PAGE醫(yī)保信用檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保信用管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)保信用檔案管理制度。（二）適用范圍本制度適用于參與醫(yī)保服務(wù)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店及相關(guān)從業(yè)人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保信用檔案管理工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，準(zhǔn)確記錄和評價(jià)醫(yī)保服務(wù)行為，保證信用信息真實(shí)、客觀、公正。3.動(dòng)態(tài)管理原則：對醫(yī)保信用狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和動(dòng)態(tài)更新，及時(shí)反映信用變化情況。4.教育與懲戒相結(jié)合原則：通過信用管理，引導(dǎo)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員誠信服務(wù)，對失信行為依法予以懲戒。二、信用檔案的建立（一）檔案內(nèi)容1.基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的名稱、地址、法定代表人、聯(lián)系方式等。從業(yè)人員的姓名、性別、身份證號(hào)、執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)、所在機(jī)構(gòu)等。2.醫(yī)保服務(wù)信息醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議履行情況，包括服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息報(bào)送等方面。醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，如報(bào)銷金額、報(bào)銷比例、報(bào)銷人次等。醫(yī)保違規(guī)行為記錄，包括違規(guī)時(shí)間、違規(guī)事項(xiàng)、處理結(jié)果等。3.信用評價(jià)信息定期開展的醫(yī)保信用評價(jià)結(jié)果，包括信用等級(jí)評定等。社會(huì)公眾對醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的評價(jià)反饋。（二）信息收集渠道1.醫(yī)保部門內(nèi)部數(shù)據(jù)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常業(yè)務(wù)辦理過程中收集的各類數(shù)據(jù)，如費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)記錄等。2.監(jiān)督檢查記錄：醫(yī)保行政部門開展的日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況。3.投訴舉報(bào)信息：接收參保人員、社會(huì)公眾對醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的投訴舉報(bào)，并核實(shí)相關(guān)情況。4.其他相關(guān)部門信息共享：與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門進(jìn)行信息交換，獲取涉及醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)信息。（三）檔案建立流程1.信息采集：各相關(guān)部門按照職責(zé)分工，定期收集、整理醫(yī)保信用信息，并及時(shí)報(bào)送至醫(yī)保信用檔案管理部門。2.信息錄入：檔案管理部門對采集到的信息進(jìn)行審核后，錄入醫(yī)保信用檔案管理系統(tǒng)，確保信息準(zhǔn)確無誤。3.檔案生成：根據(jù)錄入的信息，自動(dòng)生成醫(yī)保信用檔案，為每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店及從業(yè)人員建立獨(dú)立的信用檔案。三、信用評價(jià)（一）評價(jià)指標(biāo)1.合規(guī)性指標(biāo)醫(yī)保政策執(zhí)行情況，如藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行等。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算合規(guī)性，包括費(fèi)用申報(bào)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)患者滿意度調(diào)查結(jié)果，包括就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)水平等方面。醫(yī)保服務(wù)投訴率，反映參保人員對醫(yī)保服務(wù)的投訴情況。3.誠信經(jīng)營指標(biāo)有無欺詐騙保行為，如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、騙取醫(yī)保基金等。有無商業(yè)賄賂等不正當(dāng)競爭行為。（二）評價(jià)方法1.定期評價(jià)：每年組織一次醫(yī)保信用評價(jià)工作，根據(jù)評價(jià)指標(biāo)體系，對醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員進(jìn)行全面評價(jià)。2.動(dòng)態(tài)評價(jià)：在日常監(jiān)管過程中，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行記錄和評價(jià)，實(shí)時(shí)調(diào)整信用等級(jí)。3.綜合評價(jià)：結(jié)合定期評價(jià)和動(dòng)態(tài)評價(jià)結(jié)果，綜合考慮各方面因素，確定最終的信用評價(jià)等級(jí)。（三）評價(jià)等級(jí)劃分及標(biāo)準(zhǔn)1.AAA級(jí)：信用良好，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量高，無違規(guī)行為記錄，患者滿意度高。2.AA級(jí)：信用較好，基本遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量較好，偶爾出現(xiàn)輕微違規(guī)行為，但能及時(shí)整改。3.A級(jí)：信用一般，存在一些醫(yī)保服務(wù)不規(guī)范行為，但未造成嚴(yán)重后果，能配合醫(yī)保部門進(jìn)行整改。4.B級(jí)：信用較差，有明顯的醫(yī)保違規(guī)行為，受到醫(yī)保部門警告或處罰，整改態(tài)度不積極。5.C級(jí)：信用很差，存在嚴(yán)重的欺詐騙保等違規(guī)行為，給醫(yī)?；鹪斐奢^大損失，或多次違規(guī)且拒不整改。四、信用檔案的使用與管理（一）內(nèi)部使用1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議簽訂、續(xù)簽時(shí)，參考信用檔案評價(jià)結(jié)果，優(yōu)先選擇信用等級(jí)高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。根據(jù)信用狀況調(diào)整醫(yī)保服務(wù)權(quán)限，如對信用等級(jí)較低的機(jī)構(gòu)適當(dāng)限制醫(yī)保服務(wù)范圍或提高保證金比例。在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核中，對信用等級(jí)低的機(jī)構(gòu)加強(qiáng)審核力度，增加抽查頻次。2.醫(yī)保行政部門將信用檔案作為監(jiān)管執(zhí)法的重要依據(jù)，對信用等級(jí)低的機(jī)構(gòu)加大檢查力度，依法依規(guī)進(jìn)行處理。在醫(yī)保政策扶持、資金分配等方面，對信用良好的機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)傾斜。（二）外部共享1.與其他部門共享：按照相關(guān)規(guī)定，將醫(yī)保信用檔案信息與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、金融機(jī)構(gòu)等部門進(jìn)行共享，實(shí)現(xiàn)聯(lián)合監(jiān)管和信用懲戒。2.社會(huì)公開：通過醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、政務(wù)公開平臺(tái)等渠道，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)保信用檔案部分信息，接受社會(huì)監(jiān)督。公開內(nèi)容主要包括機(jī)構(gòu)名稱、信用等級(jí)、主要違規(guī)行為及處理結(jié)果等，但涉及個(gè)人隱私和商業(yè)秘密的信息除外。（三）檔案管理1.專人負(fù)責(zé)：設(shè)立專門的醫(yī)保信用檔案管理崗位，配備專業(yè)人員負(fù)責(zé)檔案的日常管理工作。2.安全保密：采取必要的安全防護(hù)措施，確保醫(yī)保信用檔案信息的安全，防止信息泄露。對涉及個(gè)人隱私和商業(yè)秘密的信息嚴(yán)格保密。3.檔案維護(hù)：定期對醫(yī)保信用檔案進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時(shí)更新檔案信息，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。4.檔案保存期限：醫(yī)保信用檔案保存期限為自信用評價(jià)結(jié)果確定之日起[X]年。期滿后，對檔案進(jìn)行歸檔封存，但涉及重大違規(guī)行為的檔案應(yīng)長期保存。五、信用獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)措施1.表彰獎(jiǎng)勵(lì)：對信用等級(jí)為AAA級(jí)的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，給予通報(bào)表彰，并在醫(yī)保部門官方網(wǎng)站等媒體上進(jìn)行宣傳。2.政策扶持：在醫(yī)保定點(diǎn)資格延續(xù)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式優(yōu)化、醫(yī)保新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入等方面給予優(yōu)先支持。3.資金獎(jiǎng)勵(lì)：設(shè)立醫(yī)保信用獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)資金，對信用良好的機(jī)構(gòu)和個(gè)人給予一定的資金獎(jiǎng)勵(lì)。（二）懲戒措施1.警告告誡：對信用等級(jí)為B級(jí)的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，進(jìn)行警告告誡，責(zé)令限期整改，并要求提交整改報(bào)告。2.限制措施對信用等級(jí)為C級(jí)的機(jī)構(gòu)，暫停醫(yī)保服務(wù)[X]個(gè)月，期間不得結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用；對相關(guān)從業(yè)人員，暫停其醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月。限制信用等級(jí)低的機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保新技術(shù)新項(xiàng)目、大型醫(yī)療設(shè)備配置等。3.經(jīng)濟(jì)處罰：根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，對違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員處以罰款，罰款金額按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.行政處罰：對存在嚴(yán)重欺詐騙保等違規(guī)行為的，依法依規(guī)移交司法機(jī)關(guān)處理，并按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)給予行政處罰。5.行業(yè)禁入：對受到嚴(yán)重行政處罰的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，在一定期限內(nèi)禁止其進(jìn)入醫(yī)保服務(wù)行業(yè)。六、異議處理（一）異議提出醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員對信用檔案信息及評價(jià)結(jié)果有異議的，可以在收到相關(guān)通知之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保信用檔案管理部門提出書面異議申請，并提供相關(guān)證明材料。（二）異議處理流程1.受理：醫(yī)保信用檔案管理部門收到異議申請后，進(jìn)行登記，并在[X]個(gè)工作日內(nèi)予以受理。2.核實(shí)：組織專人對異議內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，通過查閱檔案、調(diào)查取證、與相關(guān)部門溝通等方式，全面了解情況。3.反饋：