2025年護士護理文書書寫規(guī)范考試試卷及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.護理文書中“首次護理記錄”應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.1小時B.2小時C.4小時D.8小時2.電子護理文書修改時，正確的操作是？A.直接刪除錯誤內(nèi)容，輸入正確內(nèi)容B.保留原記錄痕跡，注明修改時間、修改人簽名C.請上級護士修改，無需標注原內(nèi)容D.用紅色筆覆蓋錯誤部分3.體溫單中，口溫測量值為38.5℃時，正確的繪制符號是？A.藍“●”B.紅“○”C.藍“×”D.紅“●”4.護理記錄中，患者主訴“咳嗽、咳痰3天，今日加重伴胸痛”，正確的記錄方式是？A.“患者自述咳嗽、咳痰3天，今日加重伴胸痛”B.“患者咳嗽、咳痰3天，今日加重伴胸痛”C.“患者訴咳嗽、咳痰3天，今日加重伴胸痛”D.“患者主述咳嗽、咳痰3天，今日加重伴胸痛”5.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運前，護理文書中需重點記錄的內(nèi)容不包括？A.患者意識狀態(tài)B.靜脈通路情況C.術(shù)前用藥時間D.病房溫度6.新生兒護理記錄中，“Apgar評分”應(yīng)在出生后多長時間內(nèi)記錄？A.1分鐘、5分鐘B.5分鐘、10分鐘C.1分鐘、10分鐘D.2分鐘、5分鐘7.壓瘡護理記錄中，描述“骶尾部皮膚破損，面積3cm×4cm，深達皮下組織，可見脂肪”，對應(yīng)的壓瘡分期是？A.Ⅰ期（淤血紅潤期）B.Ⅱ期（炎性浸潤期）C.Ⅲ期（淺度潰瘍期）D.Ⅳ期（深度潰瘍期）8.搶救患者時，未及時記錄的護理措施應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)補記？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時9.護理文書中，“血壓”的正確記錄格式是？A.120/80mmHgB.120-80mmHgC.120/80mmhgD.120：80mmHg10.長期醫(yī)囑執(zhí)行單中，“地高辛0.125mgqd”的執(zhí)行時間應(yīng)標注為？A.每日8:00B.每日12:00C.隔日8:00D.每晚20:0011.護理記錄中，患者“術(shù)后6小時未解小便”，正確的處理記錄應(yīng)為？A.“患者術(shù)后6小時未解小便，已通知醫(yī)生”B.“患者術(shù)后6小時未解小便，予誘導(dǎo)排尿，效果不佳，通知醫(yī)生”C.“患者術(shù)后6小時未解小便，情況正?！盌.“患者術(shù)后6小時未解小便，無需處理”12.體溫單中，“大便次數(shù)”欄內(nèi)記錄“3/E”表示？A.3天未解大便B.灌腸后解大便3次C.自行解大便3次D.開塞露輔助解大便3次13.電子護理文書的簽名應(yīng)使用？A.手寫簽名掃描件B.系統(tǒng)授權(quán)的電子簽名C.拼音縮寫D.他人代簽14.產(chǎn)科護理記錄中，“宮縮頻率”的正確記錄方式是？A.每5分鐘1次，持續(xù)30秒B.5-30秒/次C.30秒/5分鐘D.5分鐘/30秒15.危重癥患者護理記錄中，“意識狀態(tài)”的評估應(yīng)采用？A.Glasgow昏迷評分B.Braden評分C.Barthel指數(shù)D.NRS疼痛評分16.護理文書中，“皮試結(jié)果”記錄為“（+）”時，正確的處理是？A.在病歷中用紅色筆標注“陽性”，無需其他記錄B.立即通知醫(yī)生，在護理記錄中注明“青霉素皮試陽性，已告知醫(yī)生”C.僅在臨時醫(yī)囑單中標記“陽性”D.口頭告知醫(yī)生，無需書面記錄17.新生兒體溫單中，“體重”應(yīng)記錄至小數(shù)點后幾位？A.1位B.2位C.3位D.無需小數(shù)18.護理記錄中，“患者今日輸液1000ml，尿量800ml”，正確的出入量匯總時間是？A.每4小時匯總一次B.每8小時匯總一次C.每12小時匯總一次D.24小時匯總一次19.手術(shù)安全核查表中，“三方核查”的參與人員是？A.手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士B.手術(shù)醫(yī)生、病房護士、麻醉醫(yī)生C.手術(shù)醫(yī)生、患者家屬、巡回護士D.麻醉醫(yī)生、患者、器械護士20.護理文書歸檔后，保存期限至少為？A.5年B.10年C.15年D.30年二、判斷題（每題1分，共10分）1.護理文書可以使用刮、粘、涂等方法修改錯誤內(nèi)容。（）2.體溫單中，物理降溫后30分鐘需重測體溫并繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示。（）3.護理記錄中，“患者訴頭痛”屬于主觀資料，“血壓160/100mmHg”屬于客觀資料。（）4.電子護理文書的時間記錄應(yīng)精確到分鐘，格式為“YYYY-MM-DDHH:MM”。（）5.新生兒護理記錄中，“出生體重”應(yīng)記錄為“3.2kg”而非“3200g”。（）6.壓瘡護理記錄需包括部位、大小、深度、滲出液性質(zhì)、周圍皮膚情況及處理措施。（）7.搶救患者時，可先執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后6小時內(nèi)補錄并雙人核對。（）8.護理記錄中，“患者情緒穩(wěn)定”屬于模糊描述，應(yīng)具體記錄“患者自述‘心情平靜，無焦慮’”。（）9.體溫單中，“手術(shù)（分娩）日期”應(yīng)記錄在相應(yīng)日期欄的第1日格內(nèi)，用紅筆填寫。（）10.護理文書中，“過敏史”應(yīng)記錄具體藥物名稱及反應(yīng)，如“青霉素過敏（皮疹）”。（）三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護理文書書寫的“五性”原則及其具體要求。2.體溫單中“脈搏”與“體溫”測量值重疊時，應(yīng)如何繪制？3.危重癥患者護理記錄的重點內(nèi)容包括哪些？4.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運前，護理文書需完成哪些核查與記錄？5.電子護理文書的保存與管理需符合哪些規(guī)范？四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，女，65歲，因“急性闌尾炎”于2025年3月10日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，16:30返回病房。責(zé)任護士于17:00書寫術(shù)后護理記錄，內(nèi)容為：“患者術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，未訴不適。”問題：該護理記錄存在哪些不規(guī)范之處？應(yīng)如何修改？案例2：護士小王在執(zhí)行“0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢呋辛1.5givgttq8h”醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)患者前日曾有青霉素過敏史（皮疹），但頭孢呋辛皮試結(jié)果為陰性（-）。小王未在護理記錄中注明過敏史，直接執(zhí)行了輸液。問題：小王的操作存在哪些錯誤？正確的護理記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？答案一、單項選擇題1.C2.B3.D4.C5.D6.A7.C8.C9.A10.A11.B12.B13.B14.A15.A16.B17.A18.D19.A20.D二、判斷題1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.√8.√9.√10.√三、簡答題1.護理文書書寫的“五性”原則為客觀、真實、準確、及時、完整。具體要求：①客觀：記錄患者實際情況，避免主觀判斷；②真實：內(nèi)容與事實一致，禁止虛構(gòu)；③準確：使用規(guī)范術(shù)語，數(shù)據(jù)精確（如體溫精確到0.1℃）；④及時：記錄時間與護理行為同步，搶救記錄6小時內(nèi)補記；⑤完整：涵蓋患者評估、措施、效果及轉(zhuǎn)歸，無遺漏。2.體溫單中，若脈搏與體溫測量值重疊，應(yīng)先繪制體溫符號（口溫紅“●”、腋溫藍“×”、肛溫藍“○”），再在體溫符號外畫紅圈表示脈搏；若為心率與體溫重疊，體溫符號外畫藍圈表示心率。3.危重癥患者護理記錄重點包括：①生命體征（T、P、R、BP、SpO?）；②意識狀態(tài)（Glasgow評分）；③?？魄闆r（如呼吸機參數(shù)、引流液性質(zhì)及量）；④護理措施（如吸痰、用藥、體位調(diào)整）；⑤效果評價（如呼吸改善、疼痛緩解程度）；⑥患者及家屬溝通內(nèi)容。4.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運前需完成：①核對患者身份（姓名、床號、住院號）；②記錄生命體征（T、P、R、BP）；③確認術(shù)前準備（禁食、備皮、藥物過敏史）；④檢查管路狀態(tài)（靜脈通路、導(dǎo)尿管、胃管）；⑤交接皮膚情況（有無壓瘡、破損）；⑥記錄轉(zhuǎn)運時間及陪同人員。5.電子護理文書保存與管理規(guī)范：①采用符合國家標準的電子病歷系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)不可篡改；②存儲介質(zhì)需安全（如加密服務(wù)器、雙備份）；③調(diào)閱需授權(quán)，記錄訪問日志；④歸檔后保存至少30年（門診記錄15年）；⑤打印的電子文書需手寫簽名，與電子版本一致。四、案例分析題案例1：不規(guī)范之處：①記錄時間不及時（術(shù)后2.5小時記錄，應(yīng)在返回病房后30分鐘內(nèi)完成）；②內(nèi)容不具體（未記錄生命體征具體數(shù)值、麻醉恢復(fù)情況、切口位置等）；③缺乏動態(tài)評估（未記錄患者主訴如“切口疼痛評分3分”）。修改后：“2025-03-1016:40患者于16:30返回病房，神志清，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，硬膜外麻醉未完全清醒（嗜睡），右下腹麥氏點切口敷料干燥無滲血，留置尿管通暢，尿色清，量約150ml?；颊呶丛V切口疼痛，已取去枕平臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/min，密切觀察生命體征及麻醉恢復(fù)情況。責(zé)任護士：李芳。”案例2：