術(shù)后右心功能不全的營養(yǎng)支持策略演講人01術(shù)后右心功能不全的營養(yǎng)支持策略02引言：術(shù)后右心功能不全營養(yǎng)支持的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：術(shù)后右心功能不全營養(yǎng)支持的臨床意義與挑戰(zhàn)右心功能不全（RightVentricularDysfunction,RVD）是心臟術(shù)后，尤其是右心負(fù)荷增加類手術(shù)（如肺動脈高壓矯治術(shù)、瓣膜置換術(shù)、心臟移植術(shù)后）及合并右心缺血/再灌注損傷患者的重要并發(fā)癥。其病理生理特征以右心室收縮/舒張功能障礙、體循環(huán)靜脈淤血、心輸出量下降為核心，常伴隨胃腸道黏膜水腫、消化吸收功能障礙、代謝紊亂及營養(yǎng)不良風(fēng)險。作為臨床一線工作者，我深刻體會到：術(shù)后RVD患者的營養(yǎng)支持絕非簡單的“補充營養(yǎng)”，而是一套需兼顧“心臟保護、代謝穩(wěn)態(tài)、屏障維護”的復(fù)雜策略。若營養(yǎng)支持不當(dāng)，可能因過度喂養(yǎng)增加心臟前負(fù)荷，或因營養(yǎng)素失衡加劇心肌損傷，形成“營養(yǎng)-心功能”的惡性循環(huán)?；诖?，本文將從術(shù)后RVD的病理生理代謝特點出發(fā)，系統(tǒng)闡述營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)、個體化評估方法、具體實施方案（腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）、分階段策略、并發(fā)癥管理及多學(xué)科協(xié)作模式，以期為臨床實踐提供兼具科學(xué)性與可操作性的指導(dǎo)。03術(shù)后右心功能不全的病理生理特點與營養(yǎng)代謝改變1右心功能不全的病理生理核心機制右心室作為“低壓容量泵”，其功能依賴肺循環(huán)的低阻力特性。術(shù)后RVD的誘因包括：-右心缺血/再灌注損傷：術(shù)中主動脈阻斷、停跳液使用導(dǎo)致右心心肌氧供-氧需失衡；-壓力/容量負(fù)荷過重：肺動脈高壓、肺動脈狹窄術(shù)后右心后負(fù)荷驟增，或三尖瓣關(guān)閉不全術(shù)后前負(fù)荷過度增加；-神經(jīng)內(nèi)分泌激活：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，導(dǎo)致心肌重構(gòu)、水鈉潴留。上述機制共同導(dǎo)致右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）下降、肺動脈楔壓（PAWP）升高、中心靜脈壓（CVP）>10-12mmHg，進而引發(fā)體循環(huán)淤血（肝大、下肢水腫）、胃腸道黏膜低灌注（黏膜屏障破壞、細(xì)菌易位）及重要器官灌注不足（腎、腦）。2術(shù)后RVD患者的營養(yǎng)代謝特征2.1高代謝狀態(tài)與能量消耗異常術(shù)后RVD患者處于“高分解代謝”狀態(tài)，原因包括：-手術(shù)應(yīng)激：創(chuàng)傷、麻醉、體外循環(huán)（CPB）激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，皮質(zhì)醇、胰高血糖素分泌增加，促進糖原分解、脂肪動員；-炎癥反應(yīng)：CPB導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子抑制蛋白質(zhì)合成，促進肌肉分解；-低氧與呼吸做功增加：肺淤血導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)，患者常需機械通氣或增加呼吸頻率，能量消耗較正常增加20%-40%（靜息能量消耗REE可達25-30kcal/kg/d）。但需注意：若合并心源性休克，組織灌注不足可能導(dǎo)致“低代謝狀態(tài)”，此時過度補充能量反而加重?zé)o氧呼吸與乳酸堆積。2術(shù)后RVD患者的營養(yǎng)代謝特征2.2蛋白質(zhì)代謝紊亂與負(fù)氮平衡-蛋白質(zhì)分解加速：皮質(zhì)醇、IL-1等激素促進骨骼肌蛋白分解，每日丟失氮可達10-15g（正常2-3g/d）；01-支鏈氨基酸（BCAA）消耗增加：BCAA（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）為心肌能量底物，術(shù)后因心肌供能不足，肌肉BCAA分解加速，血漿BCAA/酪氨酸比值下降（正常>3.0，術(shù)后可<2.0）。03-蛋白質(zhì)合成抑制：肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少（術(shù)后3天白蛋白可下降5-10g/L），同時炎癥因子抑制mTOR信號通路，肌肉蛋白合成率下降30%-50%；022術(shù)后RVD患者的營養(yǎng)代謝特征2.3糖代謝異常與胰島素抵抗-應(yīng)激性高血糖：胰高血糖素分泌增加、胰島素受體敏感性下降，導(dǎo)致血糖升高（發(fā)生率60%-80%），血糖波動>10mmol/L可增加感染風(fēng)險；-糖利用障礙：右心淤血導(dǎo)致肝臟葡萄糖輸出增加，同時外周組織（肌肉、脂肪）胰島素抵抗，葡萄糖攝取減少，糖酵解與氧化磷酸化效率下降。2術(shù)后RVD患者的營養(yǎng)代謝特征2.4脂肪代謝紊亂與能量底物選擇-脂肪動員增加：兒茶酚胺激活激素敏感性脂肪酶（HSL），游離脂肪酸（FFA）升高，但FFA氧化需充足氧氣，而RVD患者常存在組織低氧，導(dǎo)致FFA不完全氧化，酮體生成增加（可能加重酸中毒）；-中鏈甘油三酯（MCT）代謝優(yōu)勢：MCT不依賴肉堿轉(zhuǎn)運，可直接進入線粒體β氧化，在低氧狀態(tài)下供能效率高于長鏈甘油三酯（LCT）。2術(shù)后RVD患者的營養(yǎng)代謝特征2.5電解質(zhì)與微量元素失衡-低鉀、低鎂、低磷血癥：-鉀：RAAS激活導(dǎo)致醛固酮增多，腎臟排鉀增加；同時胰島素抵抗促進鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；-鎂：利尿劑使用、胃腸丟失及心肌細(xì)胞鎂轉(zhuǎn)運障礙，心肌鎂缺乏可抑制Na+-K+-ATP酶，加重心肌收縮無力；-磷：CPB導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞、磷釋放，術(shù)后細(xì)胞內(nèi)磷重分布（進入骨骼肌、肝臟），引發(fā)“饑餓性低磷血癥”，影響ATP合成與氧釋放；-微量元素缺乏：硒（抗氧化酶谷胱甘肽過氧化物酶成分）、鋅（免疫功能、傷口愈合）、銅（膠原蛋白合成）因攝入不足或丟失增加，抗氧化能力下降，加重心肌損傷。2術(shù)后RVD患者的營養(yǎng)代謝特征2.6胃腸道功能障礙與營養(yǎng)攝入障礙-黏膜屏障破壞：CVP升高導(dǎo)致腸道黏膜毛細(xì)血管灌注不足，黏膜萎縮、緊密連接破壞，細(xì)菌/內(nèi)毒素易位，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)；-消化吸收不良：胃腸淤血導(dǎo)致胃排空延遲（術(shù)后胃殘留量>200ml發(fā)生率約40%）、腸蠕動減弱，患者常出現(xiàn)腹脹、腹瀉，影響EN耐受性；-腸道菌群失調(diào)：術(shù)后抗生素使用、腸內(nèi)營養(yǎng)不足導(dǎo)致益生菌減少（如雙歧桿菌、乳酸桿菌），致病菌（如大腸桿菌）過度增殖，進一步損害屏障功能。04術(shù)后右心功能不全營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)術(shù)后右心功能不全營養(yǎng)支持的核心目標(biāo)基于上述病理生理特點，術(shù)后RVD患者的營養(yǎng)支持需圍繞以下核心目標(biāo)展開，避免“單純補充能量”的誤區(qū)：1支持心功能，減輕心臟負(fù)荷-控制液體總量：限制每日液體入量（<1500ml/d，根據(jù)CVP、尿量調(diào)整），避免容量負(fù)荷過重加重右心衰竭；-優(yōu)化能量底物：選擇不增加心肌耗氧、不產(chǎn)生過多CO2的營養(yǎng)素（如MCT、葡萄糖），避免過量葡萄糖導(dǎo)致呼吸商（RQ）>1.0，增加呼吸做功；-保護心肌細(xì)胞：補充L-肉堿（促進脂肪酸氧化）、輔酶Q10（抗氧化、改善心肌能量代謝）、鎂磷（糾正電解質(zhì)紊亂，增強心肌收縮力）。3212糾正負(fù)氮平衡，維持肌肉功能-足量蛋白質(zhì)補充：目標(biāo)1.2-1.5g/kg/d（理想體重），合并感染或呼吸衰竭時可增加至2.0g/kg/d；-優(yōu)化蛋白質(zhì)質(zhì)量：添加BCAA（亮氨酸>2.5g/d，激活mTOR通路促進蛋白合成）、谷氨酰胺（20-30g/d，維護腸道屏障，減少肌肉分解）。3維護腸道屏障，預(yù)防細(xì)菌易位-早期腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后24-48小時內(nèi)啟動EN，刺激腸道蠕動，促進黏液分泌，維持腸道菌群平衡；-添加膳食纖維與益生菌：可溶性纖維（如低聚果糖、菊粉）作為益生菌底物，雙歧桿菌、乳酸桿菌制劑（如1×10^9CFU/d）調(diào)節(jié)菌群，減少內(nèi)毒素易位。4調(diào)節(jié)免疫與炎癥反應(yīng)-免疫營養(yǎng)素添加：ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA，2-4g/d，抑制TNF-α、IL-6生成）、精氨酸（10-20g/d，促進NO合成，改善血管內(nèi)皮功能）；-避免過度免疫刺激：對于嚴(yán)重感染患者，避免大劑量精氨酸（可能促進炎癥因子釋放），需根據(jù)個體情況調(diào)整。5預(yù)防與并發(fā)癥管理-代謝并發(fā)癥：監(jiān)測血糖（目標(biāo)7.10-10.0mmol/L，避免低血糖）、電解質(zhì)（鉀>4.0mmol/L、鎂>0.75mmol/L、磷>0.65mmol/L）；-機械通氣患者：控制總能量（避免過度喂養(yǎng)），減少CO2生成，預(yù)防呼吸機依賴。05術(shù)后右心功能不全的個體化營養(yǎng)評估術(shù)后右心功能不全的個體化營養(yǎng)評估營養(yǎng)支持的前提是精準(zhǔn)評估，需結(jié)合患者的手術(shù)類型、心功能狀態(tài)、代謝特點及胃腸道功能制定個體化方案。1營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)不良診斷-營養(yǎng)風(fēng)險篩查：采用NRS2002評分，≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需啟動營養(yǎng)支持；對于術(shù)后CVP>12mmHg、機械通氣>48小時患者，即使評分<3分，也應(yīng)考慮早期營養(yǎng)支持；-營養(yǎng)不良診斷：結(jié)合主觀全面評定（SGA）、人體測量（體重下降>10%、BMI<18.5kg/m2）、實驗室指標(biāo)（白蛋白<30g/L、前白蛋白<150mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.0g/L）。2代謝狀態(tài)評估-靜息能量消耗（REE）測定：首選間接測熱法（金標(biāo)準(zhǔn)），術(shù)后48小時內(nèi)測定，避免公式估算誤差（如Harris-Benedict公式在應(yīng)激狀態(tài)下高估REE）；-底物氧化率測定：通過間接測熱法計算碳水化合物氧化率（CHO%）、脂肪氧化率（FAT%），調(diào)整營養(yǎng)素比例（如CHO%過高提示需減少葡萄糖供能）。3心功能與容量狀態(tài)評估-超聲心動圖：監(jiān)測RVEF、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、右心室舒張末期面積（RVEDA），評估右心收縮/舒張功能；-血流動力學(xué)監(jiān)測：有創(chuàng)動脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）、心輸出量（CO），指導(dǎo)液體管理（目標(biāo)CVP8-10mmHg，PAWP<12mmHg）。4胃腸道功能評估-臨床癥狀：腹脹（腹圍>術(shù)前2cm）、嘔吐、腹瀉（>3次/d）、腸鳴音減弱（<4次/min）；-輔助檢查：胃殘留量監(jiān)測（GRV，每4小時1次，>200ml暫停EN）、腹部超聲（腸管擴張>3cm、腸壁厚度>3mm提示腸功能障礙）；-糞便分析：脂肪瀉（提示脂肪吸收不良）、潛血陽性（提示黏膜損傷）。5藥物與營養(yǎng)素相互作用評估01-華法林與維生素K：EN中維生素K含量較高（綠葉蔬菜），可能降低華法林效果，需監(jiān)測INR（目標(biāo)2.0-3.0），調(diào)整華法林劑量；02-地高辛與鉀/鎂：低鉀、低鎂增加地高辛毒性，需監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)0.5-1.2ng/ml）；03-利尿劑與電解質(zhì)：呋塞米、氫氯噻嗪增加鉀、鎂丟失，需同步補充。06術(shù)后右心功能不全的營養(yǎng)支持策略1營養(yǎng)支持途徑選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，腸外補充1.1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動與實施-啟動時機：術(shù)后24-48小時內(nèi)，若血流動力學(xué)穩(wěn)定（MAP>65mmHg、CVP<12mmHg、尿量>0.5ml/kg/h），且無腸梗阻、嚴(yán)重腹脹（GRV<200ml），可啟動EN；-輸注方式：-重力滴注：適用于輕癥患者，初始速率10-20ml/h，每日遞增20ml，目標(biāo)速率80-100ml/h；-輸液泵控制：適用于重癥患者，避免輸注速度波動導(dǎo)致腹脹，可加用溫度控制器（37℃）減少腸道刺激；-配方選擇：1營養(yǎng)支持途徑選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，腸外補充1.1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動與實施-標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于輕度RVD患者，碳水化合物供能50%-55%、脂肪30%-35%、蛋白質(zhì)15%-20%，滲透壓250-300mOsm/L；-疾病專用配方：-肺動脈高壓/RVD專用配方：限制鈉（<80mmol/d）、減少液體（1.25-1.5ml/kcal），添加MCT（供能比30%-40%）、ω-3脂肪酸（5g/L）；-糖尿病專用配方：緩釋碳水化合物（如麥芽糊精、果糖），添加膳食纖維（10-15g/L），控制血糖波動；-免疫增強配方：適用于感染高風(fēng)險患者，添加精氨酸（12-20g/L）、魚油（3-5g/L）、核苷酸（0.5-1.0g/L）；1營養(yǎng)支持途徑選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，腸外補充1.1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動與實施-監(jiān)測與調(diào)整：每日監(jiān)測GRV、腹脹程度、排便情況，若GRV>200ml、腹脹明顯，暫停EN2-4小時，改PN或減少輸注速度；若出現(xiàn)腹瀉，可調(diào)整配方（減少脂肪、添加膳食纖維）、蒙脫石散保護黏膜。1營養(yǎng)支持途徑選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，腸外補充1.2腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥與實施-適應(yīng)癥：-EN禁忌：腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重腹脹（GRV>500ml）、消化道瘺；-EN不耐受：連續(xù)5天EN<目標(biāo)量的60%；-高代謝需求：REE>30kcal/kg/d，EN無法滿足；-配方設(shè)計：-能量：根據(jù)REE測定結(jié)果，25-30kcal/kg/d（避免過度喂養(yǎng)，目標(biāo)CO穩(wěn)定、乳酸<2mmol/L）；-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d，選用含BCAA的復(fù)方氨基酸（如18AA-Ⅰ、20AA）；1營養(yǎng)支持途徑選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，腸外補充1.2腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)癥與實施-脂肪乳：選用中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT1:1），起始0.5g/kg/d，遞增至1.0-1.5g/kg/d（監(jiān)測血脂，TG<4.5mmol/L）；-碳水化合物：葡萄糖供能50%-60%，添加胰島素（按4-6U/g葡萄糖控制血糖，目標(biāo)7.10-10.0mmol/L）；-電解質(zhì)：鈉80-100mmol/d、鉀3.5-4.5mmol/d、鎂0.3-0.5mmol/kg/d、磷0.15-0.3mmol/kg/d；-維生素與微量元素：水溶性維生素（維生素C、B族）、脂溶性維生素（A、D、E、K）、微量元素（鋅、硒、銅）按每日需求補充；-輸注方式：中心靜脈（PICC或CVC）輸注，避免外周靜脈滲透性損傷，初始速率20ml/h，逐漸遞增至80-100ml/h；-監(jiān)測：每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，每周監(jiān)測血脂、白蛋白、前白蛋白。2分階段營養(yǎng)支持方案5.2.1早期階段（術(shù)后1-3天）：穩(wěn)定循環(huán)，啟動EN-目標(biāo)：維護腸道屏障，避免腸道菌群易位，控制液體與能量負(fù)荷；-方案：-EN：短肽型配方（百普力、維沃），初始速率10-15ml/h，目標(biāo)能量10-15kcal/kg/d，蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d；-PN：若EN不耐受，給予低能量PN（15-20kcal/kg/d），葡萄糖+氨基酸為主，限制脂肪乳；-監(jiān)測重點：CVP、尿量、GRV、腹脹程度、血乳酸（目標(biāo)<2mmol/L）。2分階段營養(yǎng)支持方案2.2中期階段（術(shù)后4-7天）：增加營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡-目標(biāo)：逐步提高能量與蛋白質(zhì)攝入，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)；-方案：-EN：標(biāo)準(zhǔn)配方或疾病專用配方，遞增至能量20-25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d；-若EN<目標(biāo)量的80%，補充PN（能量5-10kcal/kg/d，蛋白質(zhì)0.3-0.5g/kg/d）；-監(jiān)測重點：體重、白蛋白、前白蛋白、血糖、電解質(zhì)。2分階段營養(yǎng)支持方案2.3恢復(fù)期（術(shù)后1周后）：過渡經(jīng)口飲食，強化營養(yǎng)-目標(biāo)：逐步過渡至經(jīng)口飲食，滿足長期營養(yǎng)需求；-方案：-經(jīng)口飲食：高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）、高纖維、低鹽（<5g/d）、少食多餐（6-8次/天）；-口服營養(yǎng)補充（ONS）：若經(jīng)口攝入不足，添加ONS（如安素、全安素），200-400ml/d；-監(jiān)測重點：每日經(jīng)口攝入量、體重變化、胃腸道耐受性。3特殊人群的營養(yǎng)支持策略3.1老年患者（>65歲）-特點：消化吸收功能下降、合并癥多（糖尿病、慢性腎?。⑺幬锵嗷プ饔枚?；-策略：-能量：20-25kcal/kg/d（避免過度喂養(yǎng)）；-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d（優(yōu)先乳清蛋白，易吸收）；-電解質(zhì)：限制鈉（<5g/d），預(yù)防高血壓與心衰加重；-維生素：補充維生素D（800-1000U/d）、鈣（500-600mg/d），預(yù)防骨質(zhì)疏松。3特殊人群的營養(yǎng)支持策略3.2合并慢性腎病患者（eGFR<30ml/min）-特點：蛋白質(zhì)限制、電解質(zhì)紊亂（高鉀、高磷）；01-策略：02-蛋白質(zhì)：0.6-0.8g/kg/d（必需氨基酸+α-酮酸）；03-電解質(zhì)：鉀<2.0g/d、磷<0.8g/d，使用磷結(jié)合劑（碳酸鈣）；04-EN：選用腎病專用配方（如腎安），限制蛋白質(zhì)與磷。053特殊人群的營養(yǎng)支持策略3.3合并糖尿病患者-特點：胰島素抵抗、血糖波動大；-策略：-能量：25-30kcal/kg/d，碳水化合物供能40%-45%（緩釋碳水）；-EN：糖尿病專用配方（如瑞代），添加膳食纖維；-PN：葡萄糖輸注速率<4mg/kg/min，胰島素持續(xù)泵入，監(jiān)測血糖（每2小時1次）。07術(shù)后右心功能不全營養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防與管理1代謝并發(fā)癥1.1高血糖-原因：胰島素抵抗、過度喂養(yǎng)；-預(yù)防：控制總能量（25-30kcal/kg/d），葡萄糖輸注速率<5mg/kg/min；-治療：胰島素持續(xù)靜脈泵入（起始0.1U/kg/h），根據(jù)血糖調(diào)整（目標(biāo)7.10-10.0mmol/L）。1代謝并發(fā)癥1.2低血糖-原因：胰島素過量、突然停止PN；01.-預(yù)防：PN停用前過渡至皮下胰島素，EN暫停時補充葡萄糖；02.-治療：靜脈推注葡萄糖20-40ml（50%葡萄糖），監(jiān)測血糖。03.1代謝并發(fā)癥1.3電解質(zhì)紊亂-低鉀、低鎂：補充氯化鉀（1.5-3.0g/d）、硫酸鎂（2-4g/d），口服+靜脈聯(lián)合；-低磷：靜脈補充磷酸鹽（如甘油磷酸鈉，10ml含磷2.31mmol），監(jiān)測血磷（目標(biāo)0.65-1.25mmol/L）。2腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥2.1腹脹、腹瀉-原因：EN輸注過快、高滲透壓、脂肪不耐受；-預(yù)防：緩慢遞增EN速率，選用低滲配方，添加膳食纖維；-治療：暫停EN2-4小時，調(diào)整配方，蒙脫石散3gtid，益生菌（雙歧桿菌4片tid）。2腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥2.2誤吸-原因：胃殘留量增加、意識障礙、體位不當(dāng)；-預(yù)防：EN時抬高床頭30-45，每4小時監(jiān)測GRV（<200ml），有誤吸風(fēng)險選用鼻腸管；-治療：停止EN，吸痰，監(jiān)測肺部體征，必要時抗感染。3腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥3.1導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）-預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作（洗手、戴手套、鋪巾），導(dǎo)管專用，定期更換敷料（透明敷料每周2次）；-治療：拔除導(dǎo)管，尖端培養(yǎng)，經(jīng)驗性抗生素（萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦）。3腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥3.2肝功能損害01-原因：PN長期使用、葡萄糖過量；0