醫(yī)院感染控制會議管理辦法醫(yī)院感染控制（以下簡稱“感控”）工作是保障醫(yī)療質(zhì)量安全、維護(hù)醫(yī)患健康的核心環(huán)節(jié)。感控會議作為統(tǒng)籌工作推進(jìn)、凝聚專業(yè)共識、解決實(shí)際問題的關(guān)鍵載體，其規(guī)范化管理直接影響感控策略的落地成效。為明確會議組織流程、優(yōu)化決策效率、強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作實(shí)際，制定本管理辦法，為感控工作的科學(xué)開展提供制度支撐。一、組織架構(gòu)與職責(zé)分工感控會議的組織實(shí)施需構(gòu)建層級清晰的責(zé)任體系，以“感控管理委員會”為核心統(tǒng)籌方向，“感控管理部門”（如感控科）牽頭執(zhí)行，各臨床、醫(yī)技及職能科室協(xié)同參與：（一）感控管理委員會由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、院感、后勤、藥學(xué)等多學(xué)科專家及科室負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)為審定感控工作規(guī)劃、審議重大感控決策、督導(dǎo)會議決議落實(shí)；每年度至少召開1次全體會議，統(tǒng)籌全局方向。（二）感控管理部門作為會議日常組織單位，負(fù)責(zé)擬定會議計(jì)劃、收集議題、籌備會議材料、協(xié)調(diào)參會人員、跟蹤決議執(zhí)行。科室負(fù)責(zé)人需全程參與會議策劃與執(zhí)行，確保會議內(nèi)容貼合實(shí)際需求。（三）科室協(xié)作機(jī)制臨床、醫(yī)技科室需指定感控聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)傳達(dá)會議精神、反饋本科室感控問題與建議，確保一線需求有效傳遞至?xí)h決策層。二、會議類型與召開頻次根據(jù)工作需求，感控會議分為常規(guī)例會、專題會議、緊急會議三類，按需動態(tài)調(diào)整召開節(jié)奏：（一）常規(guī)例會每月固定召開1次，由感控管理部門組織，參會人員包括感控專職人員、各科室感控聯(lián)絡(luò)員。會議聚焦月度感控工作進(jìn)展、指標(biāo)分析（如感染率、手衛(wèi)生依從性等）、常規(guī)問題整改跟蹤，形成“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”的閉環(huán)管理。（二）專題會議針對特定感控主題（如新發(fā)傳染病防控、重點(diǎn)科室感控難點(diǎn)、新技術(shù)感控風(fēng)險評估等）召開，由感控管理委員會或感控管理部門根據(jù)需求發(fā)起，參會人員涵蓋相關(guān)專業(yè)專家、科室骨干。例如，當(dāng)某科室手術(shù)部位感染率持續(xù)偏高時，需召開專題會分析原因、制定干預(yù)措施，會議頻次視問題復(fù)雜度而定，一般1-2周內(nèi)召開，直至問題明確解決。（三）緊急會議發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如醫(yī)院感染暴發(fā)、重大傳染病輸入風(fēng)險等）或感控安全隱患時，由感控管理部門或分管領(lǐng)導(dǎo)即時發(fā)起，參會人員為相關(guān)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人、感控專家，需在24小時內(nèi)完成召集，快速研判形勢、啟動應(yīng)急預(yù)案。三、會議籌備與組織流程高效的會議籌備是確保會議質(zhì)量的前提，需遵循“需求導(dǎo)向、精準(zhǔn)籌備”原則：（一）議題收集與篩選會議召開前5個工作日，感控管理部門通過線上問卷、科室走訪、日常監(jiān)測數(shù)據(jù)等渠道收集議題，篩選出具有代表性、緊迫性的問題（如感控流程漏洞、人員培訓(xùn)需求、物資保障不足等），形成議題清單并報(bào)會議主持人審核。（二）材料準(zhǔn)備與審核針對議題，感控管理部門聯(lián)合相關(guān)科室準(zhǔn)備匯報(bào)材料，包括數(shù)據(jù)報(bào)表（如感染病例統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測指標(biāo)趨勢圖）、問題分析報(bào)告、初步解決方案等，材料需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人及感控專家雙重審核，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、邏輯清晰。（三）會議通知與提醒會議前3個工作日，通過OA系統(tǒng)、工作群等渠道發(fā)布通知，明確會議時間、地點(diǎn)、議題、參會人員及材料提交要求；會議前1日，對關(guān)鍵參會人員進(jìn)行電話或短信提醒，確保參會率。（四）會場與技術(shù)支持線下會議需提前調(diào)試多媒體設(shè)備、準(zhǔn)備會議資料；線上會議需測試視頻會議系統(tǒng)，確保偏遠(yuǎn)科室、外出人員可遠(yuǎn)程參會，同時留存會議錄屏供后續(xù)查閱。四、會議內(nèi)容與決策規(guī)范會議內(nèi)容需緊扣感控核心目標(biāo)，決策過程需體現(xiàn)專業(yè)性、民主性與可操作性：（一）匯報(bào)與分析環(huán)節(jié)感控專職人員匯報(bào)月度/階段感控工作進(jìn)展，包括感染監(jiān)測數(shù)據(jù)、重點(diǎn)科室督導(dǎo)結(jié)果、整改措施落實(shí)情況；各科室聯(lián)絡(luò)員反饋本科室感控難點(diǎn)（如介入手術(shù)室器械滅菌流程優(yōu)化需求、ICU抗菌藥物使用與感染風(fēng)險關(guān)聯(lián)分析等），結(jié)合數(shù)據(jù)與案例展開討論。（二）決策形成機(jī)制針對議題，由感控專家、臨床骨干結(jié)合專業(yè)指南與醫(yī)院實(shí)際，提出解決方案，經(jīng)充分討論后形成決議。決議需明確責(zé)任科室、完成時限、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（如“由手術(shù)室在1周內(nèi)修訂器械滅菌操作流程，感控科于2周后督導(dǎo)，要求滅菌合格率提升至99%以上”），避免模糊表述。（三）培訓(xùn)與交流模塊每季度例會或?qū)ｎ}會可設(shè)置“感控知識更新”環(huán)節(jié)，邀請?jiān)和鈱＜一蛟簝?nèi)骨干分享最新感控指南、技術(shù)規(guī)范（如新型消毒劑使用方法、氣溶膠帶菌監(jiān)測技術(shù)等），同步開展案例分析（如某院導(dǎo)管相關(guān)血流感染暴發(fā)的處置經(jīng)驗(yàn)），提升參會人員專業(yè)能力。五、決議執(zhí)行與跟蹤評估會議決議的有效落地是管理辦法的核心價值，需建立“責(zé)任-跟蹤-反饋”的全流程機(jī)制：（一）任務(wù)分解與責(zé)任到人感控管理部門在會議結(jié)束后2個工作日內(nèi)，將決議整理為《感控會議任務(wù)清單》，明確責(zé)任科室、協(xié)作科室、完成時限，經(jīng)會議主持人審批后下發(fā)至各科室，同時抄送分管領(lǐng)導(dǎo)。（二）過程跟蹤與動態(tài)調(diào)整責(zé)任科室需按要求推進(jìn)工作，每周向感控管理部門反饋進(jìn)展；感控管理部門通過現(xiàn)場督導(dǎo)、數(shù)據(jù)監(jiān)測、科室匯報(bào)等方式跟蹤執(zhí)行情況，對因客觀原因無法按時完成的任務(wù)，需組織專題研討，調(diào)整方案或延長時限，確保問題不擱置。（三）驗(yàn)收與效果評估任務(wù)完成后，責(zé)任科室提交驗(yàn)收材料（如整改后流程文件、監(jiān)測數(shù)據(jù)對比表），感控管理部門聯(lián)合相關(guān)科室進(jìn)行驗(yàn)收，評估整改效果（如感染率是否下降、流程是否簡化且合規(guī)）。驗(yàn)收結(jié)果納入科室感控考核，與績效、評優(yōu)掛鉤。六、會議記錄與檔案管理規(guī)范的記錄與歸檔是追溯決策、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)，需遵循“完整、準(zhǔn)確、可追溯”原則：（一）會議記錄要求指定專人（如感控科干事）負(fù)責(zé)記錄，內(nèi)容包括會議時間、地點(diǎn)、參會人員、議題匯報(bào)要點(diǎn)、討論焦點(diǎn)、決議內(nèi)容、任務(wù)分工等，記錄需客觀反映會議全貌，關(guān)鍵決策需標(biāo)注發(fā)言人及達(dá)成共識的依據(jù)。（二）檔案保存與查閱會議記錄、匯報(bào)材料、任務(wù)清單等需在會議結(jié)束后3個工作日內(nèi)整理歸檔，電子檔案存儲于醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用服務(wù)器，紙質(zhì)檔案由感控管理部門專人保管，保存期限不少于5年。因工作需要查閱檔案時，需履行審批手續(xù)，確保信息安全。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)為避免會議流于形式，需建立多層次監(jiān)督與改進(jìn)機(jī)制：（一）內(nèi)部監(jiān)督感控管理委員會每半年抽查會議決議執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查“高難度、高風(fēng)險”任務(wù)的落實(shí)效果；同時，在例會上通報(bào)各科室任務(wù)完成率、問題整改成效，形成“比學(xué)趕超”的工作氛圍。（二）外部評價每年邀請?jiān)和飧锌貙＜覍h管理流程、決策質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)合國家感控標(biāo)準(zhǔn)（如WS310系列標(biāo)準(zhǔn)）提出優(yōu)化建議，推動管理辦法與時俱進(jìn)。（三）自我迭代感控管理部門每年度總結(jié)會議管理經(jīng)驗(yàn)，分析會議組織中的不足（如議題收集不全面、決策執(zhí)行不力等），修訂管理辦法，確保制度貼合實(shí)際需求。結(jié)語：醫(yī)院