí)專家意見/個(gè)案報(bào)告D類緊急決策補(bǔ)充（如倫理困境）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新共識(shí)制定方法與預(yù)后評(píng)估5.德爾菲法應(yīng)用流程由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組牽頭，聯(lián)合全國63家三甲醫(yī)院的126名專家，通過3輪匿名投票逐步達(dá)成共識(shí)，確保意見的獨(dú)立性和客觀性。多輪匿名投票針對(duì)胃癌保功能手術(shù)的適應(yīng)證、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵問題，專家團(tuán)隊(duì)篩選出8個(gè)核心模塊（如術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方式選擇），并通過75%以上的強(qiáng)共識(shí)率（>90%）確認(rèn)最終條目。核心模塊篩選對(duì)于存在分歧的議題（如淋巴結(jié)清掃范圍），通過補(bǔ)充臨床數(shù)據(jù)或回顧Meta分析結(jié)果進(jìn)行二次討論，直至達(dá)成一致結(jié)論。爭議問題處理Ⅰ級(jí)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或高質(zhì)量Meta分析，例如比較保留幽門胃切除術(shù)（PPG）與傳統(tǒng)根治術(shù)的生存率差異的多中心研究。Ⅱ級(jí)證據(jù)參考包括非隨機(jī)對(duì)照研究或前瞻性隊(duì)列研究，如保留迷走神經(jīng)對(duì)胃排空功能影響的長期隨訪數(shù)據(jù)。Ⅲ級(jí)證據(jù)局限性病例對(duì)照研究或回顧性分析（如特定重建方式的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)），需結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎采納。Ⅳ級(jí)專家共識(shí)缺乏高級(jí)別證據(jù)時(shí)（如新型抗反流術(shù)式），依賴專家集體經(jīng)驗(yàn)形成推薦意見，并標(biāo)注為“弱推薦（2類）”。證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)說明采用EORTCQLQ-STO22等標(biāo)準(zhǔn)化問卷，評(píng)估患者術(shù)后飲食恢復(fù)、體重變化及社會(huì)活動(dòng)參與度等綜合指標(biāo)。生活質(zhì)量量表應(yīng)用通過胃排空試驗(yàn)、胃酸分泌檢測及營養(yǎng)指標(biāo)（如血紅蛋白、前白蛋白）量化儲(chǔ)存、消化和內(nèi)分泌功能保留效果。殘胃功能評(píng)估關(guān)注反流性食管炎（近端胃切除后）、傾倒綜合征（遠(yuǎn)端胃切除后）等功能相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率及干預(yù)措施。并發(fā)癥監(jiān)測重點(diǎn)術(shù)后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)FPG實(shí)施與挑戰(zhàn)6.FPG嚴(yán)格適用于cT1N0期早期胃癌患者，腫瘤位置需滿足特定條件（如PPG要求病灶下極距幽門>4cm），確保根治性與功能保留的平衡。早期胃癌限定分化型癌優(yōu)先考慮FPG，未分化型癌需謹(jǐn)慎評(píng)估浸潤深度（UL0且≤2cm可納入ESD擴(kuò)大適應(yīng)證）。組織學(xué)類型篩選通過ICG熒光導(dǎo)航或前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)精準(zhǔn)評(píng)估淋巴結(jié)狀態(tài)，避免高風(fēng)險(xiǎn)患者（如cN+）接受不適宜的縮小手術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)合內(nèi)鏡超聲、CT增強(qiáng)掃描等檢查結(jié)果，由外科、影像科及病理科共同制定個(gè)體化手術(shù)方案。多學(xué)科協(xié)作決策適應(yīng)證規(guī)范化選擇技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化明確各類FPG術(shù)式操作規(guī)范（如PPG保留幽門袖≥3cm、迷走神經(jīng)肝支保護(hù)），建立全國統(tǒng)一培訓(xùn)體系。功能可視化技術(shù)應(yīng)用推廣ICG示蹤引導(dǎo)淋巴結(jié)清掃、血管導(dǎo)航系統(tǒng)輔助血供保護(hù)，降低術(shù)后功能障礙發(fā)生率。重建方式優(yōu)化針對(duì)近端胃切除患者，優(yōu)先選擇抗反流術(shù)式（如Kamikawa吻合、改良SOFY吻合），減少膽汁反流等并發(fā)癥。臨床實(shí)踐解決方案