PAGE醫(yī)院病例檔案收納制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病例檔案的管理，確保病例檔案的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門等涉及病例檔案形成、收集、整理、歸檔、保管、利用等工作的所有人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病例檔案應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診療過程、治療效果等信息，確保檔案內(nèi)容真實(shí)可靠。2.完整性原則：涵蓋患者從就診開始到結(jié)束的所有相關(guān)資料，包括病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等，保證檔案資料完整無缺。3.準(zhǔn)確性原則：病歷書寫、信息錄入等應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤信息導(dǎo)致醫(yī)療決策失誤。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對病例檔案中的敏感信息進(jìn)行保密，防止泄露。5.及時(shí)性原則：各環(huán)節(jié)工作人員應(yīng)及時(shí)完成病例檔案的相關(guān)工作，確保檔案資料及時(shí)歸檔，便于后續(xù)利用。二、病例檔案的形成與收集（一）病歷書寫規(guī)范1.臨床醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真書寫病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、病情變化記錄、診療效果評估等。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)字跡清晰、工整，表述準(zhǔn)確、語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理1.各醫(yī)技科室應(yīng)按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)、完整地送達(dá)臨床科室。2.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由專人審核，審核合格后加蓋科室專用章。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告日期、審核人簽名等。3.臨床科室收到檢查檢驗(yàn)報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)將其歸入相應(yīng)病例檔案中。如發(fā)現(xiàn)報(bào)告存在疑問或錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)技科室溝通核實(shí)。（三）醫(yī)囑單管理1.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。2.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，注明日期、時(shí)間、內(nèi)容及簽名。護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，并在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽全名。3.醫(yī)囑執(zhí)行后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑單上標(biāo)記執(zhí)行情況，并將相關(guān)執(zhí)行記錄歸入病例檔案。如醫(yī)囑變更或停止，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)下達(dá)變更或停止醫(yī)囑，并注明原因及時(shí)間。（四）護(hù)理記錄管理1.護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理記錄規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理情況。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、護(hù)理級別、病情觀察、護(hù)理措施及效果、健康教育等。2.護(hù)理記錄應(yīng)使用專用護(hù)理記錄單，采用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。記錄過程中應(yīng)保持字跡清晰、內(nèi)容完整，不得隨意涂改。3.護(hù)理記錄應(yīng)與病歷其他資料相互銜接、相互補(bǔ)充，確保患者護(hù)理信息的連貫性和完整性。護(hù)理記錄完成后，應(yīng)及時(shí)歸入病例檔案。（五）病例檔案收集流程1.各科室指定專人負(fù)責(zé)病例檔案的收集工作。在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，收集整理本科室所有與該患者相關(guān)的病例資料，包括病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。2.收集人員應(yīng)認(rèn)真核對資料的完整性和準(zhǔn)確性，確保無遺漏、無錯(cuò)誤。對于缺失或不符合要求的資料，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員溝通補(bǔ)齊或更正。3.將整理好的病例檔案按照一定順序排列，裝入專用檔案袋，并在檔案袋封面注明患者姓名、住院號、科室、出院日期等信息。4.收集人員將收集好的病例檔案定期移交至醫(yī)院檔案管理部門。移交時(shí)，雙方應(yīng)辦理交接手續(xù)，填寫交接清單，明確檔案數(shù)量、內(nèi)容及交接時(shí)間等信息。三、病例檔案的整理與歸檔（一）整理要求1.檔案管理部門接收病例檔案后，應(yīng)按照檔案整理規(guī)范進(jìn)行整理。整理工作包括分類、排序、編目、裝訂等環(huán)節(jié)。2.病例檔案應(yīng)按照疾病診斷分類，同一疾病的檔案按照住院時(shí)間先后順序排列。對于復(fù)雜病例或涉及多個(gè)科室診療的病例，應(yīng)按照診療過程的先后順序進(jìn)行整理。3.每份病例檔案應(yīng)編制頁碼，頁碼應(yīng)標(biāo)注在有文字的頁面正面的右上角或背面的左上角，空白頁不編頁碼。4.編目內(nèi)容包括病例檔案封面、目錄、病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、其他相關(guān)資料等。目錄應(yīng)詳細(xì)列出每份資料的名稱、日期、頁碼等信息，便于查找和利用。（二）歸檔方法1.整理好的病例檔案應(yīng)按照歸檔編號順序裝入檔案盒，并在檔案盒上標(biāo)明科室名稱、年份、歸檔編號范圍等信息。2.檔案盒應(yīng)存放在檔案架上，檔案架應(yīng)按照科室、年份等進(jìn)行分類排列，便于檔案的存放和查找。3.建立病例檔案電子目錄，將病例檔案的基本信息錄入電子系統(tǒng)，包括患者姓名、住院號、科室、出院日期、檔案存放位置等，方便快速檢索和查詢檔案。四、病例檔案的保管（一）保管環(huán)境要求1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病例檔案庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施。庫房溫度應(yīng)保持在[X]℃[X]℃之間，相對濕度應(yīng)控制在[X]%[X]%之間。2.檔案架應(yīng)堅(jiān)固耐用，便于檔案的存放和移動(dòng)。檔案應(yīng)分類存放，避免相互擠壓、損壞。3.庫房應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行清掃和消毒，防止灰塵、霉菌等對檔案造成損害。（二）保管期限規(guī)定1.病例檔案的保管期限應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。一般情況下，住院病歷的保管期限為[X]年，門診病歷的保管期限為[X]年。2.對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病例檔案，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求延長保管期限，直至案件處理完畢。3.超過保管期限的病例檔案，應(yīng)按照檔案銷毀程序進(jìn)行銷毀。銷毀前，應(yīng)進(jìn)行登記造冊，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)后，由專人負(fù)責(zé)銷毀，并保留銷毀記錄。（三）檔案安全管理1.嚴(yán)格限制非檔案管理人員進(jìn)入檔案庫房。檔案管理人員應(yīng)妥善保管庫房鑰匙，不得隨意轉(zhuǎn)借他人。2.建立檔案庫房巡查制度，定期對庫房進(jìn)行檢查，查看檔案存放情況、安全設(shè)施運(yùn)行狀況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3.加強(qiáng)對檔案管理人員的安全教育，提高安全意識，確保檔案保管過程中的安全。如發(fā)生檔案丟失、損壞、泄露等事故，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。五、病例檔案的利用（一）利用范圍1.醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要可查閱、借閱病例檔案。臨床醫(yī)師為了解患者既往病史、診療情況，可查閱本科室及相關(guān)科室的病例檔案；教學(xué)人員為開展教學(xué)活動(dòng)，可借閱病例檔案作為教學(xué)資料；科研人員為進(jìn)行科研項(xiàng)目研究，可查閱相關(guān)病例檔案。2.外部單位因工作需要，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后可查閱、借閱病例檔案。如司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因調(diào)查取證、審核理賠等工作需要，可按照規(guī)定辦理查閱、借閱手續(xù)。（二）利用流程1.內(nèi)部利用臨床醫(yī)師查閱本科室病例檔案，應(yīng)填寫《病例檔案查閱申請表》，注明查閱目的、患者姓名、住院號等信息，經(jīng)科室主任簽字同意后，到檔案管理部門查閱。教學(xué)人員、科研人員借閱病例檔案，應(yīng)填寫《病例檔案借閱申請表》，詳細(xì)說明借閱用途、借閱期限等，經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核，報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，到檔案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過[X]個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。檔案管理部門工作人員應(yīng)按照申請內(nèi)容提供相應(yīng)病例檔案，并做好查閱、借閱登記工作。登記內(nèi)容包括查閱（借閱）日期、查閱（借閱）人姓名、科室、查閱（借閱）目的、檔案名稱及編號、歸還日期等。2.外部利用司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等外部單位查閱、借閱病例檔案，應(yīng)出具單位介紹信、工作證等有效證明文件，并填寫《病例檔案查閱（借閱）審批表》，注明查閱（借閱）原因、患者基本信息、查閱（借閱）范圍等。醫(yī)院相關(guān)部門對申請進(jìn)行審核，報(bào)醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，檔案管理部門按照規(guī)定提供病例檔案。查閱、借閱過程中，檔案管理部門應(yīng)安排專人陪同，確保檔案安全和信息保密。查閱、借閱結(jié)束后，外部單位應(yīng)及時(shí)歸還檔案，并在歸還時(shí)進(jìn)行登記確認(rèn)。（三）利用限制1.查閱、借閱病例檔案應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得擅自將檔案內(nèi)容泄露給無關(guān)人員。未經(jīng)患者同意及醫(yī)院批準(zhǔn)，不得復(fù)制、傳播病例檔案中的信息。2.利用病例檔案時(shí)，應(yīng)愛護(hù)檔案資料，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損或抽取、撤換檔案材料。如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告檔案管理部門。3.借閱的病例檔案應(yīng)按時(shí)歸還，如需延期使用，應(yīng)辦理延期手續(xù)。逾期未還者，檔案管理部門應(yīng)及時(shí)催還，并暫停其再次借閱檔案的權(quán)限。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立病例檔案管理監(jiān)督小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括檔案管理部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任等。監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對醫(yī)院病例檔案管理工作進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。2.監(jiān)督小組應(yīng)檢查病例檔案的形成、收集、整理、歸檔、保管、利用等環(huán)節(jié)是否符合本制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，接受醫(yī)院內(nèi)部職工及患者對病例檔案管理工作中違規(guī)行為的舉報(bào)。對舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，如情況屬實(shí)，依法依規(guī)對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。（二）考核辦法1.制定病例檔案管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)，對各科室及相關(guān)工作人員的病例檔案管理工作進(jìn)行考核評價(jià)。考核內(nèi)容包括檔案資料的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，檔案整理歸檔質(zhì)量，檔案保管情況，檔案利用服務(wù)水平等。2.考核方式采用定期考核與不定期考核相結(jié)合的方式。定期考核每年進(jìn)行一次，不定期考核根據(jù)實(shí)際工作情況隨時(shí)開展?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級。3.將考核結(jié)果與科室及個(gè)人的績效掛鉤。對考核優(yōu)秀的