2025年病案管理科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與編碼規(guī)范考核試題及答案解析

姓名：__________考號(hào)：__________題號(hào)一二三四五總分評(píng)分一、單選題(共10題)1.病歷首頁(yè)中，患者姓名、性別、年齡等基本信息應(yīng)填寫(xiě)在哪個(gè)欄目？()A.病史采集B.診斷C.一般資料D.治療過(guò)程2.病歷中，患者主訴的書(shū)寫(xiě)應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、病程B.癥狀、體征、治療過(guò)程C.癥狀、體征、診斷D.癥狀、體征、治療反應(yīng)3.病歷中，體格檢查的記錄應(yīng)遵循哪個(gè)原則？()A.按照癥狀順序B.按照部位順序C.按照癥狀嚴(yán)重程度D.按照治療順序4.病歷中，診斷應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、病程B.癥狀、體征、診斷C.癥狀、體征、治療過(guò)程D.癥狀、體征、治療反應(yīng)5.病歷中，治療過(guò)程的記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、病程B.癥狀、體征、治療過(guò)程C.癥狀、體征、診斷D.癥狀、體征、治療反應(yīng)6.病歷中，出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、病程B.癥狀、體征、治療過(guò)程C.癥狀、體征、診斷D.癥狀、體征、治療反應(yīng)7.病歷中，手術(shù)記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、病程B.癥狀、體征、治療過(guò)程C.癥狀、體征、診斷D.手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)結(jié)果8.病歷中，護(hù)理記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、病程B.癥狀、體征、治療過(guò)程C.癥狀、體征、診斷D.護(hù)理措施、護(hù)理效果、護(hù)理觀察9.病歷中，病理報(bào)告應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、病程B.癥狀、體征、治療過(guò)程C.癥狀、體征、診斷D.病理診斷、病理結(jié)果、病理分析10.病歷中，影像學(xué)檢查報(bào)告應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、病程B.癥狀、體征、治療過(guò)程C.癥狀、體征、診斷D.檢查方法、檢查結(jié)果、檢查分析二、多選題(共5題)11.病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪些屬于病歷的基本要求？()A.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范B.病歷內(nèi)容完整C.病歷記錄及時(shí)D.病歷書(shū)寫(xiě)工整12.病歷首頁(yè)中，以下哪些信息是必須填寫(xiě)的？()A.患者姓名B.性別C.年齡D.入院日期E.出院日期13.病歷中，以下哪些屬于病歷的組成部分？()A.病歷首頁(yè)B.病史采集C.體格檢查D.診斷E.治療過(guò)程14.病歷編碼規(guī)范中，以下哪些編碼是用于疾病診斷的？()A.ICD-10B.ICD-9C.SNOMEDCTD.LOINCE.DRG15.病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪些屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則？()A.客觀性原則B.準(zhǔn)確性原則C.及時(shí)性原則D.完整性原則E.真實(shí)性原則三、填空題(共5題)16.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清晰、簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，并符合一定的格式要求，其中病歷首頁(yè)應(yīng)包含患者的姓名、性別、年齡、就診科室、入院日期等基本信息。17.在病案管理中，ICD-10編碼系統(tǒng)是國(guó)際通用的疾病分類(lèi)編碼系統(tǒng)，它將疾病分為18.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，病歷中患者的癥狀描述應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄，包括癥狀發(fā)生的19.在病案編碼規(guī)范中，DRG（Diagnosis-RelatedGroups）編碼主要用于20.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定，病歷中的醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)由四、判斷題(共5題)21.病歷書(shū)寫(xiě)中，患者的主訴可以不詳細(xì)記錄，只需要寫(xiě)明主訴的大致情況即可。()A.正確B.錯(cuò)誤22.在病案編碼中，ICD-10編碼系統(tǒng)只用于疾病的分類(lèi)編碼，不涉及治療方法的編碼。()A.正確B.錯(cuò)誤23.病歷中，患者的過(guò)敏史可以不記錄，因?yàn)檫@對(duì)治療沒(méi)有幫助。()A.正確B.錯(cuò)誤24.病案首頁(yè)中，患者的身份證號(hào)碼是必須填寫(xiě)的信息。()A.正確B.錯(cuò)誤25.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，體格檢查的記錄可以省略，因?yàn)榛颊叩闹髟V已經(jīng)能夠反映所有必要的體檢信息。()A.正確B.錯(cuò)誤五、簡(jiǎn)單題(共5題)26.請(qǐng)簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中對(duì)于病歷記錄及時(shí)性的要求。27.在病案編碼中，如何正確選擇和使用ICD-10編碼？28.病歷中，如何確?；颊唠[私信息的保護(hù)？29.在病案管理中，如何進(jìn)行病歷的歸檔和保存？30.請(qǐng)說(shuō)明病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中對(duì)于病歷內(nèi)容完整性的要求。

2025年病案管理科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與編碼規(guī)范考核試題及答案解析一、單選題(共10題)1.【答案】C【解析】患者姓名、性別、年齡等基本信息屬于病歷首頁(yè)的一般資料欄目。2.【答案】A【解析】患者主訴應(yīng)包括癥狀、體征、病程等內(nèi)容，以便醫(yī)生全面了解病情。3.【答案】B【解析】體格檢查的記錄應(yīng)按照部位順序進(jìn)行，以便于醫(yī)生全面、系統(tǒng)地了解患者的身體狀況。4.【答案】B【解析】診斷應(yīng)包括癥狀、體征、診斷結(jié)果等內(nèi)容，以便于醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。5.【答案】B【解析】治療過(guò)程的記錄應(yīng)包括癥狀、體征、治療措施、治療效果等內(nèi)容，以便于醫(yī)生對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行評(píng)估。6.【答案】B【解析】出院小結(jié)應(yīng)包括癥狀、體征、治療過(guò)程、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容，以便于患者了解病情及后續(xù)治療。7.【答案】D【解析】手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方法、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)結(jié)果等內(nèi)容，以便于醫(yī)生對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行評(píng)估。8.【答案】D【解析】護(hù)理記錄應(yīng)包括護(hù)理措施、護(hù)理效果、護(hù)理觀察等內(nèi)容，以便于醫(yī)生了解患者的護(hù)理情況。9.【答案】D【解析】病理報(bào)告應(yīng)包括病理診斷、病理結(jié)果、病理分析等內(nèi)容，以便于醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。10.【答案】D【解析】影像學(xué)檢查報(bào)告應(yīng)包括檢查方法、檢查結(jié)果、檢查分析等內(nèi)容，以便于醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。二、多選題(共5題)11.【答案】ABCD【解析】病歷的基本要求包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病歷內(nèi)容完整、病歷記錄及時(shí)以及病歷書(shū)寫(xiě)工整，以確保病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。12.【答案】ABCDE【解析】病歷首頁(yè)中，患者姓名、性別、年齡、入院日期和出院日期是必須填寫(xiě)的信息，這些信息對(duì)于患者的醫(yī)療管理至關(guān)重要。13.【答案】ABCDE【解析】病歷的組成部分包括病歷首頁(yè)、病史采集、體格檢查、診斷和治療等，這些部分共同構(gòu)成了完整的病歷記錄。14.【答案】ABC【解析】ICD-10、ICD-9和SNOMEDCT是用于疾病診斷的編碼系統(tǒng)，而LOINC主要用于實(shí)驗(yàn)室檢查和測(cè)量結(jié)果，DRG則用于醫(yī)療資源消耗的分組。15.【答案】ABCDE【解析】病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則包括客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和真實(shí)性，這些原則確保了病歷記錄的質(zhì)量和可靠性。三、填空題(共5題)16.【答案】基本信息【解析】病歷首頁(yè)中的基本信息包括姓名、性別、年齡等，這些信息對(duì)于患者的醫(yī)療管理和病歷的查詢(xún)非常重要。17.【答案】21個(gè)【解析】ICD-10編碼系統(tǒng)將疾病分為21個(gè)類(lèi)別，為全球醫(yī)療信息的收集、統(tǒng)計(jì)和分析提供了統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)。18.【答案】時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度和伴隨癥狀【解析】癥狀描述的詳細(xì)程度對(duì)于醫(yī)生診斷和制定治療方案至關(guān)重要，應(yīng)包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度和伴隨癥狀等。19.【答案】醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)和醫(yī)療資源消耗的分組【解析】DRG編碼用于將患者按照疾病診斷和治療方式劃分為不同的組別，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的合理付費(fèi)和醫(yī)療資源的有效配置。20.【答案】經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師【解析】病歷中的醫(yī)療記錄必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師或助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，以保證病歷記錄的專(zhuān)業(yè)性和準(zhǔn)確性。四、判斷題(共5題)21.【答案】錯(cuò)誤【解析】病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求患者的主訴必須詳細(xì)記錄，以便醫(yī)生全面了解患者的病情。22.【答案】正確【解析】ICD-10編碼系統(tǒng)確實(shí)主要用于疾病的分類(lèi)編碼，不包括治療方法的編碼。23.【答案】錯(cuò)誤【解析】患者的過(guò)敏史對(duì)診斷和治療具有重要意義，必須詳細(xì)記錄。24.【答案】正確【解析】為了確保病歷的準(zhǔn)確性和患者的身份識(shí)別，患者的身份證號(hào)碼是病案首頁(yè)中必須填寫(xiě)的信息。25.【答案】錯(cuò)誤【解析】體格檢查的記錄是病歷中不可或缺的部分，它能夠補(bǔ)充主訴中未提及的詳細(xì)信息，對(duì)診斷和治療至關(guān)重要。五、簡(jiǎn)答題(共5題)26.【答案】病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求病歷記錄必須及時(shí)進(jìn)行，即患者在醫(yī)院就診過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)隨時(shí)記錄患者的病情變化、診療過(guò)程等信息，確保病歷記錄的連續(xù)性和完整性。【解析】及時(shí)性是病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求之一，它有助于醫(yī)生全面了解患者的病情變化，對(duì)后續(xù)治療和病情評(píng)估具有重要意義。27.【答案】正確選擇和使用ICD-10編碼需要醫(yī)務(wù)人員熟悉編碼規(guī)則和疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的具體病情選擇最恰當(dāng)?shù)木幋a，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性?！窘馕觥縄CD-10編碼是病案管理中重要的工具，準(zhǔn)確的編碼對(duì)于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、保險(xiǎn)賠付和科研分析等方面至關(guān)重要。28.【答案】為確?；颊唠[私信息的保護(hù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，僅記錄與診療相關(guān)的必要信息，避免泄露患者隱私?！窘馕觥炕颊唠[私保護(hù)是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)保護(hù)患者的隱私信息，防止信息泄露。29.【答案】病歷的歸檔和保存應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行，將病歷按照一定的順序排列，并存