PAGE病歷檔案真?zhèn)舞b別制度一、總則（一）目的為規(guī)范病歷檔案管理，確保病歷檔案的真實性、完整性和準確性，維護醫(yī)療秩序，保障患者合法權益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內所有涉及病歷檔案管理的部門、科室及工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關標準，確保病歷檔案管理工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：以事實為依據，對病歷檔案的真?zhèn)芜M行客觀鑒別，不受任何利益因素干擾。3.全面審查原則：對病歷檔案的各個環(huán)節(jié)進行全面審查，包括病歷內容、書寫規(guī)范、簽名蓋章、保存期限等。4.保密原則：在病歷檔案真?zhèn)舞b別過程中，對涉及患者隱私及敏感信息予以嚴格保密。二、病歷檔案的定義與分類（一）定義病歷檔案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時形成的病歷記錄，包括初診病歷、復診病歷等。2.住院病歷：是患者住院期間的醫(yī)療記錄，涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。三、病歷檔案真?zhèn)舞b別的流程與方法（一）流程1.提出鑒別申請：任何部門或個人發(fā)現病歷檔案存在真?zhèn)我蓡枙r，均可向病歷檔案管理部門提出鑒別申請。申請應明確指出疑問所在及相關線索。2.受理申請：病歷檔案管理部門收到申請后，進行初步審核，確認申請符合受理條件的，予以受理，并登記備案。3.組建鑒別小組：根據病歷檔案的復雜程度及涉及專業(yè)，從醫(yī)療、護理、病案管理等相關領域選取具備專業(yè)知識和經驗的人員組成鑒別小組。鑒別小組一般不少于三人。4.資料收集與審查：鑒別小組收集與待鑒別病歷檔案相關的各類資料，包括原始醫(yī)療記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)護人員工作記錄等，并按照病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療操作流程等進行詳細審查。5.現場調查核實：如有必要，鑒別小組可對涉及的醫(yī)療行為進行現場調查，與相關醫(yī)護人員、患者本人或家屬進行溝通核實，了解實際情況。6.綜合分析判斷：鑒別小組根據收集到的數據、資料及調查情況，進行綜合分析，運用專業(yè)知識和經驗，判斷病歷檔案的真?zhèn)巍?.出具鑒別報告：鑒別小組形成一致意見后，出具病歷檔案真?zhèn)舞b別報告，明確鑒別結論，并說明依據和理由。8.反饋與存檔：鑒別報告反饋給申請部門或個人，并將鑒別過程中涉及的所有資料進行整理歸檔，以備后續(xù)查閱。（二）方法1.筆跡鑒定：對病歷檔案中手寫部分的筆跡進行鑒定，對比不同頁面、不同時間段的筆跡是否一致，是否存在模仿、篡改跡象。2.印章鑒定：檢查病歷檔案上加蓋的各類印章是否真實有效，印章的使用是否符合規(guī)定，印章的印文與留存樣本是否相符。3.時間邏輯審查：審查病歷檔案中記錄的醫(yī)療行為時間、檢查檢驗時間、醫(yī)囑開具時間等是否符合邏輯順序，是否存在時間矛盾或不合理的時間間隔。4.內容一致性審查：核對病歷檔案中各項內容之間是否相互印證，如癥狀描述與診斷結果、治療措施與病情變化等是否相符，有無自相矛盾之處。5.醫(yī)療行為合理性審查：依據醫(yī)學專業(yè)知識和臨床診療規(guī)范，判斷病歷檔案中記錄的醫(yī)療行為是否合理、必要，是否符合患者的病情實際情況。6.電子數據審查：對于電子病歷檔案，審查其數據的完整性與準確性，包括數據來源、錄入時間、修改記錄等，防止電子數據被非法篡改。四、病歷檔案真?zhèn)舞b別的責任與處罰（一）責任界定1.病歷書寫人員責任：病歷書寫人員應確保所書寫病歷檔案的真實性，如實記錄患者病情及醫(yī)療過程。如因故意或重大過失導致病歷檔案虛假，應承擔相應責任。2.科室負責人責任：科室負責人對本科室病歷檔案質量負有管理責任，應督促本科室人員規(guī)范書寫病歷，對病歷檔案的真實性進行審核把關。如科室出現虛假病歷檔案，科室負責人應承擔管理不善的責任。3.鑒別小組責任：鑒別小組應秉持客觀公正原則進行病歷檔案真?zhèn)舞b別，如因鑒別失誤或故意出具不實鑒別報告，應承擔相應責任。4.檔案管理人員責任：檔案管理人員負責病歷檔案的收集、整理、保管等工作，應嚴格按照規(guī)定流程操作，確保病歷檔案的安全與完整。如因管理不善導致病歷檔案丟失、損壞或被篡改，應承擔相應責任。（二）處罰措施1.警告：對于初次發(fā)現存在輕微病歷檔案真?zhèn)螁栴}的個人或科室，給予警告處分，責令限期整改。2.經濟處罰：對因病歷檔案真?zhèn)螁栴}給公司/組織造成經濟損失的，根據損失程度，對相關責任人給予一定金額的經濟處罰。3.行政處分：對于情節(jié)較為嚴重的病歷檔案真?zhèn)螁栴}，如多次出現虛假病歷、故意篡改病歷等行為，給予相關責任人記過、記大過、降級、撤職等行政處分。4.法律責任：如病歷檔案真?zhèn)螁栴}涉及違法犯罪行為，將依法追究相關責任人的法律責任。五、病歷檔案真?zhèn)舞b別的監(jiān)督與管理（一）內部監(jiān)督1.公司/組織設立專門的病歷檔案管理監(jiān)督小組，定期對病歷檔案真?zhèn)舞b別工作進行檢查，確保鑒別流程規(guī)范、結果準確。2.加強對病歷檔案管理部門及相關科室的日常監(jiān)督，檢查病歷檔案的書寫、審核、保存等環(huán)節(jié)是否符合制度要求。3.鼓勵員工對病歷檔案真?zhèn)螁栴}進行監(jiān)督舉報，對舉報屬實的給予一定獎勵。（二）外部監(jiān)督1.積極配合衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門等相關外部機構的監(jiān)督檢查，如實提供病歷檔案資料，接受外部機構的指導與監(jiān)督。2.定期邀請外部專家對公司/組織的病歷檔案管理工作進行評估，針對存在的問題及時進行整改完善。六、病歷檔案的保存與銷毀（一）保存1.病歷檔案應按照規(guī)定的保存期限進行妥善保存。門（急）診病歷一般保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。2.病歷檔案的保存應具備適宜的環(huán)境條件，防止病歷檔案受潮、發(fā)霉、蟲蛀、損壞等。3.建立病歷檔案保存登記制度，詳細記錄病歷檔案的入庫時間、存放位置、保管期限等信息，便于查詢與管理。（二）銷毀1.病歷檔案保存期滿后，由病歷檔案管理部門提出銷毀申請，填寫病歷檔案銷毀申請表，注明銷毀病歷檔案的名稱、數量、保存期限等信息。2.公司/組織組織相關人員對銷毀申請進行審核，審核通過后，指定專人負責病歷檔案的銷毀工作。3.病歷檔案銷毀應采用適當的方式進行，確保病歷檔案信息無法恢復。銷毀過程應進行記錄，包括銷毀時間、