川崎病診治新進(jìn)展第1頁概述

川崎?。↘awasakiDisease,KD）是一個病因不明，以急性發(fā)燒、皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大為臨床表現(xiàn)全身性血管炎綜合征。第2頁

該病于1967年由日本DrTomisacuKawasaki(川崎富作醫(yī)生)用日文首先報道(1974年用英文首次匯報了50個病例)，所以國際上稱之為川崎病。概述KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)第3頁

自首次匯報30余年來世界各地都有報道，當(dāng)前已是5歲以下幼兒常見發(fā)燒性疾病之一。因?yàn)槠渥钗ｋU病變發(fā)生在心臟，現(xiàn)已逐步取代風(fēng)濕熱成為兒童取得性心臟病中最常見疾病。概述第4頁流行病學(xué)KD發(fā)病率存在顯著地域差異和種族差異。新近資料顯示，以5歲以下兒童為統(tǒng)計(jì)對象，KD在不一樣國家和地域發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、韓國、中國臺灣地域和中國香港地域，中國大陸和歐美國家缺乏全國性調(diào)查網(wǎng)絡(luò)，不一樣地域發(fā)病情況不盡相同。但幾乎全部報道均顯示KD發(fā)病率呈逐年上升趨勢。第5頁日本()：184.6/100,100韓國(-04):73.7-95.5/100,100臺灣:69/100,100香港():53/100,100上海():16.2-36.8/100,000北京(-04):40.9-55.1/100,000美國(白人):9.1/100,100重慶:?流行病學(xué)：各國家地域發(fā)病率情況

第6頁病因及發(fā)病機(jī)制1.當(dāng)前并不清楚2.可能與以下一些原因相關(guān):a.感染:各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等）均可能引發(fā)，但缺乏直接證據(jù)證實(shí)。

b.免疫激活及細(xì)胞因子:介導(dǎo)免疫反應(yīng)或本身免疫反應(yīng)，引發(fā)細(xì)胞因子分泌增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功效障礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)表示異常等，造成血管壁損傷。

c.遺傳學(xué)背景：存在易感人群。因?yàn)镵D在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群;家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率13%。第7頁臨床表現(xiàn)急性起病好發(fā)于嬰幼兒，<5歲患兒占85%以上男孩多見（男:女約2-3:1）臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，病情輕重相差很大第8頁

發(fā)燒眼結(jié)膜炎口腔黏膜病變四肢改變多形性皮疹頸部淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)第9頁100%患者

>39℃

熱程10-14天.最少>5天少數(shù)病人≥3周或<10天可有體溫退后1-2天復(fù)升,或3次重復(fù).臨床表現(xiàn)（一）發(fā)燒第10頁

89-100%患者,急性期發(fā)燒后24-48小時之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。無水腫及分泌物。

1-2周消退，自限性。臨床表現(xiàn)（二）眼結(jié)膜炎第11頁

第12頁

發(fā)病后24-48小時出現(xiàn)連續(xù)9-12天與眼充血時間相近草莓舌口唇黏膜及皮膚交界處皸裂臨床表現(xiàn)（三）口腔黏膜病變第13頁

第14頁

急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫恢復(fù)期：指趾端脫屑臨床表現(xiàn)（四）四肢改變第15頁急性期：手足末梢出現(xiàn)紅斑，硬腫第16頁恢復(fù)期：指趾端脫屑第17頁

發(fā)燒后數(shù)天,于手足硬腫周期出現(xiàn)多形性紅色皮疹:播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小膿皰；可相同于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。全身性分布連續(xù)5-7天卡介苗接種處紅斑硬結(jié)臨床表現(xiàn)（五）多形性皮疹第18頁

多形性紅色皮疹第19頁

卡介苗接種處紅斑硬結(jié)第20頁70%病人發(fā)生，發(fā)病后1-2天出現(xiàn)連續(xù)約10天頸淋巴結(jié)腫大1.5cm以上多單側(cè)發(fā)生非化膿性，觸痛不顯著偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎”臨床表現(xiàn)（六）頸部淋巴結(jié)腫大第21頁

消化系統(tǒng):1/3-1/4急性期泌尿系統(tǒng):1/3急性期骨骼肌肉系統(tǒng):1/3急性期及亞急性期中樞神經(jīng)系統(tǒng):15%急性期心血管系統(tǒng)：1/2急性期及亞急性期其它臨床表現(xiàn)－多器官侵犯

第22頁

腹痛、腹瀉，偶有惡心肝細(xì)胞侵犯：10-20%

輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高膽囊腫痛：10%其它臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)第23頁

蛋白尿非特異性尿道炎無菌性膿尿其它臨床表現(xiàn)（二）泌尿系統(tǒng)第24頁

關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，多大關(guān)節(jié)受累其它臨床表現(xiàn)（三）骨骼肌肉系統(tǒng)（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)無菌性腦膜炎，主要經(jīng)過腦脊液診療第25頁

心肌炎：<50％（心臟炎不嚴(yán)重，不易發(fā)覺）心包炎：30％冠狀動脈瘤：15－20％心肌梗死：極為少見其它臨床表現(xiàn)（五）心血管系統(tǒng)（決定該病病死率主要原因）第26頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)

白細(xì)胞增高，以中性為主

ESR&CRP升高貧血，血小板升高低鈉血癥低白蛋白血癥轉(zhuǎn)氨酶升高（一）血液相關(guān)檢驗(yàn)第27頁

竇性心動過速、非特異性ST-T改變、QRS低電壓、PR/QT延長、心肌缺血，心律失常

試驗(yàn)室檢驗(yàn)（二）心電圖第28頁

經(jīng)常不具特異性；急性期有一過性心臟擴(kuò)大

。（發(fā)生率約為20%）試驗(yàn)室檢驗(yàn)（三）X光第29頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)（四）CT掃描第30頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)（五）動脈造影第31頁

冠狀動脈病變超聲診療標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈內(nèi)膜回聲增強(qiáng)

冠狀動脈擴(kuò)張

冠狀動脈瘤（少見）試驗(yàn)室檢驗(yàn)（六）二維超聲心動圖/彩色多普勒（重點(diǎn)）第32頁

冠狀動脈擴(kuò)張（日本衛(wèi)生部

）：

5歲以下兒童，冠脈內(nèi)徑>3mm；5歲以上兒童，冠脈內(nèi)徑>4mm

任一節(jié)段冠脈內(nèi)徑為鄰近節(jié)段1.5倍以上冠脈內(nèi)腔出現(xiàn)顯著不規(guī)則第33頁

冠狀動脈擴(kuò)張（美國心臟病學(xué)會

）：有文件表明，兒童體表面積與冠脈內(nèi)徑高度正相關(guān)，用體表面積對冠脈內(nèi)徑測值進(jìn)行校正后，評價冠脈擴(kuò)張更可靠。

美國心臟病學(xué)會提議采取Zorzi建立方法，將同一體表面積冠脈測值超出均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差定為z值，即超出一個標(biāo)準(zhǔn)差z值為1，任何年紀(jì)z值≥2．5則視為冠脈擴(kuò)張。第34頁

冠脈管壁回聲增強(qiáng)及擴(kuò)張第35頁

冠狀動脈瘤：小動脈瘤或擴(kuò)張：局部冠脈擴(kuò)張內(nèi)徑≤4mm。中等動脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑>4mm且≤8mm，≥5

歲發(fā)病兒童，冠脈管腔內(nèi)徑介于正常冠脈內(nèi)徑1.5－4倍。巨大冠脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑>8mm，≥5歲兒童，管腔內(nèi)徑>正常冠脈內(nèi)徑4倍。第36頁冠狀動脈瘤第37頁KD并發(fā)冠脈損害高危評分指標(biāo)：

a.血鈉≤133mmol／L(2分)；

b.AST≥100IU／L(2分)；

c.血中性粒細(xì)胞分類≥80％(2分)；

d.IVIG開始治療時間在病程4d內(nèi)(2分)e.CRP≥100mg／L(1分)；

f.血小板計(jì)數(shù)≤300×10／L(1分)；

g.年紀(jì)≤1歲(1分)?？偡e分為11，假如綜合評定積分在7分以上，則為KD并發(fā)冠脈損害高危人群。

KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation，113：2606-2612第38頁注：6個主癥狀中，含發(fā)燒在內(nèi)5條即可確診;或具四個主癥狀但超聲心動圖或心血管造影顯示冠狀動脈病變者也可診療KD。

發(fā)燒5天以上結(jié)膜充血口腔黏膜改變四肢改變多形性皮疹頸部淋巴結(jié)腫大診療標(biāo)準(zhǔn)（日本年修訂第5版診療標(biāo)準(zhǔn)）第39頁

診療標(biāo)準(zhǔn)基本臨床表現(xiàn)并非特異，所以需除外類似表現(xiàn)其它疾?。翰《靖腥?麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)；猩紅熱；葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細(xì)菌性淋巴結(jié)炎；藥品過敏反應(yīng)；Stevens—Jonhson綜合征；幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；鉤端螺旋體??；汞過敏反應(yīng)(紅皮水腫性多神經(jīng)病)。第40頁不完全川崎病診療

該類患兒臨床特征少于經(jīng)典KD患兒，并非患兒表現(xiàn)不經(jīng)典，所以應(yīng)用“不完全(incomplete)”KD比“不經(jīng)典(atypical)”KD更為確切。FreemanAF．IssuesinthediagnosisofKawasakidisease．ProgPediatrCardiol。2OO4．19：123．128．發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例10%。注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對更不好。第41頁

患兒含有發(fā)燒≥5d，不過在其它5項(xiàng)臨床特征中僅具有2項(xiàng)或3項(xiàng)，都應(yīng)該考慮不全性川崎病。不完全KD癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)燒75％，結(jié)膜改變

75％，四肢末端改變70％，口唇改變65％，皮疹50％，頸部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低35％。所以不完全KD中，以發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見。不完全川崎病診療第42頁不完全KD疑似患兒評定診療步驟及評定（年美國心臟病學(xué)）；黃敏等，實(shí)用兒科臨床雜志第23卷第1期（年1月），漢字版不完全川崎病診療第43頁發(fā)燒5天以上，另有2-3條主征評價患者臨床特征符合KD不符合KDKD可能性小繼續(xù)發(fā)燒評價試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果CRP＜3.0mg/dl和ESR＜40mm/hrCRP≥3.0mg/dl和ESR≥40mm/hr逐日隨訪繼續(xù)發(fā)燒2天發(fā)燒消退未出現(xiàn)蛻皮經(jīng)典蛻皮無須隨訪超聲檢驗(yàn)試驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合＜3條試驗(yàn)室輔助指標(biāo)符合≥

3條超聲檢驗(yàn)IVIG治療并做超聲超聲（－）超聲（＋）IVIG治療連續(xù)發(fā)燒發(fā)燒消退重復(fù)超聲請教授會診KD可能性小第44頁治療

盡管對一些治療原理仍不十分清楚，但臨床試驗(yàn)已經(jīng)建立有效治療方法。急性期治療目標(biāo):控制全身非特異性血管炎癥，預(yù)防冠狀動脈瘤形成及血栓阻塞。第45頁一、水楊酸類

急性期使用較大劑量阿司匹林:30-50mg/kg/天，分3次口服（日本）

50-100mg/kg/天，分4次口服（美國心臟學(xué)會）熱退后36-48小時使用小劑量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脈正常則使用6-8周；如有冠脈損害者需服至冠狀動脈內(nèi)徑恢復(fù)在3mm以下。

30-50mg/kg/天，分2-3次口服，熱退后3天逐步減量，約兩周減量至3-5mg/kg，維持6-8周。（兒科學(xué)6版）治療第46頁二、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療第47頁

阿司匹林IVIG

(n＝45)

(n＝40)冠脈擴(kuò)張(心臟超聲)<1mo

19(42％)6(15％)

1-2mo14(31％)3(7.5％)(冠脈造影)1-2mo11(24％)1(2.5％)（FurushoKetal.HighdoseintravenousgammaglobulinforKawasakidisease.Lancet1984;Nov:1055-1058）治療－靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）報道一第48頁

阿司匹林＋I(xiàn)VIG治療組（n＝84）：阿司匹林口服100mg/kg/天×14天＋I(xiàn)VIG400mg/

kg/天

×4天阿司匹林組（n＝84）：阿司匹林口服100mg/kg/天×14天(NewburgerJWetal.ThetreatmentofKawasakisyndromewithintravenousgammaglobulin.

NEnglJMed1986;315:341-7)治療－靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）報道二第49頁

（發(fā)生冠脈病變百分率）

第50頁

阿司匹林

+IVIG400mg/kg/天

×4天

(N=276)

阿司匹林+IVIG2g/kg×1次

(N=273)結(jié)果顯示：單次大劑量靜脈丙球療效較常規(guī)四次小劑量療法效果更加好，而且一樣安全（Newburger

JW.AsingleintravenousinfusionofgammaglobulinascomparedwithfourinfusionsinthetreatmentofacuteKawasakisyndrome.NEnglJMed1991;324;1633-9

)治療－靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）報道三第51頁IVIG治療時機(jī)：當(dāng)前推薦治療時機(jī)為發(fā)病后10天內(nèi)治療于病程5天內(nèi)者，可能需要再次IVIG

假如KD早期沒有得到及時診療，在發(fā)病后10d

仍可考慮應(yīng)用IVIG第52頁靜脈丙球抵抗定義：首次使用靜脈丙球36小時后病人連續(xù)發(fā)熱(>38℃)發(fā)生率：約為10-20%原因：基因多態(tài)性；川崎綜合征，可能和川崎病有區(qū)分；執(zhí)行IVIG差異

第53頁靜脈丙球抵抗治療單次或重復(fù)IVIG大劑量IVIG并加用甲潑尼龍環(huán)磷酰胺甲氨喋呤環(huán)孢霉素A血漿置換第54頁

在KD治療中，糖皮質(zhì)激素作用仍是一個非常有爭議話題。早期Kato等人研究認(rèn)為，單用潑尼松口服可促進(jìn)冠狀動脈瘤發(fā)生（1979）。也有作者認(rèn)為，在阿司匹林或IVIG應(yīng)用基礎(chǔ)上，加用潑尼松治療，可使發(fā)燒時間縮短、冠脈擴(kuò)張發(fā)生率降低（1982，1999）。但Sundel等人報道，患者在接收IVIG和阿司匹林治療基礎(chǔ)上加或不加靜脈甲潑尼龍(30mg／kg)對冠狀動脈結(jié)局影響無顯著不一樣（）。三、糖皮質(zhì)激素治療第55頁

多中心，隨機(jī)，雙盲，撫慰劑對照試驗(yàn)，全部病人均接收常規(guī)治療單次甲強(qiáng)龍(30mg/kg)或撫慰劑ivNewburgerJWetal.RandomizedtrialofpulsedcorticosteroidtherapyforprimarytreatmentofKawasakidisease.NEnglJMed;356:663-75治療－糖皮質(zhì)激素療效主要報道：第56頁

NeubergerJetal.NEnglJMed;356:663-675PercentagesofPatientswithCoronaryAbnormalities冠狀動脈異常病人百分比第57頁

NeubergerJetal.NEnglJMed;356:663-675隨機(jī)檢測第1周和第5周病人冠狀動脈情況：第58頁

從當(dāng)前試驗(yàn)結(jié)果來看，使用糖皮質(zhì)激素可一定程度縮短住院時間，降低一些炎性因子表示，但尚缺乏足夠證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素對冠狀動脈結(jié)局有主動影響。當(dāng)前比較一致觀點(diǎn)是其普通不作為治療KD首選藥品，適合用于KD并發(fā)嚴(yán)重心臟炎伴心功效不全或?qū)VIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者。第59頁KD并發(fā)冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤高峰期約在病程15d左右，與KD發(fā)燒高峰并不在同一時間點(diǎn)，多數(shù)出院患兒仍有發(fā)生冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤危險性。

中等以上冠脈瘤消退時間常以年為單位，在KD慢性期，