中醫(yī)科康復(fù)治療知情同意書患者姓名：__________性別：__________年齡：__________病歷號(hào)：__________經(jīng)您（或家屬）與本科室醫(yī)師充分溝通，現(xiàn)向您詳細(xì)說(shuō)明中醫(yī)科康復(fù)治療的相關(guān)信息，請(qǐng)您在完全理解后簽署本同意書。一、治療前評(píng)估經(jīng)治醫(yī)師已通過(guò)中醫(yī)望聞問(wèn)切四診合參，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等）結(jié)果，綜合評(píng)估您的病情為：__________（具體診斷）。目前存在__________（如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮、疼痛、肢體麻木、功能障礙等）癥狀或功能問(wèn)題，需通過(guò)中醫(yī)康復(fù)治療改善。二、治療目的本次中醫(yī)康復(fù)治療的主要目標(biāo)為：緩解__________（如疼痛、痙攣）癥狀；改善__________（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、平衡能力）功能；促進(jìn)__________（如術(shù)后、中風(fēng)后）機(jī)體功能恢復(fù)；調(diào)節(jié)__________（如氣血不和、臟腑功能失調(diào)）中醫(yī)證型，從而提高生活質(zhì)量。三、擬采用的中醫(yī)康復(fù)治療方法及操作簡(jiǎn)述根據(jù)您的病情，擬選擇以下一種或多種中醫(yī)康復(fù)治療手段（可多選）：1.針灸療法：使用無(wú)菌毫針刺激人體經(jīng)絡(luò)腧穴（如__________穴），通過(guò)提插捻轉(zhuǎn)等手法調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行。操作時(shí)需暴露部分體表，留針時(shí)間約1530分鐘。2.推拿療法：采用滾、按、揉、推等手法作用于體表經(jīng)絡(luò)、穴位或特定部位（如頸肩、腰背、四肢），以放松肌肉、疏理筋絡(luò)。操作力度會(huì)根據(jù)您的耐受度調(diào)整。3.拔罐療法：利用罐內(nèi)負(fù)壓吸附于體表（如背俞穴區(qū)），造成局部充血或淤血，以疏通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)寒除濕。留罐時(shí)間約515分鐘，罐印約37天消退。4.艾灸療法：通過(guò)燃燒艾條或艾炷產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔么碳ぱㄎ唬ㄈ珀P(guān)元、足三里），分為懸灸、隔物灸等方式。操作時(shí)需保持距離，避免燙傷。5.中藥外敷/熏洗：將辨證調(diào)配的中藥（如活血化瘀、溫經(jīng)止痛類）研末調(diào)敷或煎煮后熏洗患處（如關(guān)節(jié)、傷口周圍），通過(guò)皮膚滲透發(fā)揮藥效。6.穴位貼敷：將中藥膏劑貼敷于特定穴位（如天突、大椎），通過(guò)藥物對(duì)穴位的持續(xù)刺激調(diào)節(jié)臟腑功能，貼敷時(shí)間約48小時(shí)。7.刮痧療法：使用刮痧板在體表特定部位（如背部膀胱經(jīng)）單向刮擦，使局部皮膚出現(xiàn)痧點(diǎn)或痧斑，以促進(jìn)氣血運(yùn)行。8.中醫(yī)導(dǎo)引功法：根據(jù)體質(zhì)指導(dǎo)練習(xí)八段錦、太極拳等傳統(tǒng)功法，通過(guò)肢體運(yùn)動(dòng)配合呼吸調(diào)節(jié)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及整體機(jī)能。四、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥盡管中醫(yī)康復(fù)治療整體安全性較高，但仍可能出現(xiàn)以下情況（不限于）：針灸相關(guān)：暈針（表現(xiàn)為頭暈、惡心、冷汗，發(fā)生率約0.1%1%，可通過(guò)停針、平臥、飲溫水緩解）；滯針（針體難以轉(zhuǎn)動(dòng)或拔出，多因肌肉緊張引起，可通過(guò)放松肌肉或輕揉周圍組織解決）；局部少量出血或皮下淤青（按壓后可止血，瘀青約1周消退）；極罕見(jiàn)情況下可能刺傷深部組織（如胸腔、腹腔，需嚴(yán)格掌握進(jìn)針角度和深度，本機(jī)構(gòu)醫(yī)師均具備資質(zhì)并規(guī)范操作）。推拿相關(guān)：操作后局部輕微疼痛或腫脹（12天內(nèi)自行緩解）；因組織粘連嚴(yán)重或手法不當(dāng)導(dǎo)致的軟組織輕度損傷（發(fā)生率＜0.5%，可通過(guò)暫停治療、冷敷緩解）；高血壓、骨質(zhì)疏松等特殊體質(zhì)患者可能出現(xiàn)不適（需提前告知醫(yī)師）。拔罐/刮痧相關(guān)：皮膚潮紅、輕微灼熱感（正常反應(yīng)）；留罐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能出現(xiàn)水皰（小水皰無(wú)需處理，大水皰需消毒后抽液）；刮痧后皮下淤血（約35天消退）。艾灸相關(guān)：局部皮膚輕度燙傷（表現(xiàn)為紅斑，可涂抹燙傷膏；極罕見(jiàn)水皰，需對(duì)癥處理）；艾煙刺激引起的短暫咳嗽、鼻癢（可通過(guò)通風(fēng)或調(diào)整艾灸距離緩解）。中藥外敷/貼敷相關(guān)：對(duì)藥物成分或膠布過(guò)敏（表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅疹，發(fā)生率約2%5%，需立即停用并清潔局部，必要時(shí)抗過(guò)敏治療）。五、患者的權(quán)利與義務(wù)您的權(quán)利：有權(quán)了解治療的具體方法、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果，對(duì)不明確的內(nèi)容可要求醫(yī)師進(jìn)一步解釋。有權(quán)拒絕或終止任何治療項(xiàng)目（需簽署書面拒絕/終止聲明），但可能影響康復(fù)效果。有權(quán)要求保護(hù)個(gè)人隱私，治療過(guò)程中涉及暴露部位時(shí)可要求遮擋。治療中如出現(xiàn)不適，有權(quán)立即告知醫(yī)師并要求停止操作。您的義務(wù)：如實(shí)告知既往病史（如高血壓、糖尿病、過(guò)敏史、凝血功能障礙等）、目前用藥及治療情況（如正在服用抗凝藥物），否則可能增加風(fēng)險(xiǎn)。配合醫(yī)師完成治療前評(píng)估（如體位擺放、肢體活動(dòng)配合），治療中如感不適需及時(shí)溝通，避免自行調(diào)整體位或抓握治療工具。遵守治療室規(guī)則（如保持安靜、不隨意觸碰醫(yī)療設(shè)備），治療后按醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉或日常護(hù)理（如避免立即洗澡、注意保暖等）。六、醫(yī)患確認(rèn)經(jīng)上述說(shuō)明，我（患者/家屬）已充分理解中醫(yī)科康復(fù)治療的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，同意接受擬定的治療方案，并愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)?；颊?授權(quán)委托人簽字：___