2025年休克患者的尿量監(jiān)測(cè)與循環(huán)功能評(píng)估試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于2025年休克患者尿量監(jiān)測(cè)的核心指標(biāo)，以下描述正確的是？A.成人尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)2小時(shí)定義為少尿B.兒童尿量＜1.0ml/(kg·h)需立即啟動(dòng)容量復(fù)蘇C.尿量監(jiān)測(cè)應(yīng)每2小時(shí)記錄1次D.無(wú)尿定義為尿量＜50ml/24小時(shí)答案：A解析：2025年《休克循環(huán)管理指南》更新指出，成人休克患者少尿標(biāo)準(zhǔn)為尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)2小時(shí)（B選項(xiàng)兒童標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為＜0.5ml/(kg·h)；C選項(xiàng)推薦每小時(shí)監(jiān)測(cè)；D選項(xiàng)無(wú)尿定義為＜100ml/24小時(shí)）。2.休克患者尿量減少的最直接病理生理機(jī)制是？A.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活B.腎皮質(zhì)血流重新分布至髓質(zhì)C.有效循環(huán)血容量不足導(dǎo)致腎灌注壓下降D.抗利尿激素（ADH）分泌增加答案：C解析：休克的核心是有效循環(huán)血容量不足，腎灌注壓（平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓）下降直接導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低，是尿量減少的最直接原因。其他選項(xiàng)為繼發(fā)代償機(jī)制。3.評(píng)估休克患者循環(huán)功能時(shí)，以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映組織灌注狀態(tài)？A.中心靜脈壓（CVP）6mmHgB.乳酸水平2.5mmol/LC.混合靜脈血氧飽和度（SvO2）68%D.尿量0.6ml/(kg·h)答案：B解析：乳酸是無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，其水平升高直接反映組織缺氧和灌注不足，是評(píng)估組織灌注的金標(biāo)準(zhǔn)之一。CVP反映前負(fù)荷，SvO2反映氧供-氧耗平衡，尿量是腎灌注的間接指標(biāo)。4.2025年指南推薦，休克患者尿量監(jiān)測(cè)聯(lián)合以下哪項(xiàng)指標(biāo)可提高循環(huán)功能評(píng)估的準(zhǔn)確性？A.每搏量變異度（SVV）B.血肌酐（Scr）C.尿鈉濃度（UNa）D.腦鈉肽（BNP）答案：A解析：動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如SVV）與尿量的實(shí)時(shí)變化聯(lián)合，可更準(zhǔn)確判斷容量反應(yīng)性及循環(huán)狀態(tài)。Scr反映腎功能損傷，UNa區(qū)分腎前性/腎性少尿，BNP反映心功能，均非循環(huán)功能實(shí)時(shí)評(píng)估的核心聯(lián)合指標(biāo)。5.關(guān)于休克患者尿比重監(jiān)測(cè)的臨床意義，正確的是？A.尿比重＞1.020提示腎性少尿B.尿比重＜1.010提示腎前性少尿C.尿比重持續(xù)降低需警惕急性腎損傷（AKI）D.尿比重與尿量呈正相關(guān)答案：C解析：腎前性少尿時(shí)，RAAS激活導(dǎo)致腎小管重吸收增強(qiáng)，尿比重＞1.020；腎性少尿時(shí)腎小管重吸收功能受損，尿比重固定于1.010左右。尿比重持續(xù)降低（＜1.015）提示腎小管功能障礙，需警惕AKI。6.休克患者出現(xiàn)尿量進(jìn)行性減少（0.3ml/(kg·h)），同時(shí)CVP12mmHg，血壓85/50mmHg，最可能的原因是？A.容量不足B.心功能不全C.腎后性梗阻D.血管擴(kuò)張性休克答案：B解析：CVP升高（正常2-6mmHg）提示前負(fù)荷過(guò)高，結(jié)合低血壓和少尿，考慮心功能不全導(dǎo)致的泵衰竭，無(wú)法有效泵出增加的容量，腎灌注仍不足。7.2025年新推薦的“尿量-乳酸SvO2三角評(píng)估法”中，三者均正常提示？A.循環(huán)功能代償期B.組織灌注充分C.需繼續(xù)擴(kuò)容D.存在隱性休克答案：B解析：該評(píng)估法認(rèn)為，當(dāng)尿量≥0.5ml/(kg·h)、乳酸＜2mmol/L、SvO2≥70%時(shí)，提示組織灌注充分，循環(huán)功能穩(wěn)定。8.休克患者使用去甲腎上腺素（NE）后，尿量從0.4ml/(kg·h)升至0.6ml/(kg·h)，最可能的機(jī)制是？A.NE增加腎動(dòng)脈灌注壓B.NE直接興奮腎血管β2受體C.NE減少腎髓質(zhì)血流D.NE抑制ADH分泌答案：A解析：NE通過(guò)α1受體收縮外周血管，提升平均動(dòng)脈壓（MAP），當(dāng)MAP＞65mmHg時(shí)，腎灌注壓增加，GFR提高，尿量增加。NE對(duì)腎血管主要是α受體介導(dǎo)的收縮作用（B錯(cuò)誤），髓質(zhì)血流減少會(huì)導(dǎo)致腎損傷（C錯(cuò)誤）。9.超聲評(píng)估休克患者循環(huán)功能時(shí)，以下哪項(xiàng)指標(biāo)提示容量反應(yīng)性良好？A.下腔靜脈塌陷率（IVC-CR）15%B.左室流出道速度時(shí)間積分變異度（VTI-VAR）12%C.左室舒張末期面積（LVEDA）增大D.二尖瓣E/A比值＞2答案：B解析：VTI-VAR＞10%提示容量反應(yīng)性良好（2025年指南更新標(biāo)準(zhǔn)）。IVC-CR＞30%提示容量不足（A錯(cuò)誤），LVEDA增大提示前負(fù)荷過(guò)高（C錯(cuò)誤），E/A比值＞2提示左室舒張功能下降（D錯(cuò)誤）。10.休克患者尿量0.4ml/(kg·h)，尿鈉20mmol/L，血鈉142mmol/L，最可能的診斷是？A.腎前性少尿B.急性腎小管壞死（ATN）C.梗阻性腎病D.糖尿病腎病答案：A解析：腎前性少尿時(shí)，腎小管重吸收鈉增加，尿鈉＜20mmol/L；ATN時(shí)腎小管重吸收功能障礙，尿鈉＞40mmol/L（B錯(cuò)誤）。梗阻性腎病多表現(xiàn)為突然無(wú)尿（C錯(cuò)誤），糖尿病腎病多有長(zhǎng)期病史（D錯(cuò)誤）。11.評(píng)估休克患者微循環(huán)灌注時(shí)，以下哪項(xiàng)指標(biāo)與尿量相關(guān)性最強(qiáng)？A.舌下微循環(huán)血流密度（PPD）B.胃黏膜二氧化碳分壓（PgCO2）C.皮膚花斑評(píng)分D.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）答案：A解析：舌下微循環(huán)PPD直接反映微血管灌注狀態(tài)，與腎微循環(huán)灌注高度相關(guān)，PPD降低時(shí)尿量常減少。其他指標(biāo)為間接評(píng)估。12.2025年指南推薦，休克患者尿量監(jiān)測(cè)的目標(biāo)值為？A.≥0.5ml/(kg·h)持續(xù)2小時(shí)B.≥1.0ml/(kg·h)持續(xù)1小時(shí)C.≥0.3ml/(kg·h)持續(xù)4小時(shí)D.≥0.8ml/(kg·h)持續(xù)30分鐘答案：A解析：指南明確，成人休克患者尿量目標(biāo)為≥0.5ml/(kg·h)持續(xù)2小時(shí)，以確保腎灌注和整體組織灌注充分。13.休克患者出現(xiàn)尿量正常（0.6ml/(kg·h)）但乳酸進(jìn)行性升高（3.2→4.5mmol/L），最可能的原因是？A.容量過(guò)負(fù)荷B.心輸出量（CO）不足C.細(xì)胞utilisation障礙（細(xì)胞氧利用障礙）D.樣本溶血答案：C解析：尿量正常提示腎灌注尚可，但乳酸升高提示存在無(wú)氧代謝，可能為細(xì)胞線(xiàn)粒體功能障礙（如膿毒癥時(shí)的細(xì)胞病性缺氧），導(dǎo)致氧利用障礙。CO不足會(huì)同時(shí)影響尿量和乳酸（B錯(cuò)誤）。14.關(guān)于休克患者尿量與中心靜脈壓（CVP）的關(guān)系，正確的是？A.CVP低、尿量少→容量不足B.CVP高、尿量少→容量不足C.CVP正常、尿量少→心功能不全D.CVP低、尿量多→腎功能衰竭答案：A解析：CVP低（前負(fù)荷不足）+尿量少（腎灌注不足）提示容量不足，需擴(kuò)容（A正確）。CVP高+尿量少可能為心功能不全或容量過(guò)負(fù)荷（B錯(cuò)誤）。15.2025年新增的“尿量-心輸出量指數(shù)（CI）相關(guān)性曲線(xiàn)”中，當(dāng)CI＜2.0L/(min·m2)時(shí)，尿量主要受以下哪項(xiàng)因素影響？A.腎血管阻力B.腎小球?yàn)V過(guò)率C.心臟收縮力D.平均動(dòng)脈壓答案：D解析：當(dāng)CI極低時(shí)（＜2.0L/(min·m2)），MAP成為腎灌注的主要決定因素，尿量與MAP呈正相關(guān)；當(dāng)CI＞2.5L/(min·m2)時(shí)，腎血管阻力的影響占主導(dǎo)（A錯(cuò)誤）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.休克患者尿量監(jiān)測(cè)的臨床意義包括？A.反映腎灌注狀態(tài)B.評(píng)估整體組織灌注C.指導(dǎo)液體復(fù)蘇終點(diǎn)D.預(yù)測(cè)急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)答案：ABCD解析：尿量是腎灌注的直接指標(biāo)（A），腎是對(duì)低灌注敏感的器官，尿量減少常早于其他器官功能障礙（B）。2025年指南將尿量達(dá)標(biāo)（≥0.5ml/(kg·h)）作為液體復(fù)蘇的次要終點(diǎn)（C）。尿量持續(xù)減少（＜0.5ml/(kg·h)＞6小時(shí)）是AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（D）。2.以下哪些指標(biāo)聯(lián)合尿量監(jiān)測(cè)可提高循環(huán)功能評(píng)估的準(zhǔn)確性？A.乳酸B.SvO2C.每搏量（SV）D.血管外肺水指數(shù)（EVLWI）答案：ABCD解析：乳酸反映組織缺氧（A），SvO2反映氧供-氧耗平衡（B），SV反映心泵功能（C），EVLWI反映肺水腫程度（D），四者與尿量聯(lián)合可全面評(píng)估循環(huán)狀態(tài)。3.休克患者出現(xiàn)少尿時(shí)，需鑒別的病因包括？A.腎前性（低灌注）B.腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷）C.腎后性（梗阻）D.內(nèi)分泌性（糖尿病酮癥）答案：ABC解析：少尿的三大病因是腎前性、腎性、腎后性（ABC）。糖尿病酮癥多表現(xiàn)為多尿（D錯(cuò)誤）。4.2025年指南推薦的循環(huán)功能評(píng)估流程包括？A.初始評(píng)估：尿量+血壓+意識(shí)狀態(tài)B.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)尿量+乳酸+SVVC.目標(biāo)導(dǎo)向：尿量達(dá)標(biāo)+乳酸正常+SvO2≥70%D.特殊情況：超聲評(píng)估下腔靜脈和心臟答案：ABCD解析：指南強(qiáng)調(diào)“初始-動(dòng)態(tài)-目標(biāo)-特殊”四步評(píng)估，覆蓋臨床癥狀、動(dòng)態(tài)指標(biāo)、目標(biāo)值及輔助檢查（ABCD均正確）。5.休克患者尿量正常但循環(huán)功能不全的可能原因是？A.高排低阻型休克（如膿毒癥早期）B.糖尿病患者的滲透性利尿C.使用利尿劑后D.腎髓質(zhì)血流代償性增加答案：ABC解析：膿毒癥早期CO高、外周阻力低，腎灌注可能維持，尿量正常但存在微循環(huán)障礙（A）。糖尿病患者高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，尿量正常但有效循環(huán)血容量不足（B）。利尿劑可維持尿量，但可能掩蓋低灌注（C）。腎髓質(zhì)血流增加會(huì)導(dǎo)致腎損傷，尿量減少（D錯(cuò)誤）。6.關(guān)于休克患者尿生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，正確的是？A.中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）升高提示早期腎損傷B.腎損傷分子-1（KIM-1）升高反映腎小管損傷C.尿α1微球蛋白（α1-MG）升高提示腎小球損傷D.尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高提示腎小管功能障礙答案：ABD解析：NGAL和KIM-1是早期腎損傷的生物標(biāo)志物（AB正確）。α1-MG升高提示腎小管重吸收功能障礙（C錯(cuò)誤）。NAG是溶酶體酶，升高提示腎小管損傷（D正確）。7.休克患者循環(huán)功能評(píng)估中，提示需限制液體的指標(biāo)有？A.CVP＞8mmHgB.EVLWI＞10ml/kgC.尿量0.7ml/(kg·h)D.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞18mmHg答案：ABD解析：CVP＞8mmHg（正常2-6）、EVLWI＞10ml/kg（正常3-7）、PCWP＞18mmHg（正常6-12）均提示容量過(guò)負(fù)荷或心功能不全，需限制液體（ABD正確）。尿量達(dá)標(biāo)是液體復(fù)蘇的目標(biāo)（C錯(cuò)誤）。8.2025年指南中，關(guān)于休克患者尿量監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)包括？A.需排除利尿劑、高血糖等干擾因素B.兒童應(yīng)按體重計(jì)算尿量（ml/kg·h）C.留置導(dǎo)尿患者需保持引流通暢D.每小時(shí)尿量記錄應(yīng)精確到小數(shù)點(diǎn)后1位答案：ABCD解析：利尿劑會(huì)增加尿量（A），兒童體表面積差異大（B），導(dǎo)尿不通暢導(dǎo)致尿量測(cè)量誤差（C），精確記錄便于動(dòng)態(tài)分析（D），均為指南強(qiáng)調(diào)的注意事項(xiàng)。9.休克患者乳酸升高但尿量正常，可能的解釋是？A.肝清除能力下降（如肝硬化）B.肌肉組織無(wú)氧代謝（如癲癇發(fā)作）C.細(xì)胞氧利用障礙（如膿毒癥）D.樣本采集時(shí)止血帶結(jié)扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)答案：ABCD解析：乳酸升高可能由提供增加（B）、清除減少（A）、細(xì)胞利用障礙（C）或檢測(cè)誤差（D）引起，尿量正常提示腎灌注尚可，未影響GFR。10.關(guān)于休克患者尿量與血管活性藥物的關(guān)系，正確的是？A.多巴胺小劑量（2-5μg/kg·min）可增加腎血流B.去甲腎上腺素（NE）在提升MAP后可能增加尿量C.血管加壓素（AVP）可減少腎血流導(dǎo)致少尿D.多巴酚丁胺通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力間接增加尿量答案：BCD解析：2025年指南已否定小劑量多巴胺的腎保護(hù)作用（A錯(cuò)誤）。NE提升MAP至目標(biāo)值（≥65mmHg）后，腎灌注增加（B正確）。AVP收縮腎血管（C正確）。多巴酚丁胺增加CO，改善腎灌注（D正確）。三、案例分析題（共40分）案例：患者男性，45歲，因“車(chē)禍致多發(fā)傷3小時(shí)”入院。查體：T36.8℃，P125次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，意識(shí)模糊，全身濕冷，腹部膨隆，左大腿畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L，乳酸4.2mmol/L，Scr110μmol/L（基線(xiàn)75μmol/L），尿量記錄：入院后第1小時(shí)15ml（體重70kg），第2小時(shí)20ml。問(wèn)題1：計(jì)算患者入院后前2小時(shí)的平均尿量（ml/(kg·h)），并判斷是否符合少尿標(biāo)準(zhǔn)（5分）。答案：第1小時(shí)尿量：15ml→15/70≈0.21ml/(kg·h)第2小時(shí)尿量：20ml→20/70≈0.29ml/(kg·h)平均尿量：(0.21+0.29)/2=0.25ml/(kg·h)根據(jù)2025年指南，成人少尿標(biāo)準(zhǔn)為＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)2小時(shí)，該患者符合少尿標(biāo)準(zhǔn)。問(wèn)題2：分析患者少尿的可能原因（8分）。答案：①有效循環(huán)血容量不足：多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克（Hb降低、低血壓、心率快），腎灌注壓下降（MAP=(80+2×50)/3≈60mmHg＜65mmHg），GFR降低；②應(yīng)激反應(yīng)：休克時(shí)RAAS、ADH激活，腎小管重吸收水鈉增加，尿量減少；③腎缺血性損傷：乳酸升高提示組織缺氧，腎髓質(zhì)血流減少可能導(dǎo)致腎小管細(xì)胞損傷（Scr較基線(xiàn)升高，提示早期AKI）；④其他：需排除腎后性梗阻（如骨盆骨折壓迫輸尿管），但患者無(wú)排尿困難病史，可能性較低。問(wèn)題3：需進(jìn)一步完善哪些檢查以明確循環(huán)功能狀態(tài)（7分）？答案：①有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVP（評(píng)估前負(fù)荷）、CO/CI（評(píng)估心泵功能）、SVV（評(píng)估容量反應(yīng)性）；②血?dú)夥治觯哼M(jìn)一步明確乳酸水平、堿剩余（BE）、pH（評(píng)價(jià)酸中毒程度）；③床旁超聲：評(píng)估下腔靜脈直徑及變異度（IVC-CR）、心臟收縮/舒張功能（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF）、腹腔積液（提示內(nèi)出血）；④尿生物標(biāo)志物：NGAL、KIM-1（早期腎損傷）、尿鈉（區(qū)分腎前性/腎性少尿）；⑤凝血功能：D-二聚體、PT/APTT（排除DIC導(dǎo)致的微循環(huán)障礙）。問(wèn)題4：若患者CVP4mmHg，SVV15%，乳酸5.1mmol/L，下一步應(yīng)采取哪些治療措施（10分）？答案：①液體復(fù)蘇：SVV＞10%提示容量反應(yīng)性良好，CVP低（4mmHg＜6mmHg）提示前負(fù)荷不足，需快速輸注晶體液（如乳酸鈉林格液）或膠體液（如羥乙基淀粉），目標(biāo)：尿量≥0.5ml/(kg·h)、MAP≥65mmHg、乳酸下降；②