2025ESGE/EHMSG/ESP指南：胃上皮癌前病變和早期瘤變的管理（更新版）胃癌防治的最新權(quán)威指引目錄第一章第二章第三章風(fēng)險(xiǎn)分層與篩查策略一級(jí)親屬管理建議診斷技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)目錄第四章第五章第六章內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)與活檢策略治療與干預(yù)方法預(yù)防與特殊人群管理風(fēng)險(xiǎn)分層與篩查策略1.分層篩查策略：高風(fēng)險(xiǎn)人群需每年內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，中低風(fēng)險(xiǎn)可延長(zhǎng)間隔至2-5年，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。幽門(mén)螺桿菌核心地位：作為一級(jí)致癌物，其根除治療可使胃癌風(fēng)險(xiǎn)降低50%，需優(yōu)先干預(yù)。地域差異顯著：高發(fā)區(qū)居民需提前5年啟動(dòng)篩查，西北/沿海地區(qū)應(yīng)納入公共衛(wèi)生重點(diǎn)。家族遺傳預(yù)警：一級(jí)親屬病史者應(yīng)結(jié)合基因檢測(cè)（如CDH1突變），篩查頻率提高至常規(guī)3倍。飲食干預(yù)窗口期：高鹽飲食人群通過(guò)限鹽（<5g/天）聯(lián)合維生素補(bǔ)充，可逆轉(zhuǎn)部分黏膜病變。風(fēng)險(xiǎn)因素篩查頻率建議主要干預(yù)措施年齡≥45歲+高發(fā)區(qū)居住每5年1次內(nèi)鏡檢查幽門(mén)螺桿菌根除治療幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性每2-3年1次內(nèi)鏡檢查抗生素聯(lián)合治療+黏膜保護(hù)劑慢性萎縮性胃炎每年1次內(nèi)鏡檢查維生素補(bǔ)充+定期病理監(jiān)測(cè)一級(jí)親屬胃癌病史每3年1次內(nèi)鏡檢查基因檢測(cè)+強(qiáng)化生活方式管理長(zhǎng)期高鹽/腌制飲食每5年1次內(nèi)鏡檢查膳食調(diào)整+胃蛋白酶原檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)篩查頻率在中等風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（ASR10-20/10萬(wàn)/年），建議每5年進(jìn)行一次內(nèi)鏡篩查，平衡醫(yī)療資源投入與疾病檢出需求。篩查周期重點(diǎn)關(guān)注45歲以上高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，如一級(jí)親屬有胃癌病史或合并幽門(mén)螺桿菌感染者。目標(biāo)人群可結(jié)合血清胃蛋白酶原（PG）I/II比值評(píng)估萎縮性胃炎風(fēng)險(xiǎn)，輔助篩查決策。聯(lián)合檢測(cè)對(duì)篩查中發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎或腸上皮化生者，需縮短隨訪間隔至3年。監(jiān)測(cè)調(diào)整中等風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)篩查頻率低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)不建議篩查低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（ASR<10/10萬(wàn)/年）因胃癌發(fā)病率低，常規(guī)人群篩查的效益不足，不推薦作為公共衛(wèi)生策略。循證依據(jù)仍建議在個(gè)體化診療中，對(duì)存在癥狀或高危因素（如家族史）者進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)估。機(jī)會(huì)性篩查將有限醫(yī)療資源集中于高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，避免過(guò)度篩查導(dǎo)致的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。資源優(yōu)化一級(jí)親屬管理建議2.0102早期干預(yù)胃癌患者一級(jí)親屬應(yīng)在20-30歲進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌非侵入性篩查，陽(yáng)性者需及時(shí)根除治療，以阻斷慢性炎癥導(dǎo)致的癌變進(jìn)程。血清學(xué)檢測(cè)推薦采用尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢測(cè)，確保高敏感性和特異性，避免假陰性結(jié)果延誤治療。根除方案首選含鉍劑四聯(lián)療法或大劑量二聯(lián)療法，根除后需通過(guò)復(fù)查確認(rèn)療效，防止耐藥菌株殘留。家族聚集性針對(duì)多代胃癌家族史者，即使無(wú)癥狀也需強(qiáng)制篩查，因其遺傳易感性可能導(dǎo)致更高感染率和癌變風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期隨訪成功根除后仍建議每5年復(fù)查一次，監(jiān)測(cè)再感染或胃黏膜病變進(jìn)展，尤其對(duì)于不完全型腸化生患者。030405幽門(mén)螺桿菌篩查與根除年齡基準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)分層技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)活檢規(guī)范一級(jí)親屬的內(nèi)鏡篩查應(yīng)從45歲開(kāi)始，或比家族中最早確診胃癌年齡提前10年（以先到者為準(zhǔn)）。若親屬確診時(shí)為彌漫型胃癌或年輕型（<40歲），篩查年齡需進(jìn)一步提前至35歲并縮短監(jiān)測(cè)間隔。首次篩查必須采用高清白光內(nèi)鏡聯(lián)合虛擬染色技術(shù)（如NBI），對(duì)胃竇、胃角及胃體進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。按更新版悉尼系統(tǒng)取活檢，至少包含胃竇大彎、小彎及胃體上下壁各2塊，單獨(dú)送檢以明確OLGIM分期。內(nèi)鏡篩查啟動(dòng)時(shí)機(jī)高齡限制80歲以上無(wú)癥狀個(gè)體應(yīng)停止篩查，因預(yù)期壽命與內(nèi)鏡治療獲益比顯著下降，需側(cè)重生活質(zhì)量維護(hù)。個(gè)體化評(píng)估75-79歲者需綜合考量共病狀態(tài)（如心血管疾病、癡呆等）及功能狀態(tài)，權(quán)衡篩查潛在風(fēng)險(xiǎn)與收益。終止標(biāo)準(zhǔn)既往多次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性病變（OLGIMI-II期）的高齡患者，可考慮提前終止規(guī)律性篩查。年齡相關(guān)篩查策略診斷技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)3.標(biāo)準(zhǔn)化操作流程要求內(nèi)鏡檢查時(shí)間≥7分鐘（胃觀察≥3分鐘），采用高清白光內(nèi)鏡(HDWLE)系統(tǒng)，確保黏膜細(xì)節(jié)清晰可見(jiàn)，避免漏診微小病變。全面評(píng)估與記錄需系統(tǒng)性觀察胃竇、胃體和賁門(mén)等區(qū)域，對(duì)可疑病變的位置、大小、形態(tài)及邊界進(jìn)行詳細(xì)描述，并留存高質(zhì)量的圖像或視頻記錄以供后續(xù)分析。規(guī)范化活檢策略根據(jù)更新版悉尼系統(tǒng)，在胃竇/切跡和胃體各取2塊隨機(jī)活檢，單獨(dú)標(biāo)記送檢，以評(píng)估萎縮性胃炎和腸上皮化生的范圍與程度。010203高質(zhì)量?jī)?nèi)鏡檢查要求增強(qiáng)病變對(duì)比度通過(guò)特定光譜增強(qiáng)黏膜表面微血管和微結(jié)構(gòu)特征，例如NBI下腸上皮化生呈現(xiàn)“絨毛狀血管”或“淺褐色改變”，早期癌表現(xiàn)為不規(guī)則血管或表面結(jié)構(gòu)破壞。精準(zhǔn)靶向活檢對(duì)VCE下發(fā)現(xiàn)的邊界清晰、色調(diào)異?；蚪Y(jié)構(gòu)紊亂區(qū)域進(jìn)行靶向活檢，可減少隨機(jī)活檢的盲目性，提高病理診斷的準(zhǔn)確性。動(dòng)態(tài)評(píng)估病變進(jìn)展結(jié)合OLGIM分期系統(tǒng)，定期使用VCE監(jiān)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如OLGIMIII/IV期），動(dòng)態(tài)觀察腸上皮化生或異型增生的演變趨勢(shì)。虛擬色素內(nèi)鏡(VCE)應(yīng)用提升病變識(shí)別效率：AI系統(tǒng)（如GIGenius）可實(shí)時(shí)標(biāo)記可疑區(qū)域（如黏膜發(fā)紅、凹陷或微血管異常），輔助內(nèi)鏡醫(yī)師檢出早期胃癌，臨床數(shù)據(jù)顯示腺瘤檢出率可提升45%。減少人為誤差：通過(guò)深度學(xué)習(xí)模型分析內(nèi)鏡圖像，標(biāo)準(zhǔn)化病變特征提?。ㄈ绨屠璺中椭械?-IIc型凹陷病變），降低經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)性，尤其適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)時(shí)AI輔助診斷整合多模態(tài)數(shù)據(jù)：AI可結(jié)合胃蛋白酶原(PG)比值、幽門(mén)螺桿菌感染狀態(tài)及內(nèi)鏡特征，自動(dòng)計(jì)算患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（如≥5分者需優(yōu)先復(fù)查），優(yōu)化篩查資源分配。預(yù)測(cè)病變惡性潛能：基于大量病理-內(nèi)鏡關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)訓(xùn)練模型，預(yù)測(cè)低級(jí)別異型增生(LGD)進(jìn)展為高級(jí)別異型增生(HGIN)的概率，指導(dǎo)個(gè)體化監(jiān)測(cè)間隔。AI在風(fēng)險(xiǎn)分層中的應(yīng)用AI輔助檢測(cè)與定位內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)與活檢策略4.虛擬色素內(nèi)鏡引導(dǎo)推薦使用虛擬色素內(nèi)鏡（VCE）定位可疑病變（如黏膜色澤改變、血管紋理異常），通過(guò)增強(qiáng)對(duì)比度顯著提高靶向活檢的準(zhǔn)確性，減少漏診率。對(duì)巴黎分型0-IIa/IIb/IIc等表淺型病變需重點(diǎn)靶向活檢，尤其注意病變邊緣與正常黏膜交界處，該區(qū)域病理改變最具診斷價(jià)值。對(duì)于直徑>2cm的病變，應(yīng)在不同象限至少取3-5塊活檢，避免因腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致分期偏差。各靶向活檢組織需單獨(dú)標(biāo)記定位（如"胃角小彎側(cè)"），便于病理科進(jìn)行三維重建和精準(zhǔn)分期。擬行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的病例，靶向活檢應(yīng)包含病變最深部和周邊1cm范圍，評(píng)估浸潤(rùn)深度和水平切緣情況。巴黎分型指導(dǎo)取材標(biāo)記分裝送檢ESD術(shù)前評(píng)估多象限多點(diǎn)取材靶向活檢應(yīng)用對(duì)內(nèi)鏡下無(wú)明確病灶但存在胃癌風(fēng)險(xiǎn)（如OLGIMIII/IV期）者，需按悉尼系統(tǒng)在胃竇、胃體及賁門(mén)處隨機(jī)取材。無(wú)可見(jiàn)病變的癌前狀態(tài)當(dāng)組織學(xué)報(bào)告提示高級(jí)別異型增生（HGD）但內(nèi)鏡未見(jiàn)明確病變時(shí)，需在全胃范圍內(nèi)系統(tǒng)隨機(jī)活檢排除多灶性病變。病理-內(nèi)鏡不符處理廣泛性萎縮性胃炎患者，除常規(guī)位點(diǎn)外，需在胃底大彎側(cè)追加活檢，評(píng)估腸化生范圍。全胃萎縮評(píng)估幽門(mén)螺桿菌根除后或ESD術(shù)后隨訪時(shí)，若白光內(nèi)鏡未見(jiàn)異常，仍需在原病灶周?chē)?mm范圍進(jìn)行隨機(jī)活檢。治療后監(jiān)測(cè)隨機(jī)活檢適用情況內(nèi)鏡診斷培訓(xùn)建議虛擬染色技術(shù)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)：要求內(nèi)鏡醫(yī)師完成至少50例VCE（NBI/FICE/BLI）操作認(rèn)證，掌握Kudo分型、VS分類(lèi)等標(biāo)準(zhǔn)化的pitpattern判讀體系。病變特征識(shí)別訓(xùn)練：通過(guò)模擬器培訓(xùn)識(shí)別早期胃癌的典型特征（如不規(guī)則微血管、表面結(jié)構(gòu)破壞），需達(dá)到90%以上的敏感性和特異性。多學(xué)科聯(lián)合閱片：定期組織內(nèi)鏡-病理聯(lián)席會(huì)議，對(duì)靶向活檢病例進(jìn)行回溯性分析，提升對(duì)萎縮邊界、腸化生程度的判斷一致性。治療與干預(yù)方法5.適應(yīng)癥選擇適用于直徑≤2cm、局限于黏膜層的平坦型或輕度隆起型胃上皮內(nèi)瘤變，需通過(guò)高清內(nèi)鏡聯(lián)合虛擬染色技術(shù)（如NBI）精準(zhǔn)評(píng)估病變范圍。技術(shù)原理通過(guò)黏膜下注射生理鹽水或透明質(zhì)酸鈉形成“液體墊”，利用圈套器電凝切除病變，確保切緣陰性（R0切除率可達(dá)85%以上）。術(shù)后管理術(shù)后1-3個(gè)月需內(nèi)鏡復(fù)查評(píng)估切緣，若發(fā)現(xiàn)殘留病變需追加治療；長(zhǎng)期隨訪建議每6-12個(gè)月復(fù)查一次。特殊人群考量老年患者需術(shù)前評(píng)估心肺功能，合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。┱咝杩刂蒲欠€(wěn)定后再行操作。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)針對(duì)直徑>2cm或累及黏膜下層的病變，ESD可完整剝離黏膜下層，提供更準(zhǔn)確的病理分期（垂直切緣陰性率>90%）。擴(kuò)大適應(yīng)癥使用尖端電刀（如IT刀或Hook刀）進(jìn)行黏膜預(yù)切開(kāi)和逐層剝離，術(shù)中需注意避免穿孔和出血并發(fā)癥。操作要點(diǎn)術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)遲發(fā)性出血和穿孔，建議住院觀察3-5天，并給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）促進(jìn)創(chuàng)面愈合。術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)控制幽門(mén)螺桿菌根除對(duì)合并幽門(mén)螺桿菌感染的癌前病變患者，推薦鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素）14天，根除后可降低病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)患者（如OLGIMIII/IV期）可考慮使用COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布）或阿司匹林，但需權(quán)衡胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)特定分子標(biāo)志物（如HER2擴(kuò)增）的早期病變，正在研究曲妥珠單抗等靶向藥物的輔助治療潛力。補(bǔ)充維生素C、E及硒等抗氧化劑可能減緩腸上皮化生進(jìn)展，但證據(jù)等級(jí)較低，需個(gè)體化評(píng)估?；瘜W(xué)預(yù)防靶向治療探索營(yíng)養(yǎng)干預(yù)藥物治療進(jìn)展預(yù)防與特殊人群管理6.胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵指標(biāo)：胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）水平及PGⅠ/PGⅡ比值是評(píng)估胃黏膜萎縮的重要生物標(biāo)志物，比值低于3時(shí)提示腸型胃癌高風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于無(wú)癥狀人群的早期篩查。無(wú)創(chuàng)篩查的優(yōu)選方案：相比胃鏡檢查，血清胃蛋白酶原檢測(cè)操作簡(jiǎn)便、成本較低，適合大規(guī)模人群普查，日本等胃癌高發(fā)地區(qū)已將其納入常規(guī)篩查體系。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的價(jià)值：通過(guò)定期檢測(cè)可追蹤胃黏膜狀態(tài)變化，如幽門(mén)螺桿菌根除治療后比值回升提示黏膜修復(fù)，持續(xù)低下則需警惕治療失敗或病變進(jìn)展。胃蛋白酶原評(píng)估策略篩查時(shí)機(jī)與對(duì)象建議胃癌患者一級(jí)親屬在20-30歲進(jìn)行非侵入性檢測(cè)（如尿素呼氣試驗(yàn)），陽(yáng)性者需規(guī)范根除治療，并隨訪確認(rèn)療效。采用鉍劑四聯(lián)療法（如膠體果膠鉍+PPI+兩種抗生素）或大劑量二聯(lián)療法，根據(jù)地區(qū)耐藥率調(diào)整抗生素選擇，確保根除成功率。根除后3-6個(gè)月復(fù)查胃蛋白酶原及幽門(mén)螺桿菌，評(píng)估黏膜修復(fù)情況，必要時(shí)補(bǔ)充維生素B12預(yù)防萎縮性胃炎相關(guān)貧血。治療策略?xún)?yōu)化長(zhǎng)期隨訪管理幽門(mén)螺桿菌根除預(yù)防篩查終止的臨床依據(jù)高齡患者胃癌進(jìn)展緩慢，且內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)增加，80歲以上無(wú)癥狀個(gè)體篩查的獲益