壓力性損傷預防護理操作指南一、概述壓力性損傷（原稱壓瘡）是局部組織長期受壓導致的缺血性損傷，其發(fā)生會增加患者痛苦、延長康復周期并提升醫(yī)療成本。科學的預防護理可有效降低其發(fā)生率，本指南結(jié)合臨床實踐與循證證據(jù)，從評估、干預到質(zhì)量監(jiān)控，系統(tǒng)闡述操作要點，為護理工作提供實用參考。二、風險與皮膚評估（一）風險評估臨床需動態(tài)評估患者風險，Braden量表是常用工具，從感知、活動、移動、皮膚潮濕、營養(yǎng)、摩擦力/剪切力6個維度評分（得分越低風險越高）。建議入院時、病情變化（如術后、重癥期）、治療干預（如使用約束帶）后4小時內(nèi)完成首次評估，此后低風險患者每日復評，高風險患者（評分≤12分）每8小時復評。（二）皮膚評估1.重點區(qū)域：枕部、肩胛、骶尾部、足跟等骨隆突處，以及醫(yī)療器械接觸部位、失禁區(qū)域。2.觀察要點：皮膚顏色（有無發(fā)紅、發(fā)紫）、溫度（是否異常）、完整性（有無破損、水皰）、感覺（是否疼痛麻木）。評估時需輕柔觸診，避免過度摩擦。3.評估頻率：低風險患者每日1次，中風險患者每8小時1次，高風險患者每4小時1次，失禁患者每次清潔后需檢查肛周皮膚。三、預防護理核心措施（一）體位管理1.翻身與體位擺放每2小時協(xié)助患者翻身1次，高風險患者每1小時翻身。翻身時避免拖、拉、拽，采用“三人翻身法”（一人固定頭肩，一人托腰臀，一人扶下肢），保持脊柱直線。推薦30°側(cè)臥位（床頭抬高≤30°，身體與床面呈30°角），背部、膝部、踝部墊軟枕使骨隆突處懸空；平臥位時，足跟部墊軟枕或使用懸吊架。2.減壓體位禁忌禁止長時間90°側(cè)臥位（易致大轉(zhuǎn)子受壓）；禁止使用環(huán)狀器械（如橡膠圈）減壓，其會加重局部缺血。（二）皮膚護理1.清潔與保濕每日用38-40℃溫水清潔皮膚，避免刺激性清潔劑。失禁患者清潔后用pH5.5潤膚劑涂抹，肛周可使用皮膚保護膜。皮膚干燥者每日2次涂抹保濕乳（避開傷口）；出汗較多時及時擦干、更換衣物。2.失禁管理選擇透氣、高吸收性尿墊，每2小時更換；大便失禁患者用造口護膚粉+皮膚保護膜，減少糞便酶侵蝕。（三）支撐工具應用1.減壓床墊高風險患者推薦交替充氣床墊（波動壓力模式）或密度≥30kg/m3的泡沫減壓床墊，定期檢查充氣狀態(tài)。2.局部減壓裝置骶尾部用馬蹄形減壓墊（泡沫/凝膠材質(zhì)），足跟用硅膠足跟墊或懸吊架；坐輪椅患者需配減壓坐墊，每30分鐘抬臀1次（至少15秒）。3.醫(yī)療器械管理管路用柔軟敷料固定，避免過度壓迫；心電監(jiān)護電極每24小時更換位置。（四）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）評估營養(yǎng)狀況，結(jié)合血清白蛋白指標。營養(yǎng)不良患者（SGAC級或白蛋白＜30g/L）需請營養(yǎng)科會診。2.營養(yǎng)干預：鼓勵攝入高蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（新鮮果蔬）食物，每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg。無法經(jīng)口進食者，通過鼻飼或腸外營養(yǎng)補充熱量。（五）健康教育1.患者與家屬指導講解預防原理，指導家屬協(xié)助翻身、觀察皮膚（“一看二摸三問”：看顏色、摸溫度硬度、問疼痛麻木）。教會患者自我減壓：臥床者自主抬臀（橋式運動），坐輪椅者每30分鐘抬臀。2.出院延續(xù)護理提供“預防手冊”，包含翻身時間表、皮膚護理流程；指導居家患者每2周復診時提交“翻身記錄卡”。四、特殊場景護理要點（一）ICU患者1.設備相關壓力：呼吸機管路、約束帶等器械定期調(diào)整位置，骨隆突處用減壓敷料保護。2.鎮(zhèn)靜患者管理：每小時評估自主活動能力，必要時調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，增加被動翻身頻率（每1小時1次）。（二）長期臥床患者（居家/養(yǎng)老機構(gòu)）1.環(huán)境優(yōu)化：保持床單位平整干燥，使用純棉床單，避免碎屑刺激。2.家庭護理培訓：指導家屬用“翻身記錄卡”，每2周復診時提交，便于調(diào)整方案。（三）術后患者1.體位限制下的預防：制動患者在允許范圍內(nèi)調(diào)整體位（如梯形枕保持髖關節(jié)外展），加強受壓部位按摩（避開切口）。2.疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛提高患者配合度，減少因疼痛抗拒翻身的情況。五、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進（一）護理記錄建立“預防護理單”，記錄評估得分、翻身時間、皮膚狀況等，高風險患者護理記錄需雙人核對。（二）多學科協(xié)作定期召開“防控小組”會議（護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師參與），針對疑難病例制定聯(lián)合方案，每季度分析發(fā)生率，查找系統(tǒng)漏洞（如床墊老化、培訓不足）。（三）持續(xù)質(zhì)量改進1.數(shù)據(jù)監(jiān)測：每月統(tǒng)計發(fā)生率，繪制“柏拉圖”分析主因（如翻身不到位、營養(yǎng)不足）。2.流程優(yōu)化：針對薄弱環(huán)節(jié)修訂流程，如增加“高風險患者翻身核查表”，雙人確認干預措