轉(zhuǎn)院知情同意書患者姓名：XXX，性別：X，年齡：XX歲，住院號：XXXXXX，科別：XX科，床號：XX床。一、當(dāng)前病情及診療情況患者因“XX（主訴）”于XX年XX月XX日收入我院XX科治療。入院后完善相關(guān)檢查，初步診斷為：1.XX（主要診斷）；2.XX（合并癥/并發(fā)癥）。目前診療措施包括：XX（如抗感染、降壓、呼吸機(jī)輔助通氣等）、XX（如手術(shù)/介入治療名稱）及XX（如營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練等）。經(jīng)治后，患者目前生命體征：體溫XX℃，心率XX次/分，呼吸XX次/分，血壓XX/XXmmHg；癥狀體征：XX（如仍有持續(xù)胸痛、咳血，或意識模糊、肢體活動障礙等）；輔助檢查提示：XX（如胸部CT示雙肺廣泛滲出，心超提示射血分?jǐn)?shù)XX%，頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死灶等）。經(jīng)科室討論，目前患者病情XX（如仍進(jìn)展/未達(dá)預(yù)期療效/存在本專科無法處理的復(fù)雜情況）。二、轉(zhuǎn)院原因經(jīng)評估，患者病情需進(jìn)一步診療，但受限于我院以下條件：1.XX（如缺乏XX檢查設(shè)備/XX?？萍夹g(shù)資質(zhì)/XX藥物）；2.XX（如無法開展XX手術(shù)/無法提供XX級護(hù)理監(jiān)護(hù)條件）；3.XX（如患者合并XX系統(tǒng)疾病，需多學(xué)科聯(lián)合診療，而我院相關(guān)科室資源暫無法滿足）。為最大程度保障患者救治成功率及預(yù)后，建議轉(zhuǎn)至XX醫(yī)院（全稱，需注明資質(zhì)及優(yōu)勢專科）XX科繼續(xù)治療，該醫(yī)院具備XX（如XX級醫(yī)院資質(zhì)、XX重點?？?、XX先進(jìn)設(shè)備/技術(shù)），可針對患者病情提供更專業(yè)的診療方案。三、轉(zhuǎn)院風(fēng)險轉(zhuǎn)院過程及轉(zhuǎn)入后可能存在以下風(fēng)險（不限于）：1.途中風(fēng)險：轉(zhuǎn)運途中因體位變動、震動等可能誘發(fā)病情突然加重（如心律失常、血壓驟升/驟降、呼吸衰竭等）；轉(zhuǎn)運設(shè)備（如便攜式呼吸機(jī)、除顫儀）性能可能受環(huán)境影響，急救藥物儲備有限，若出現(xiàn)心跳驟停、大咯血等緊急情況，可能無法立即實施與院內(nèi)同等水平的搶救措施；2.治療銜接風(fēng)險：轉(zhuǎn)院后需重新進(jìn)行部分檢查（如血生化、影像學(xué)），可能導(dǎo)致診療延遲；原治療方案（如靜脈用藥、營養(yǎng)支持）可能因轉(zhuǎn)運中斷，影響療效；3.其他風(fēng)險：轉(zhuǎn)入醫(yī)院床位/設(shè)備調(diào)配可能存在等待時間；患者對新環(huán)境適應(yīng)性差，可能影響配合度；轉(zhuǎn)院相關(guān)費用（如救護(hù)車費、途中用藥、重復(fù)檢查費）需自行承擔(dān)，部分費用可能不在醫(yī)保報銷范圍。四、替代方案及后果若拒絕轉(zhuǎn)院，繼續(xù)在我院治療，可能面臨以下情況：1.因我院醫(yī)療資源限制，無法進(jìn)一步實施XX（如XX手術(shù)/XX靶向治療），病情可能持續(xù)進(jìn)展（如心功能惡化、感染擴(kuò)散）；2.現(xiàn)有治療方案效果有限，患者癥狀（如疼痛、呼吸困難）可能無法有效緩解，生活質(zhì)量下降；3.長期住院可能增加院內(nèi)感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染）風(fēng)險。五、患者/家屬意見經(jīng)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)告知上述內(nèi)容，本人（患者/法定代理人/委托代理人）已充分理解轉(zhuǎn)院的必要性、風(fēng)險及替代方案，現(xiàn)自愿選擇轉(zhuǎn)院。患者簽名（或按手?。篲_________與患者